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中医中风临床路径脑病科中风病急性期中医临床路径一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病西医诊断：第一诊断为脑梗死（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医中风诊断标准：主症：半身不遂、口舌歪斜、神识昏蒙、舌强言蹇或不语、偏身麻木。急性起病多有又发因素、发病前多有先兆症状好发年龄多在40岁以上具有主症两项以上，结合急性起病，舌，脉，诱因，先兆年龄等方面的特点科确定诊断。（2）西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。2疾病分期（1）急性期：发病2周以内。（2）恢复期：发病2周至6个月。（3）后遗症期：发病6个月以上。3病类诊断（1）中经络：中风病无意识障碍者。（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。 4证候诊断及论治中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：中经络 风痰入络证主症：肌肤不仁、手足麻木，或见言语不利，口角流涎，舌苔薄白，脉浮数。证机：脉络空虚，风痰入中，气血闭阻治法：祛风化痰通络代表方：真方白丸子（半夏10g、南星12g、白附子10g、天麻15g、全蝎6g、当归12g、白芍10g、鸡血藤15g）风阳上扰证主症：头晕头痛，耳鸣目眩，口眼涡斜，手足重滞，或半身不遂，舌红苔黄，脉弦证机：肝阳偏旺，阳亢化风，横窜脉络治法：平肝潜阳，活血通络。代表方：天麻钩藤饮加减（天麻15g、钩藤15g、珍珠母10g、石决明10g、桑叶12g、菊花12g、黄芩8g、山栀12g、牛膝10g。） 阴虚风动证主症：头晕耳鸣、腰酸、突发口眼歪斜、言语不利、或半身不遂，太腻、脉弦细数。证机：肝肾阴虚，风阳内动治法：滋阴潜阳，熄风通络。代表方：镇肝熄风汤加减（白芍12g、天冬10g、玄参10g、枸杞10g、龙骨10g、牡蛎10g、龟板10g、代赭石6g、牛膝12g、当归12g、天麻15g、钩藤15g）中脏腑 痰热腑实证：突发半身不遂，口舌歪斜，腹胀，便秘，神识模糊欠清或昏糊，舌红，苔黄腻，脉弦滑证机：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通治法：通腑泄热，熄风化痰代表方：桃仁承气汤加减（桃仁12g、大黄15g、芒硝10g、枳实15g、胆星10g，黄芩10g、全瓜蒌15g、赤芍10g、丹皮10g、牛膝10g。） 痰火瘀闭证主症： 神识不清，面赤身热，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。证机：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻治法：熄风清火，豁痰开窍。代表方：羚角钩藤汤加减(羚羊角15g，钩藤15g、珍珠母10g、石决明10g、胆星10g、鲜竹沥12g、半夏10g、天竺黄10g、黄连8g、石菖蒲10g、郁金10g) 痰浊瘀闭证主症：突然昏仆，不省人事，面白唇暗，四肢不温，苔白腻，脉沉滑证机：痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞治法：化痰熄风，宣郁开窍代表方：涤痰汤(半夏15g、茯苓12g、橘红15g、竹茹10g、郁金10g、胆星10g、天麻15g、钩藤15g、僵蚕6g。)脱证（阴竭阳忘）主症：突然昏仆，不省人事，目合口开。手撒肢冷，鼻息微弱，汗多，肢体软瘫，脉微欲绝。证机：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝治法：回阳救阴，益气固托。代表方：参附汤和生脉饮加味（人参30g，附子15g，麦冬20g，五味子15g，山萸肉20g）（三）治疗方案的选择1诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。2患者适合并接受中医治疗。3，根据以上证型，选方用药。（四）标准住院日为21天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合中风病和脑梗死的患者。2病期属于急性期。3. 患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。（3）凝血功能检查。（4）血压、心电图。（5）胸部X线透视或胸部X线片。（6）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。（7）血管功能评价（颈动脉B超）。（8）头颅影像学检查（CT或MRI）。2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。（八）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）中脏腑：醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。（2）中经络：以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。2辨证选择静脉滴注中药注射液（生脉注射液，血塞通注射液，舒血宁注射液，银杏达莫注射液，灯盏花素等，血栓通注射液）3针灸治疗：生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不同的治疗方法，急性期选穴（四神聪、十宣、井穴、金津、玉液、合谷、太冲等穴），急性期过后症状稳定时，虚证选用（太溪、太冲、气海、足三里等），实证（环跳、阳陵泉、曲池、合谷、绝骨、四神聪等）。4推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。5中药熏洗疗法：中药足浴，每天一次，每次30分钟。我科常用的方剂为活络丹和黄芪汤（川乌30g、草乌30g、地龙30g、天南星30g、黄芪90g、当归30g、没药30g、陈酒500g）。 6其他疗法：根据病情需要选择香疗、蜡疗等。7内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。8康复训练：病情平稳后尽早进行康复训练。9护理：辨证施护。中风后遗症临床路径中风病（脑梗死）后遗症中医临床路径一、中风病（脑梗死）后遗症中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病后遗症西医诊断：第一诊断为脑梗死后遗症（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准： 表现：中风病后遗留的口眼歪斜，语言不利，半身不遂等症状的总称。病机：常因本体先虚，阴阳失却平衡，气血逆乱，痰瘀阻滞，肢体失养所致。痰瘀为本病的主要病理因素，痰瘀阻滞脉络而致肢体不能随意运动，久则患肢枯瘦，麻木不仁。 时间：发病6个月以上。（2）西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。2疾病分期（1）急性期：发病2周以内。（2）恢复期：发病2周至6个月。（3）后遗症期：发病6个月以上。3证候诊断中风病（脑梗死）后遗症临床常见证候：风火上扰证：常头痛，眩晕，心烦易怒，咽干口苦，失眠多梦，中风偏瘫后血压持续升高，上述症状不减，且口眼歪斜，言语謇涩，脉弦滑或弦数，苔薄黄或黄腻。治法：治宜育阴潜阳，平肝熄风。代表方：镇肝熄风汤加减：生赭石、生白芍、生龙骨、生牡蛎、丹参各30克；玄参、生地、夏枯草、生麦芽各15克，黄芩、栀子、川芎各10克，生甘草6 克。热象明显者加龙胆草、生石膏；头痛眩晕者加钩藤、菊花、白蒺藜；言语謇涩加菖蒲、郁金、天竺黄；肢体麻木，伸屈不利或震颤者加蜈蚣、全蝎、白花蛇；大便秘结者加生大黄。痰瘀阻络证：口眼歪斜，于强言蹇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，苔紫暗，脉弦滑。治法：搜风化痰，行瘀通络。代表方：解语丹加减（天麻15g、胆星12g、天竺黄10g、半夏10g、橙皮15g、地龙6g、僵蚕6g、全蝎6g、远志10g、石菖蒲10g、桑枝10g、鸡血藤10g、丹参10g、红花10g。）肝肾亏虚证：半身不遂，肢体僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细。治法：滋养肝肾代表方：左归丸合地黄饮子加减（干地黄15g、首乌12g、枸杞10g、山萸肉15g、麦冬10g、石斛10g、当归10g、鸡血藤15g、杜仲10g、牛膝10g。）气虚血瘀证：表现半身不遂，口眼歪斜，言语謇涩，神疲乏力，面白少华，头晕心悸，血压偏高或不高，舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或弦细。治法：治宜益气活血，祛瘀通络，代表方： 补阳还五汤加减：黄芪、丹参、鸡血藤各30克，当归、赤芍、桃仁各10克，川芎、桂枝、红花各12克，地龙、牛膝各15克，甘草3克（三）治疗方案的选择1诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。2患者适合并接受中医治疗。3，根据以上证型，选择合理的方药（四）标准住院日为28天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合中风病后遗症和脑梗死后遗症的患者。2. 患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。（3）凝血功能检查。（4）血压、心电图。（5）胸部X线透视或胸部X线片。（6）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。（7）血管功能评价（颈动脉B超）。（8）头颅影像学检查（CT或MRI）。2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。（八）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂或中成药2辨证选择静脉滴注中药注射液（生脉注射液，血塞通注射液，舒血宁注射液，银杏达莫注射液，灯盏花素等，血栓通注射液。）3针灸治疗：多数可以应用针灸治疗，可根据不同证型选用不同的治疗方法虚证选用（太溪、太冲、气海、足三里等），实证（环跳、阳陵泉、曲池、合谷、绝骨、四神聪等）。4推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。5中药熏洗疗法：中药足浴，每天一次，每次30分钟。我科常用的方剂为活络丹和黄芪汤（川乌30g、草乌30g、地龙30g、天南星30g、黄芪90g、当归30g、没药30g、陈酒500g）。 6其他疗法：根据病情需要选择香疗、蜡疗等。7内科基础治疗：主要包括并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。8康复训练：帮助指导合理进行康复训练。9护理：辨证施护。腰椎间盘突出症中医临床路径探讨 作者:未知 更新时间:2011-08-21 10:42:19 来源:中华中医药学会疼痛学分会 【字号: 大 中 小】 浏览人次: 346次 一、腰痛病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象。1、第一诊断为腰痛病（腰椎间盘突出症）（TCD编码为： ICD10编码为：M51.202 腰椎间盘突出症）；2、患者同意接受该方案治疗。（二）诊断依据。诊断标准根据国家中医药管理局“十一五”重点专科腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案相关诊断依据拟订（见附件）。中医诊断标准【中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZYT001.1-94）】1、有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。2、常发于青壮年。3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。4、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。6、X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。中医证候分类标准【中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZYT001.1-94）】1、血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2、寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3、湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。4、肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。西医诊断标准【胡有谷主编，腰椎间盘突出症，人民卫生出版社，2005年9月第3版】1、腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛。2、按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。3、神经根张力试验 无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。4、影像学检查发现 包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。（三）治疗方案的选择和依据。治疗方案根据国家中医药管理局“十一五”重点专科腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案拟订（见附件）。1.符合腰痛病的诊断标准2. 年龄18-70岁，性别不限。3. 愿意签署知情同意书。 （四）标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1、第一诊断必须符合腰痛病（腰椎间盘突出症）（TCD编码为： ICD10编码为：M51.202 腰椎间盘突出症）；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3、患者同意接受治疗。（六）入院1-2 天，必须的检查项目。1、血常规；2、尿常规；3、肝肾功能； 4、血凝号；5、入院五项；6、心电图；7、腰部CT或MRI8、其他根据病情需要而定。（七）中医分期治疗。参照国家中医药管理局“十一五”重点专科泄泻诊疗方案。1. 急性期以身体功能与结构水平的障碍为主，临床以疼痛及活动困难构成的被动体位为主要表现。此期患者多表现为疼痛剧烈，刻无安宁，腰背肌肉高度痉挛，脊柱显著侧凸、后凸畸形；棘旁显著压痛并向下肢放射，局部扣击痛；被迫卧床，坐起或站立、行走则痛剧。此期一般3天。治疗以被动性治疗为主。（1） 韩氏穴位经皮电刺激：先用韩氏穴位经皮电刺激，根据分型取穴，针麻解痉止痛。（2） 针刀夹脊穴松解：针麻镇痛起效后（大约半小时左右），立即行针刀夹脊穴松解。分天、人、地三层次，每层充分触激，直达病所。浅层（天）触激浅筋膜，疏通络脉；中层（人）触激肌肉，疏通腠理、解痉；深层（地）触激神经根，病灶减压，通经祛瘀，松解粘连。操作过程严格无菌操作。严格按照汉章针刀四步进针法。做到“刺肉勿伤筋，刺筋勿伤骨”。（3） 三维纠正针刀施术过程大约10-30分钟，术毕让病人平卧休息15分钟左右，观察病人肢体活动，待病人气血平稳后，即行三维手法纠正或三维牵引（不适合作三维手法纠正或三维牵引者可直接担架车推回病床卧硬板床休息）。三维牵引在瞬间完成（1-2秒）：病人俯卧，胸部固定在头胸板，臀腿部固定在臀腿板，医生把治疗计划输入微机，通过微机控制床体相对运动，同步完成三维方向的动作，纠正椎体间生物力的失衡。不同病人、不同病情，设定不同的治疗参数，具体见备注。病人一次性成功率93.8%。（是否成功，72小时后看效果，不成功者可行第二次、第三次治疗。）观察病人3-5分钟，待病人气血平稳后，中药磁疗贴外贴，中药磁疗腰腹宁外固定，担架车（仰卧或俯卧位）推回病床。（4） 中药治疗：急性期患者以气滞血瘀、寒湿或湿热为主。可静滴丹参、脉络宁等；可口服木瓜丸、高乌甲素片等；（5） 限制活动三天在硬板床静卧（可仰卧、俯卧，限制侧卧）6小时。正常饮食，可下床大小便；可摩腹、揉脐、床头慢牵、韩氏穴位经皮电刺激、穴位注射、被动活动。限制活动三天（72小时），以卧硬板床为主，可站，禁久坐。24小时之内禁热敷，摩腹揉脐，口服麻子仁丸润通大便，大便燥结者，番泻叶代茶饮。24小时后，中药热敷毯、韩氏穴位经皮电刺激、穴位注射、被动活动，可下地适当活动，以站、卧为主，少坐。72小时后，评价疗效，降低3分以上为显效。有效者进入缓解期治疗，无效者调整计划，再次治疗。2. 缓解期以活动水平障碍为主，临床上虽然疼痛及活动困难依然存在，但主要的功能障碍以日常生活活动能力障碍为更突出的表现。此期患者下肢放射痛逐步减轻，脊柱保护性畸形明显改善，直腿抬高幅度明显提高，棘旁压痛存在，但不向下肢放射，扣击痛阴性；可短暂坐起和进行短距离行走。此期约为发病后3-7天。治疗在被动性治疗基础上，逐渐增加主动功能训练。（1） 中药熏蒸穴位渗透为主（手法纠正脊柱生物力学不平衡按适应症随时进行），中药热敷灵为主要成方。（2） 理疗中药蜡疗中药磁疗腰腹宁筋骨痛消(中药)磁疗贴韩氏穴位经皮电刺激（3） 针灸、推拿、拔罐、手法正脊，随适应症适时进行。（4） 牵引治疗：腰椎慢牵，床头下肢牵引，床头骨盆牵引等。（5） 中药治疗：肾阳虚：畏寒肢冷，腰腿发凉，少气懒言，面色晄白，小便清长，口淡不渴，舌淡，脉沉细。方用：桂附地黄丸肝肾亏虚：腰腿酸痛绵绵，筋驰乏力，劳则筋纵，静卧则减轻，口燥咽干，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。方用：六味地黄丸，杞菊地黄丸淤血阻络：痛有定处，昼轻夜重，咳嗽引起加剧，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。方用：血府逐淤汤筋脉失养，气血不运：患侧肢体肌肉萎缩，乏力，多汗或无汗，喜揉喜温，苔薄白，脉濡缓。方用：补阳还五汤（6） 腰背臀腿部肌肉锻炼l 空登自行车：要质量不要数量。l 飞燕点水：要质量不要数量。l 五点三点静力支撑法：要质量不限时间。3. 恢复期以参与水平障碍为主，临床上虽然日常生活活动能力显著改善，但难以参加正常的工作学习及社会活动。此期患者腰痛消失和下肢放射痛消失，下肢小范围痠胀、麻木、不适感，劳累后上述症状加重。此期约为发病1周以后。治疗逐渐过度到以主动功能训练为主，辅以被动性治疗。形成相对稳定的康复方案和康复计划。出院，继续执行康复计划，每半月复查，随访45天。若某些康复锻炼计划适合该病人的社会角色，嘱病人可把该行为带入生活，形成习惯。（1） 恢复期教育l 形成新的良好的生活规律，改变既往影响病情康复的生活和工作习惯。杜绝自作主张，盲目增加锻炼项目，防止复发。l 危机教育：居安思危，告诫病人腰椎间盘突出症易复发，但复发是有其常规的规律和条件，避风寒、适劳逸、畅情志，科学、持久、静心锻炼。切忌盲目追求锻炼结果，盲目增加运动量。（2） 腰背臀腿部肌肉锻炼l 空登自行车：每天起床前300次左右，要质量也要数量。l 飞燕点水：每天起床前100次左右，要质量也要数量。l 五点三点静力支撑法：每天起床前20-30次，每次坚持2分钟左右，起、放均要求主动，避免起时主动，放时“自由落体”。l 以上三项，开始阶段达不到数量或时间要求的，以综合锻炼后身体明显汗出为准。l 生活中可适当进行太极拳、太极剑、五禽戏中缓慢有序的动作，持之以恒，形成生活习惯。（3） 针灸治疗，推拿治疗（4） 中药治疗：以培本固元为原则，如金贵肾气丸等。（5） 单杠、双杠、引体向上、减重跑步、游泳等腰椎减重的活动。（八）出院标准1. 腰腿痛消失，直腿抬高70以上，能恢复原工作；2. 腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。 （九）有无变异及原因分析。1因实验室检查结果异常需要复查，导致住院时间延长。2治疗其间出现其他意外情况需进一步明确诊断，退出路径，调整治疗。l 编号：u 腰痛病临床路径表单适用对象：第一诊断为腰痛病（TCD编码为： ICD10编码为：M51.202 腰椎间盘突出症）；患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日日期月 日（住院第1日）月 日（住院第2日）月 日（住院第3日）诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断实施各项实验室检查和影像学检查 三级医师检诊，完成上级医师查房记录 完成治疗前评估