小儿脑膜炎.ppt

新生儿缺氧缺血性脑病 hypoxie ischemicencephalopathyHIE 由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤 称之为缺氧缺血性脑病 hypoxic ischemicencephalopathy HIE 足月儿多见 是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一 病史 患儿男 4小时 以 生后青紫4小时 入院 患儿G1P1 36W妊娠 羊水早破48小时 剖腹产 产前胎儿宫内窘迫 术中见羊水 度污染 脐带绕颈2周 生后Apgar评分1分钟5分 5分钟8分 颜面青紫 下颌抖动 持续吸氧1小时无改善 母亲患有妊娠高血压 查体 T35 4 P126次 分 R60次 分 W2550g 早产儿外貌 意识清 瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 颜面手足青紫 前囟1 5 1 5cm2 平坦 三凹征阳性 肺部听诊呼吸音粗 心腹无异常 觅食反射正常 吸吮 拥抱 握持反射均减弱 四肢肌张力高 病因 所有引起新生儿窒息的原因都可导致本病 产前因素母亲因素胎盘异常脐带分娩因素新生儿因素 产时因素气道阻塞难产药物 发病机制 缺氧缺血性脑病的发病机制与下列因素有关 一 脑血流改变 当窒息缺氧为不完全性时 体内出现器官间血液分流以保证脑组织血流量 如缺氧继续存在 这种代偿机制失败 脑血流灌注下降 遂出现第2次血流重新分布 即供应大脑半球的血流减少 以保证丘脑 脑干和小脑的血灌注量 此时大脑皮层矢状旁区和其下面的白质 大脑前 中 后动脉灌注的边缘带 最易受损 如窒息缺氧为急性完全性 上述代偿机制均无效 脑损伤发生在代谢最旺盛部位即丘脑及脑干核 而大脑皮层不受影响 亦不发生脑水肿 这种由于脑组织内在特性 解剖或代谢 的不同 而使之对损害具有特异的高危性 称为选择易损性 selectivevulnerability 缺氧及酸中毒还可导致脑血管自主调节功能障碍 形成压力被动性脑血流 当血压升高过大时 可造成脑室周围毛细血管破裂出血 低血压时脑血流量减少 又可引起缺血性损伤 二 脑组织生化代谢改变 脑所需的能量来源于葡萄糖的氧化过程 缺氧时无氧糖酵解使糖耗量增加 乳酸堆积 导致低血糖和代谢性酸中毒 ATP产生减少 细胞膜钠泵 钙泵功能不足 使钠 钙离子进入细胞内 钠离子造成细胞原性脑水肿 而钙离子则不但导致细胞不可逆的损害 还可激活某些受其调节的酶 引起胞浆膜磷脂成分分解 从而进一步破坏脑细胞膜的完整性及通透性 脑缺氧时 ATP降解 腺苷转变为次黄嘌呤 当血流再灌注时 其提供的氧和次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶作用下可产生氧自由基 脑缺氧时一些兴奋性氨其酸 excitatoryaminoacid EAA 如谷氨酸 天冬氨酸在脑脊液中浓度增高 亦可造成钠 钙离子内流 诱发上述生化反应 还可阻断线粒体的磷酸化氧化作用 引起细胞自我破坏 凋亡 apoptosis 神经元上EAA受体密集者易受缺氧缺血损伤 三 神经病理学改变 可见到皮质梗死 丘脑 基底节和间脑等部位深部灰质核坏死 脑干坏死 脑室周围或脑室内出血和白质病变等 足月儿常见的神经病理学改变是皮质梗死及深部灰质核坏死 早产儿则脑室周围出血和脑室内出血多见 其次是白质病变 包括白质脂类沉着 星形细胞反应性增生和脑室周围白质营养不良 后者发展为囊性改变 临床表现 临床可分轻 中 重三度 轻度 出生24小时内症状最明显 常呈现淡漠与激惹交替 或过度兴奋 有自发或刺激引起的肌阵挛 颅神经检查正常 肌张力正常或增加 Moro反射增强 其他反射正常 瞳孔扩大 心率增快 无惊厥 脑电图正常 3 5天后症状减轻或消失 很少留有神经系统后遗症 中度 24 72小时症状最明显 意识淡漠 嗜睡 出现惊厥活动 1 2周后可逐渐恢复 但意识模糊进入浅昏迷并持续5天以上者预后差 重度 初生至72小时症状最明显 昏迷 深浅反射及新生儿反射均消失 肌张力低下 瞳孔固定无反应 有心动过缓 低血压 呼吸不规则或暂停 常呈现去大脑状态 脑电图呈现爆发抑制波形 死亡率高 幸存者每留有神经系统后遗症 HIE分度 由于选择性脑损伤的结果凡病变在两侧大脑半球者特点生后24小时内出现惊厥对抗惊厥药不敏感同有前囟隆起 颅缝分裂等脑水肿症状体征 而病变在丘脑 脑干核等处者特点惊厥持久 有脑干功能障碍加瞳孔固定 无吸吮和吞咽反射 无脑水肿 颅内压增高的症状 体征 诊断 本症病史和临床表现常无特异性 易与新生儿期其他疾病的症状相混淆 临床与尸检诊断亦可相距甚远 近年运用影像学技术 提高了临床诊断的准确率 一 头颅超声检查 具有无损伤 价廉 可在床边操作和进行系列随访等优点 彩色多普勒超声还可检测脑血流速率及阻力指数 对诊断和判断预后有一定帮助 二 头颅CT检查 对脑水肿 梗死 颅内出血类型及病灶部位等有确诊价值 但价格昂贵 仪器不能搬移而难以进行系列随访 三 磁共振成像 有助于对某些超声和CT不能检测出的部位如大脑皮层矢状旁区 丘脑 基底节梗死等的诊断 此外 磁共振光谱 magneticresonancespectroseopy MRS 还可检测高能磷酸代谢物的相对浓度 便于判断预后 四 脑电图 可在床边进行 有助于临床确定脑病变的严重度 判断预后和对惊厥的鉴别 五 血生化检测 血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶 CPK BB 测定可帮助确定脑组织损伤的严重度和判断预后 治疗 控制惊厥降颅压支持及对症治疗 一 支持疗法 供氧 选择适当的给氧方法 保持PaO2 6 65 9 31kPa 50 70mmHg PaCO2 5 32kPa 40mmHg 但要防止PaO2过高和PaCO2过低 纠正酸中毒 应改善通气以纠正呼吸性酸中毒 在此基础上方可使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒 严重酸中毒时可用5 碳酸氢钠1 3ml kg以5 葡萄糖1 1稀释 静脉缓慢推注 或经1 2 5稀释后静脉滴注 纠正低血糖 按每分钟6 8mg kg静脉输注葡萄糖 使血糖 3 36mmol L 60mg dI 但应注意防止高血糖 纠正低血压 每分钟输注多巴胺5 15 g kg 可合用多巴酚丁胺2 5 10 g kg 应从小剂量开始逐渐增加用量 补液 每日液量控制在60 80ml kg 二 控制惊厥 首选苯巴比妥钠 负荷量为20mg kg 于15 30分钟静脉滴入 若不能控制惊厥 1小时后可加用10mg kg 每日维持量为5mg kg 安定的作用时间短 疗效快 在上药疗效不败显时可加用 剂量为0 1 0 3mg kg 静脉滴注 两药合用时应注意抑制呼吸的可能性 三 治疗脑水肿 出现颅内高压症状可先用呋塞米1mg kg 静脉推注 也可用甘露醇 首剂0 5 0 75 kg静脉推注 以后可用0 25 0 5 kg 每4 6小时1次 是否使用地塞米松意见不一 剂量为每次0 5 1 0mg kg