AHA双联抗血小板药物指南更新

2016ACC AHA冠心病患者双联抗血小板药物持续时间指南更新2016ACC AHAGuidelineFocusedUpdateonDurationofDualAntiplateletTherapyinPatientsWithCoronaryArteryDisease 冠心病分类 一稳定性缺血性心脏病 SIHD 无症状型冠心病 稳定性心绞痛 缺血性心肌病二急性冠脉综合征 ACS 1不稳定心绞痛 UA 没有心肌细胞坏死 肌钙蛋白不高2非ST段抬高型心梗 NSTEMI 血栓没有完全闭塞管腔 肌钙蛋白高3ST段抬高型心梗 STEMI 血栓完全闭塞管腔 肌钙蛋白高 CAD SIHD Acute RecentACS NSTE ACSorSTEMI NoHxofMI PCIorrecent within12mo CABG S PPCI S PCABG MedicalTherapy Lytic STEMI PCI BMSorDES CABG BMS DES 0mo 6mo 12mo Class NoBenefit Class Atleast1mo clipidogrel Class Atleast6mo clipidogrel Class b 12momaybereasonable clipidogrel Class Atleast12mo clipidogrel ticagrelor Class Minimum14dandideallyatleast12mos clipidogrel Class Atleast12mo clipidogrel prasugrel ticagrelor Class AfterCABG ResumeP2Y12inhibitortocomplete1yofDAPT NohighriskofbleedingandnosignificantovertbleedingonDAPT Class b 1momaybereasonable Class b 6momaybereasonable NohighriskofbleedingandnosignificantovertbleedingonDAPT Class b 6momaybereasonable 冠心病患者接受DAPT治疗的P2Y12抑制剂使用流程图 八 PCI术后择期非心脏手术的时间管理 PART1 这次更新限于对冠心病患者双联抗血小板药物 阿司匹林和P2Y12抑制剂 使用持续时间的建议 包括以下六个指南的更新 2011ACCF AHA SCAI经皮冠脉介入指南2011ACCF AHA冠脉旁路移植术指南2012ACCF AHA ACP AATS PCNA SCAI STS稳定性心肌缺血患者的诊断和管理指南2013ACC AHAST段抬高性心梗的管理指南2014ACC AHA非ST段抬高性急性冠脉综合征指南2014ACC AHA非心脏手术患者围术期心血管评估和管理 一 说明 更新动力 评估冠脉支架 主要是药物洗脱支架 DES 植入术后DAPT服用时间的11个研究 以及一个评估心梗后1到3年的患者服用DAPT或者单一阿司匹林的有效性的大规模随机对照试验DAPT 特指阿司匹林和P2Y12受体抑制剂 氯吡格雷 普拉格雷 或者替格瑞洛 的抗血小板组合治疗对DAPT持续时间的建议适用于第二代支架 并且基本上只适用于没有接受口服抗凝药治疗的患者 急性冠脉综合征 ACS 病史超过一年 没有复发的视为已转变成稳定性缺血性心脏病 SIHD 并在SIHD部分中论述 一 说明 二 核心问题和系统回顾 1 DAPT持续时间的核心问题 较短时间DAPT没有增加支架栓塞风险 较短时间DAPT带来较少出血并发症 较短时间DAPT可能最适合于正在接受第二代DES 如依为莫司或佐他莫司洗脱支架 的患者 比第一代DES 西罗莫司和紫杉醇洗脱支架 有更低的支架栓塞和心梗概率 第一代支架现在较少用于临床实践 2 支架植入术后DAPT治疗维持较短时间 3 6个月 的研究 5个RCT 择期DES植入术后患者 主要为低风险患者 非ACS 只有一小部分有近期MI 对比了较短时间DAPT 3 6个月 和12个月时间DAPT 非劣效试验 主要终结点是缺血事件和支架栓塞 二 核心问题和系统回顾 整体来说 植入DES后延长的DAPT治疗 多服用18 36个月 绝对减少晚期支架栓塞率和缺血性并发症大约1 2 绝对增加出血性并发症大约1 3 支架植入术后DAPT治疗维持较长时间的研究 一 6个RCT 择期DES植入术后患者 对比了延长DAPT 总治疗时间维持18 48个月 治疗与6 12个月DAPT治疗 二 双联抗血小板治疗研究 植入DES的患者已经接受了DAPT治疗12个月 在此期间没有缺血或者出血性事件 随机分配到两组 一组接受额外的DAPT治疗18个月 另一组接受阿司匹林单独治疗 延长的DAPT治疗带来极晚期支架栓塞率绝对减少达0 7 心梗率绝对减少2 MACE绝对减少1 6 中度或者严重出血绝对增加0 9 在使用依为莫斯洗脱支架 现在最常用支架 的亚组中 延长的DAPT带来支架栓塞率绝对减少达0 4 心梗率绝对减少1 1 中度或者严重出血绝对增加1 2 三 ERC的研究 接受DES治疗的患者中 每年接受DAPT延长治疗的每1000名患者中 MI减少6例 支架栓塞减少3例 但是主要的出血增加5例 二 核心问题和系统回顾 延长DAPT的受益 风险比值对心梗患者更加有利 在延长治疗的数年间 中位治疗时间为18到33个月 缺血性事件绝对减少约1 到3 代价是出血绝对增加约1 生物学解释 之前心梗过的患者有更高的风险在未来遭遇斑块破裂 4 心梗患者 接受DAPT超过1年的相关研究 一 CHARISMA试验随机分配已有粥样硬化患者或者粥样硬化临床疾病高风险患者 接受DAPT治疗或者阿司匹林单一治疗 DAPT治疗下 中位随访28个月的患者中 没有发现缺血明显减少 但是严重出血绝对增加了0 4 后续分析 之前有过心梗 接受DAPT治疗的患者心血管死亡 心梗或者卒中事件的发生率有1 7 的绝对降低 之前没有心梗的心血管疾病患者则没有受益 二 PEGASUS TIMI54研究 心梗后1 3年 有其他的高风险特征的患者 随机分配为DAPT组 替格瑞洛60mg或90mg每天两次 或持续阿司匹林单一治疗组 接受平均33个月DAPT治疗后 与阿司匹林单一治疗相比较 主要终点事件 心血管死亡 心梗或者卒中 绝对减少1 2 到1 3 主要出血事件绝对增加1 2 到1 5 没有多余的致命性出血或颅内出血 亚组分析中 DAPT延长治疗组中缺血事件减少最多的患者是持续P2Y12抑制剂治疗从未中断或者中断时间少于等于30天的 MACE绝对减少1 9 到2 5 在此次研究之前停用P2Y12抑制剂超过一年的患者中没有看到受益 三 6个RCT 心梗病史患者中延长的DAPT使MACE绝对减少1 1 主要出血绝对增加0 8 二 核心问题和系统回顾 整体数据看起来并没有提示延长DAPT治疗导致死亡率增加 5 延长DAPT治疗与死亡率 一 双联抗血小板治疗研究 DES治疗后接受30个月DAPT治疗的患者与12个月DAPT治疗的患者相比 总体死亡率有交界显著性 0 5 绝对增加 增加 不增加心血管源性或者致命性出血的同时 非心血管原因 大部分是肿瘤 的死亡明显增加 二 五个综述 接受第二代DES的患者的随机对照试验 与延长DAPT治疗相关的全因死亡 尽管不是心血管源性 风险数量或证据显著性增加 二 核心问题和系统回顾 一 Meta分析和六个试验分析 没有发现延长DAPT治疗相关的心血管源性或非心血管源性的死亡率的增加 二 美国食品药品管理局 长期氯吡格雷治疗并不增加全因死亡或肿瘤相关死亡的风险 三 11个RCT 包括OPTIDUAL 的主要分析 对比植入第二代DES后服用DAPT18 48个月与6 12个月的患者 全因死亡率方面没有显著性差异 三 DAPT治疗的重要概念 建议和持续时间 1重要概念 三 DAPT治疗的重要概念 建议和持续时间 1重要概念 三 DAPT治疗的重要概念 建议和持续时间 2缺血和出血风险增加的相关因素 个体患者可能有很多因素与缺血风险 出血风险的增加有关 在许多患者中评估受益 风险比例可能会比较困难 三 DAPT治疗的重要概念 建议和持续时间 2缺血和出血风险增加的相关因素 DAPT分数一个新的风险分数 衍生于双联抗血小板治疗 可能在决定冠脉支架植入术后的患者中是否继续 延长 DAPT治疗发挥作用 DAPT治疗一年 没有发生明显的出血或者缺血事件的患者中 延长DAPT治疗的受益 风险比例可能对高DAPT分数 2 的患者有利 因为与未延长DAPT相比较 延长的DAPT减少缺血或者出血事件 相反的 在DAPT分数较低 小于2 的患者中 受益 风险比例不支持延长DAPT治疗 出血风险增加 并且不伴有缺血事件减少 促进高DAPT分数的因素包括糖尿病 近期吸烟 PCI病史或者MI病史 充血性心衰或者LVEF 30 现在心梗 静脉移植PCI 支架直径 3mm 高龄会带来较低DAPT分数 三 DAPT治疗的重要概念 建议和持续时间 3特定P2Y12抑制剂的建议 一PLATO试验 ACS患者接受内科治疗或者内科治疗加PCI 与氯吡格雷75mg一次 每天比较 替格瑞洛90mg两次 每天有更少缺血并发症和支架栓塞 但是有更频繁的非CAGB相关性出血 二TRITON TIME38研究 ACS患者接受了择期PCI 普拉格雷10mg 每天 与氯吡格雷75mg 每天进行对比 普拉格雷治疗带来更少缺血并发症和支架栓塞 但是更频繁出血 包括危及生命的和致命性的出血 三PEGASUS TIMI54研究 MI后患者 对比替格瑞洛60mg两次 每天和90mg两次 每天两种剂量 受益 风险比例看起来数量上更加支持60mg 尽管2种剂量没有正式数据比较的结果 普拉格雷增加大出血发生率 与氯吡格雷相比 75岁 体重 60kg的患者中没有净益处 卒中或TIA病史的患者中有净害处 包括颅内出血的增加 替格瑞洛90mg两次 每天 普拉格雷10mg一次 每天的CLASS a建议在此次更新中继续保留 替格瑞洛60mg两次 每天已经得到美国FDA批准 用于减少ACS或MI患者的缺血事件 三 DAPT治疗的重要概念 建议和持续时间 4血小板功能检测 基因检测和P2Y12抑制剂的转换 迄今为止 还没有随机对照试验证实常规血小板功能检测或基因检测指导的P2Y12抑制剂治疗改善预后 在接受数周或指数月治疗的患者中 转换一种为另一种P2Y12抑制剂的长期安全性或者有效性目前没有随机数据可用 不推荐常规血小板功能检测或基因检测 CLASS 没有益处 三 DAPT治疗的重要概念 建议和持续时间 5质子泵抑制剂和DAPT 三 DAPT治疗的重要概念 建议和持续时间 6接受DAPT治疗的患者中阿司匹林的剂量 综述 接近2000