腰扭伤腰突症.doc

入 院 记 录姓名：吴XX 出生地：湖北荆门市 性别：男 常住地址：湖北荆门市掇刀县月亮湖北路48号年龄：39岁 工作单位：中交二公局民族：汉族 入院时间：2011年07月19日12：00婚姻：已婚 病史采集时间：2011年07月19日14：00职业：干部 病史陈述者：患者本人发病节气：小暑 可靠程度：基本可靠 主 诉：扭伤致腰部疼痛伴左下肢放射痛5天。 现病史：患者自诉5天前在工地上追赶小狗时急转身扭伤腰背部，即感腰部疼痛伴转侧不利，曾在当地门诊行针灸治疗（具体不详），稍有好转，两天前腰部疼痛加重，伴左下肢放射痛，故来我院门诊就诊，门诊拍片示：“腰4/5椎间盘向左后突出，腰5骶1左侧神经根增粗，考虑神经根受压水肿，左侧腰大肌肿胀。”给予静滴七叶皂苷钠针、丹参针后疼痛缓解。为求进一步治疗，门诊遂拟“1、急性腰扭伤，2、腰椎间盘突出症”收入我科。伤后无昏迷史，无头部、胸部及腹部疼痛，无恶心呕吐。左下肢稍感麻木，大小便无失禁。 既往史：预防接种史不详。平时身体健康状况一般。否认有心脏病史，否认高血压、糖尿病史，否认慢性肾炎、蛋白尿病史，否认脑血管、精神病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。既往有磺胺类药物过敏史。 个人史：原籍出生，否认疫源接触史，否认化学性物质、放射性物质、毒物质接触史，无吸毒史，有25年吸烟、饮酒史，平均每天吸烟20支，饮酒3两；否认不良生活习惯。 婚育史： 24岁结婚，育有1子。配偶及儿子均体健。婚姻家庭关系和睦。家族史：家人体健，否认家族性遗传病、传染病、肿瘤病史。 中医望、闻、切诊：神志清楚，面色少泽，精神一般，营养中等，形体适中，平车入病房。无口眼歪斜、半身不遂。发黑浓密有光泽，语声正常。肤无黄染，无斑疹。白晴无黄染，唇色正常，未见乳蛾；无肝掌，蜘蛛痣。胸部虚里扑动应手，腹部无青筋暴露。全身未扪及瘰疬，颈软无压痛，腹部未扪及包块。前后二阴无子痈肛瘘。未闻及异常声息、气味；舌质红，苔白，脉弦。体 格 检 查 体温：36.2 脉搏：82次/分 呼吸18次/分 血压：120/80mmHg 身高：168cm 体重：卧 发育正常，营养良好，神志清楚，语言流利，痛苦面容，平车入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常无畸形，结膜无充血，眼球正常，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光及调节反射正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔居中，通气通畅，嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，颈静脉无怒张，周围血管征阴性。胸廓左右对称无畸形，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5cm处，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波、未见腹壁静脉曲张。腹平软，肝脾肋下未及、未扪及包块、无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肾脏无叩击痛，肝浊音界存在、移动性浊音阴性，肠鸣音可、约3-5次/分、无气过水声及血管杂音。肛门及外生殖无畸形，脊柱及四肢见专科检查。生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 检 查 神清，血压120/80mmHg，脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯，腰部稍肿胀，腰4、5棘突轻压痛，双侧椎旁肌紧张，左侧尤甚，局部压痛、叩击痛阳性，以腰4棘突旁压痛明显，腰椎转侧活动稍受限，双侧梨状肌出孔处压痛阴性，左下肢放射痛，左小腿前内侧皮肤感觉略减退，左直腿抬高试验40阳性，加强试验阳性，右直腿抬高试验阴性，双髋关节活动可，“4”字试验阴性，双下肢肌力正常，足拇背伸肌力正常；末梢皮肤感觉及血运循环可。生理反射对称存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 2011-07-17本院CT（片号：0001）线示：腰4/5椎间盘向左后突出，腰5骶1左侧神经根增粗，考虑神经根受压水肿，左侧腰大肌肿胀。 入院诊断： 中医诊断：1、急性腰扭伤气滞血瘀 2、腰痛病 西医诊断：1、急性腰扭伤 2、腰4/5椎间盘突出症（极左外侧型） 住院医师签名： 上级医师签名：病 程 记 录2011-07-19-15:00患者吴XX，男，39岁，因“扭伤致腰部疼痛伴左下肢放射痛5天”于2011年7月19日由门诊以“1、急性腰扭伤，2、腰椎间盘突出症”收住我科。患者自诉5天前在工地上追赶小狗时急转身扭伤腰背部，即感腰部疼痛伴转侧不利，曾在当地门诊行针灸治疗（具体不详），稍有好转，两天前腰部疼痛加重，伴左下肢放射痛，故来我院门诊就诊，门诊拍片示：“腰4/5椎间盘向左后突出，腰5骶1左侧神经根增粗，考虑神经根受压水肿，左侧腰大肌肿胀。”给予静滴七叶皂苷钠针、丹参针后疼痛缓解。为求进一步治疗，门诊遂拟“1、急性腰扭伤，2、腰椎间盘突出症”收入我科。伤后无昏迷史，无头部、胸部及腹部疼痛，无恶心呕吐。左下肢稍感麻木，大小便无失禁。舌淡红，苔白，脉弦。体 格 检 查 体温：36.2 脉搏：82次/分 呼吸18次/分 血压：120/80mmHg 身高：168cm 体重：卧发育正常，营养良好，神志清楚，语言流利，痛苦面容，平车入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常无畸形，结膜无充血，眼球正常，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光及调节反射正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔居中，通气通畅，嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，颈静脉无怒张，周围血管征阴性。胸廓左右对称无畸形，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5cm处，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波、未见腹壁静脉曲张。腹平软，肝脾肋下未及、未扪及包块、无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肾脏无叩击痛，肝浊音界存在、移动性浊音阴性，肠鸣音可、约3-5次/分、无气过水声及血管杂音。肛门及外生殖无畸形，脊柱及四肢见专科检查。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：神清，血压120/80mmHg，脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯，腰部稍肿胀，腰4、5棘突轻压痛，双侧椎旁肌紧张，左侧尤甚，局部压痛、叩击痛阳性，以腰4棘突旁压痛明显，腰椎转侧活动稍受限，双侧梨状肌出孔处压痛阴性，左下肢放射痛，左小腿前内侧皮肤感觉略减退，左直腿抬高试验40阳性，加强试验阳性，右直腿抬高试验阴性，双髋关节活动可，“4”字试验阴性，双下肢肌力正常，足拇背伸肌力正常；末梢皮肤感觉及血运循环可。生理反射对称存在，病理反射未引出。辅助检查：2011-07-17本院CT（片号：0001）线示：腰4/5椎间盘向左后突出，腰5骶1左侧神经根增粗，考虑神经根受压水肿，左侧腰大肌肿胀。中医辨病辨证依据：患者吴XX，男，39岁，因“扭伤致腰部疼痛伴左下肢放射痛5天”入院。舌淡红，苔白，脉弦。根据其外伤史、症状、体征及X线检查可诊断为：急性腰扭伤，症属：气滞血瘀。病因病机为：患者因扭伤而致血脉受损，血行不畅，血脉瘀滞形成淤血，故见肿胀明显，脉络痹阻，不通则痛，可见患处疼痛不适，经络不利，故活动受限，其病因为扭伤致病，病性属实证。若积极配合治疗，症状逐渐减轻，愈后可。中医鉴别诊断：可与腰椎管狭窄相鉴别，腰椎管狭窄也有腰痛、活动受限等症状，但一般都伴有间歇性跛行，本病无此现象，且有明确外伤史，结合体格检查及CT检查可明确诊断。西医诊断依据：、 扭伤致腰部疼痛伴左下肢放射痛5天。、脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯，腰部稍肿胀，腰4、5棘突轻压痛，双侧椎旁肌紧张，左侧尤甚，局部压痛、叩击痛阳性，以腰4棘突旁压痛明显，腰椎转侧活动稍受限，双侧梨状肌出孔处压痛阴性，左下肢放射痛，左小腿前内侧皮肤感觉略减退，左直腿抬高试验40阳性，加强试验阳性，右直腿抬高试验阴性，双髋关节活动可，“4”字试验阴性，双下肢肌力正常，足拇背伸肌力正常；末梢皮肤感觉及血运循环可。、2011-07-17本院CT（片号：0001）线示：腰4/5椎间盘向左后突出，腰5骶1左侧神经根增粗，考虑神经根受压水肿，左侧腰大肌肿胀。西医鉴别诊断：本病可与腰椎管狭窄相鉴别，二者都有腰痛、活动受限等症状，但后者伴有间歇性跛行，本病无此现象，且有明确外伤史，结合体格检查及CT检查可明确诊断。入院诊断：中医诊断：1、急性腰扭伤气滞血瘀2、腰痛病西医诊断：1、急性腰扭伤2、腰4/5椎间盘突出症（极左外侧型）诊疗计划：、 按中医骨科常规II级护理，卧床休息，腰围护腰，持续床边牵引。、 完善各项相关检查，给予静滴地塞米松针缓解神经根水肿、七叶皂苷纳针消肿、丹参针通络活血、甲钴胺针营养神经等对症治疗。、 避风寒，调饮食，结合中药口服、外敷等对症治疗。、 请示上级医师指导治疗。 住院医师签名：2011-07-20 10:00 黄炳华副主任医师查房患者入院后第1天，神清，精神一般，纳眠差，小便正常，大便未解。自诉腰背部疼痛、左下肢放射痛。查体：脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯，腰部稍肿胀，腰4、5棘突轻压痛，双侧椎旁肌紧张，左侧尤甚，局部压痛、叩击痛阳性，以腰4棘突旁压痛明显，腰椎转侧活动稍受限，双侧梨状肌出孔处压痛阴性，左下肢放射痛，左小腿前内侧皮肤感觉略减退，左直腿抬高试验40阳性，加强试验阳性，右直腿抬高试验阴性，双髋关节活动可，“4”字试验阴性，双下肢肌力正常，足拇背伸肌力正常；末梢皮肤感觉及血运循环可。查血常规示:粒细胞百分比80.5%偏高，尿、大便常规正常。黄炳华副主任医师查房后指示：患者诊断明确，诊断为1、急性腰扭伤，2、腰4/5椎间盘突出症（极左外侧型）。诊断依据：1、扭伤致腰部疼痛伴左下肢放射痛5天；、脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯，腰部稍肿胀，腰4、5棘突轻压痛，双侧椎旁肌紧张，左侧尤甚，局部压痛、叩击痛阳性，以腰4棘突旁压痛明显，腰椎转侧活动稍受限，双侧梨状肌出孔处压痛阴性，左下肢放射痛，左小腿前内侧皮肤感觉略减退，左直腿抬高试验40阳性，加强试验阳性，右直腿抬高试验阴性，双髋关节活动可，“4”字试验阴性，双下肢肌力正常，足拇背伸肌力正常；末梢皮肤感觉及血运循环可；、2011-07-17本院CT（片号：0001）线示：腰4/5椎间盘向左后突出，腰5骶1左侧神经根增粗，考虑神经根受压水肿，左侧腰大肌肿胀。同意目前治疗方案，继续给予卧床休息，静滴抗炎、消肿等对症、支持治疗，密切观察病情变化。 王品2011-07-21 10:00 毛志承主治医师查房入院后第二天，患者神志清，精神一般，晨测体温36.2C，纳眠差，二便调，自诉腰部及左下肢麻痛症状缓解。查体大致同前。腰部疼痛症状较前减轻，转侧活动尚可，左小腿前内侧皮肤感觉略减退。今日毛志承主治医师查房后指示：明日停用地塞米松针，给予针灸、推拿、理疗等对症治疗，密切观察病情变化。 毛志承2011-07-22入院后第三天，一般情况可，纳可，眠差，二便正常。自诉昨晚腰部疼痛加重，转侧困难。查体：腰部稍肿胀，腰4、5棘突轻压痛，双侧椎旁肌紧张，左侧尤甚，局部压痛、叩击痛阳性，以腰4棘突旁压痛明显，腰椎转侧活动稍受限，双侧梨状肌出孔处压痛阴性，左下肢放射痛，左小腿前内侧皮肤感觉略减退，左直腿抬高试验40阳性，加强试验阳性，右直腿抬高试验阴性，双髋关节活动可，“4”字试验阴性，双下肢肌力正常，足拇背伸肌力正常；末梢皮肤感觉及血运循环可。考虑患者停用地塞 王品2011-07-25 黄炳华副主任医师查房患者神清，精神尚可，纳眠一般，大小便正常。自诉腰背部疼痛较前明显减轻，左小腿麻木。查体：腰部肿胀轻，腰4、5棘突轻压痛，双侧椎旁肌较前稍松弛，局部压痛弱阳性，腰椎转侧活动尚可，左下肢放射痛，左小腿前内侧皮肤感觉略减退，左直腿抬高试验50阳性，加强试验阳性，右直腿抬高试验阴性，双髋关节活动可，“4”字试验阴性，双下肢肌力正常，足拇背伸肌力正常；末梢皮肤感觉及血运循环可。黄炳华副主任医师查房后指示：患者病情较前有所好转，治疗上停用头孢唑啉纳针、甘露醇针，嘱其继续卧床休息，加强腰背肌功能锻炼，密切观察病情变化。 王品 2011-07-26 毛志承主治医师查房神清，精神可，纳眠可，二便调。诉腰部无明显疼痛，左下肢麻痛。查体见：腰部肿胀轻，腰4、5棘突轻压痛，双侧椎旁肌较前稍松弛，局部压痛弱阳性，腰椎转侧活动尚可，左下肢放射痛，左小腿前内侧皮肤感觉略减退，左直腿抬高试验50阳性，加强试验阳性，右直腿抬高试验阴性，双下肢肌力正常，足拇背伸肌力正常；末梢皮肤感觉及血运循环可。今患者要求出院，经劝阻无效，告知患者及其家属出院后可能出现的不良后果，患者表示理解，给予签字后办理出院手续，疗效评价：好转。王品 出院记录入院日期：2011年 07月 19日。 入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）: 患者吴XX，男，39岁，因“扭伤致腰部疼痛伴左下肢放射痛5天”入院。专科检查：脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯，腰部稍肿胀，腰4、5棘突轻压痛，双侧椎旁肌紧张，左侧尤甚，局部压痛、叩击痛阳性，以腰4棘突旁压痛明显，腰椎转侧活动稍受限，双侧梨状肌出孔处压痛阴性，左下肢放射痛，左小腿前内侧皮肤感觉略减退，左直腿抬高试验40阳性，加强试验阳性，右直腿抬高试验阴性，双下肢肌力正常，足拇背伸肌力正常；末梢皮肤感觉及血运循环可。辅助检查：CT示：腰4/5椎间盘向左后突出，腰5骶1左侧神经根增粗，考虑神经根受压水肿，左侧腰大肌肿胀。 入院诊断：中医诊断：1、急性腰扭伤（气滞血瘀）2、腰痛病西医诊断：1、急性腰扭伤 2、腰4/5椎间盘突出症（极左外侧型）诊断经过（包括手术日期和手术名称）：入院后完善各项相关检查，卧床休息，腰围护腰，持续床边牵引。给予静滴地塞米松针缓解神