消化性溃疡的模拟病人.doc

模拟病人一、 患者病情床号：3床 姓名：朱美华 性别：女 年龄：65岁 籍贯：江苏入院日期：20120917 入院诊断：胃溃疡【主诉】上腹痛及上腹不适一月。【现病史】患者近一月来无明显诱因下反复出现上腹部胀痛,进食后疼痛明显，偶有嗳气、返酸，无呕吐，无黑便，体重亦无明显降低，予以药物（具体不详）口服后患者临床症状好转不明显，一周前患者自觉上腹部胀痛症状加重，在姜堰人民医院就诊行X线检查提示龛影，建议行内镜下治疗，现为进一步诊治门诊拟“胃溃疡”收入病房。患者发病来无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染，精神一般，食纳有所减少，大小便正常。【既往史】否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史，预防接种史不详，否认有糖尿病病史，否认有高血压病史，否认有手术病史，否有有外伤及输血史。 否认青霉素等药物及食物过敏史。 【家族史】否认有相关家族性遗传病史。日常生活规律及自理程度：1：饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化。2：休息与睡眠情况：睡眠每天约67小时。3：排泄情况：大便基本每日一次，尿量1500ml每日。4：日常活动与自理程度：与平日一样，一切自理。心里社会资料：患者稍有焦虑，缺乏相关知识，很担心经济问题。二、 身体评估体温 36.5 脉搏 65次/分 呼吸 16次/分 血压 90/60mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约0.3厘米，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。通气畅，鼻中隔无偏曲。无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形，乳腺正常发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率65次/分，律齐，未见肠型、蠕动波，腹软，疼痛位于剑突下正中或偏左，疼痛范围较局限，局部有压痛，无反跳痛，无肌卫。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。三：实验室及其他诊断性检查结果X线（2012-09-13，外院）：X线检查提示龛影，建议行内镜下治疗，十二指肠球部和降部未见异常。血清肿瘤标志物:癌胚抗原:1.56 ng/ml、甲胎蛋白:2.8 ng/ml、糖类抗原125:5.6 U/ml、糖类抗原19-9:16.74 U/ml，病原四项提示:乙肝表面抗体(时间分辨):55.711(+)、乙肝e抗体(时间分辨):0.321(+)、乙肝核心抗体(时间分辨):3.975(+)，大便隐血试验:阴性(-)，血常规:白细胞总数:3.18 *109/L、红细胞计数:3.99 *1012/L、血红蛋白:118 g/L、血小板计数:105 *109/L、淋巴细胞:52.2 %、中性粒细胞:39.9 %，肝功能提示:白蛋白:40.2 g/L、总胆红素:22.8 umol/L、葡萄糖:3.7 mmol/l、尿素氮:5.75 mmol/l、肌酐:47.9 umol/L，血电解质尚正常。四：目前的主要治疗方案患者半流质，并给予静脉滴注抑酸（生理盐水100ml+奥维加40 mg bid）及营养补液治疗五：主要护理问题腹痛：与疾病有关营养失调：低于机体需要量 与疼痛有关知识缺乏：缺乏溃疡病相关知识焦虑：担心预后及医疗费用有关六：主要护理措施：1活动期或合并症时应卧床休息，有规律的生活，避免劳累，紧张。2密切观察患者生命体征及有无腹痛、大便出血等变化，注意有无出现并发症，如患者有腹痛时应注意观察患者疼痛的部位、性质及持续时间，并及时报告医生处理，酌情给予镇静止痛剂。准确及时地观察、记录各种生命体征3根据医嘱，正确指导患者饮食，给与清淡易消化饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、鸡肉、嫩豆腐，面条、粥、软米饭及易消化的少渣蔬菜。4做好专科的护理，完善基础护理，协助患者做好个人卫生，注意保持病房的安