2013年2月门脉高压症的鉴别诊断.doc

门脉高压症的鉴别诊断门脉高压症的原因有：肝前型、肝内型、肝后型、特发性。按部位不同，可将门脉高压症分为以下几类：1、肝前性门脉高压，任何原因导致门静脉或脾静脉阻塞或血流量巨增，均可导致肝前性门脉高压症。血栓形成：先天性门静脉血栓、门静脉或脾静脉血栓；外在压迫：肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿等。畸形：先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样变等）、各部位的动-静脉瘘。此类门脉高压的特点为肝功能正常，无肝硬化化验及超声表现，可有脾功能亢进症，需进一步行腹部CT加门脉成像除外。2、肝性门脉高压：常由病毒、酒精、自身免疫、药物、遗传、寄生虫等因素造成的肝硬化的基础表现，肝功能常有异常表现，可有脾功能亢进。常见疾病有慢性乙肝肝硬化、慢性丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、非酒精性脂肪肝、自身免疫性疾病、药物性肝硬化、肝豆状核变性、肝糖原累积病、1-抗胰蛋白酶缺乏症、血色病、胆汁性肝硬化等。3、肝后性门脉高压：布-加综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭、肝小静脉闭塞病等肝静脉回流受阻，肝脏淤血而导致此症。4、特发性门脉高压症。非肝硬化性肝脏实质病变：结节病、结核病、淀粉样变性、肝脏良恶性结节、肝多囊病、暴发性肝炎和急性妊娠期肝炎等可能因直接压迫门静脉及其分支导致门脉高压。另外先天性肝纤维化也可引起门脉高压。血清腹水白蛋白梯度（SAAG）做为划分门脉高压性腹水和非门脉高压性腹水的分水岭更有价值，SAAG11g/L提示存在门脉高压，诊断准确率可达到97%。当血清球蛋白50g/L时，须用以下公式校正：SAAG=0.16（血清球蛋白+2.5）。胃镜示胃底、食管静脉曲张间接提示存在门脉高压。并非所有的门脉高压都是肝硬化的结果。特发性门脉高压症（IPH）又称非肝硬化性门脉纤维化、肝内门脉硬化症、肝内门静脉闭塞、班替综合征等。IPH的病因和发生机制尚不十分清楚。多数认为与免疫反应、慢性持续感染、中毒、药物等因素损伤肝门静脉有关。大多数有脾大、贫血或食管胃底静脉曲张引起的消化道出血，可有腹水，很少有蜘蛛痣，肝功能大多正常，少数可轻度异常，但到晚期可发生肝功能衰竭。特发性门脉高压在印度和日本发病率较高，日本报道本病主要发生在中老年女性，印度报道主要发生在青年男性。据报道占日本外科门脉高压手术的34.1%，在印度为25%。发病可能与肝内静脉和血窦内皮细胞的损伤与感染，砷、氯乙烯、硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤中毒等因素有关，并且常和SLE、系统性硬化症、混合性结缔组织病、桥本甲状腺炎、雷诺病、风湿性关节炎、硬皮病等并发，故认为和自身免疫相关。依据肝脏有否实质萎缩和门静脉血栓等大体改变，将IPH分为四期。期：无肝萎缩，无被膜下肝实质萎缩；期：无肝萎缩，但有被膜下肝实质萎缩；期：有肝萎缩和被膜下肝实质萎缩；期有肝萎缩和被膜下肝实质萎缩；伴门静脉主干或分支血栓闭塞。病变从期到期逐渐发展，期预后较差。关于IPH的组织学改变，不同文献报道各种病变的组合及程度有所不同，归纳起来主要有：汇管区纤维化、硬化，门静脉小支狭窄、闭塞，门静脉分支扩张，门静脉血栓形成，肝实质内纤维化，肝细胞萎缩及肝结节状再生，均无肝硬化改变。特发性门脉高压的诊断标准：参考日本1993年修订的标准，有以下几条可考虑本病的诊断：1、有脾大、贫血和门脉高压的临床表现。2、能除外已知原因的肝硬化、肝外门静脉和肝静脉阻塞、血液病、先天性肝纤维化。3、超声检查提示脾静脉、门静脉增宽。4、经皮门静脉造影见门脉中小支走行异常和分支异常，肝外静脉无阻塞。5、门静脉压升高，肝静脉嵌塞压正常。6、腹腔镜检查可见肝表面不平，但无肝硬化表现。7、组织学可见门脉末梢支破坏，伴有间质纤维化。特发性门脉高压症的治疗方案和预后：主要针对消化道出血和脾大、脾功能亢进治疗，可采用内镜、放射介入或手术治疗。本病预后较肝硬化较好，确诊后10年存活率77%，50%患者从出现临床表现开始生存期可达25年。先天性肝纤维化 先天性肝纤维化是一种先天性遗传性疾病，属常染色体隐性遗传，其父母可能是杂合子而表现型正常，男女同样机会受累，近亲结婚增加子女发病机会。发病年龄依门静脉高压程度及有无合并肾脏病变而不同，多见于10岁以下小儿，性别差异不明显。常合并常染色体隐性遗传性多囊肾和（或）肝内、外胆管发育异常。临床表现：以门静脉高压为主要表现，因肝实质细胞正常，所以肝功能正常，与门脉高压严重程度不平行是该病最大特点，多数患儿以肝脾大、呕血、便血而就诊，少数已胆管感染、尿路感染伴发热、黄疸、腹痛及尿毒症就诊。病理学特点表现为：年幼患儿无明确原因的肝纤维化；肝组织内呈现宽大致密的纤维性间隔，可明显胶原化，或纤维束弥漫穿插于固有的肝小叶内；肝细胞板排列基本正常，一般无肝细胞结节性再生，不形成典型的假小叶结构；纤维间隔内含有许多形态各异的胆管，可伴有典型的肝内胆管发育畸形或交通性海绵状胆管扩张即Caroli病（又称先天性肝内胆管囊状扩张症）；一般纤维间隔内无明显炎症反应，但伴发胆管炎时，可见急、慢性炎性细胞浸润。有关Caroli病和先天性肝纤维化两者间的关系已争论很久，由于其临床表现及病理形态上互相重叠，一般认为两者属同一疾病范畴，而非独立的类型。这个范畴的一端为纯粹的先天性肝纤维化，另一端为典型的Caroli病，而大多数病例都表现为两者不同程度的混合。有许多学者指出，先天性肝纤维化、Caroli病及新生儿、乳幼儿多囊肝、多囊肾三者在遗传方式、病理改变等方面均有相似之处，属同源性疾病，只是临床表现形式不同而已。先天性肝纤维化以门静脉高压为主，Caroli病因胆道感染而发病，新生儿、乳幼儿多囊肝、多囊肾则以泌尿系症状为主，如肾性高血压、肾盂肾炎、肾功能衰竭等而就诊。本病尚无根治方法，轻微症状者可以采用保守治疗的方法。基本治疗原则应以早期诊断、预防和治疗胆管炎为基本要求。如病情进展或严重肝移植是唯一有效的最终选择。肝小静脉闭塞症肝小静脉闭塞症（VOD）是指肝小叶静脉和肝小静脉支内皮肿胀、纤维化，从而引起管腔狭窄甚至闭塞，继而发生肝细胞萎缩、弥漫性肝纤维化，临床出现肝脏肿大、疼痛、腹水等，半数以上病人可以康复，20%的病人死于肝功能衰竭，少数病人发展为肝硬化门脉高压。病因多为某些生物毒素、化学药物等因素导致肝脏小静脉水肿、增厚继而狭窄、闭塞，同时伴有肝内门静脉相应的病变。如狗舌草、猪屎豆、天芥菜、土三七等，化学药物如尿烷、长春新碱、硫唑嘌呤等，也可有黄曲霉素、二甲基亚硝胺、放射治疗等所引起。以前主要见于野百合碱中毒，近20余年主要见于采用大剂量化疗-放疗的恶性血液病、一些实体瘤的患者，尤其在做骨髓移植前接受预处理者发生VOD最常见。临床表现：发病前多数病人可有胃肠道、呼吸道和全身症状，急性期起病急骤，上腹剧痛、腹胀、肝脏迅速肿大、压痛、腹水、体重增加，可伴有食欲减退、恶心、呕吐等症状，黄疸、下肢水肿较少见，往往有肝功能异常。亚急性期的特点是持久性的肝脏肿大、反复出现腹水，慢性期以门脉高压为主要表现，与其他类型的肝硬化相同。尽管实验室检查对VOD的诊断没有实质性的帮助，但下列改变也能为诊断提供一些线索。肝功能受损：与病毒性肝炎等肝实质疾病相比，多数VOD患者的肝功能损害程度较轻，且因肝窦细胞功能不全，以AST为主。血常规的改变：有过敏反应的患者血液中嗜酸粒细胞可以增高。吡啶双烷生物碱（PAs）所致的VOD患者常出现白细胞升高，血小板明显减少。CA125的升高：有报道，血清CA125的升高是接受骨髓移植的儿童发生VOD的早期指标。其他血清学参数：血清型前胶原氨基末端肽（NP-P）、重组组织蛋白溶酶激活物（t-PA）增高、蛋白C活性的减低均是早期预测VOD发生的敏感指标，且NP-P是VOD的独立危险因素，该值100g/L者，被证实绝大多数已发生VOD。血浆纤溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）的早期升高被认为是移植后VOD诊断的标志物。该病诊断主要依赖于肝组织活检，VOD的整个病理谱包括：肝窦的扩张、肝细胞坏死、紫癜、中央下叶及窦周的纤维化、肝结节状再生性增生。病理组织学诊断内容包括：肝小静脉阻塞；肝小静脉管腔偏心性狭窄；第三带肝细胞坏死；肝窦纤维化。基于临床症状国际上制定了骨髓移植20天内VOD的Jones诊断标准（Baltimore criteria，巴尔底摩标准，1987年）和McDonald标准（modified Seattle，修正的西雅图标准，1984年）。巴尔底摩标准：胆红素34mol/L，伴有移植后3周内出现以下任何23项表现者：肝肿大并右上腹疼痛；腹水；比基础体重增加5%以上。西雅图标准：移植后20天内至少发生以下2项表现者：胆红素34mol/L；肝肿大，右上腹或肝区疼痛；比基础体重增加2%以上。药物引起的VOD也常用该标准。本病至今尚无特异治疗，仍以支持及对症治疗为主，对早期可疑病例应及时停止接触、摄取和应用肝毒性物质。在急性期多采用综合治疗方案，以尽快消除小叶中央3区的淤血。抗凝、溶栓治疗对1/3患者有效，对重症患者是不错的选择。一般建议在病程早期应用：低分子量肝素可以安全预防VOD，严重出血事件发生率低。但预防性使用普通肝素似乎并不能减少VOD的发生率。t-PA（10mg静脉滴注4h，连用2天）可取得一定的疗效。早期应用抗凝血酶（AT-）也可为重症VOD患者带来益处，但应注意溶栓治疗会增加血小板减少者出血的危险。预防性予熊去氧胆酸可以降低移植后VOD的发生率和死亡率，输注新鲜冰冻血浆可以阻止干细胞移植患者VOD的进程。布-加综合征布-加综合征（Budd-Chiari syndrome）是由各种原因所致肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后门脉高压症。发病因素主要包括：1、先天性大血管畸形；2、高凝和高粘状态；3、毒素4、腔内非血栓性阻塞；5、外源性压迫；6、血管壁病变；7、横膈因素；8、腹部创伤等。本病以2040岁之间的男性多见，男女之比约为2：1。单纯的肝静脉阻塞者，以门静脉高压症状为主，合并下腔静脉阻塞者，则同时存在门静脉和下腔静脉高压的临床表现，如腹水、肝脾肿大、阴囊和阴唇肿胀、食管静脉曲张等。可见侧支循环建立，胸、腹壁及腰背部静脉扩张、扭曲。急性BCS大多有腹痛、肝肿大和腹水三联征，慢性BCS有肝肿大、门体侧支循环和腹水三联征。临床上有下述表现要高度怀疑布-加综合征的可能：以肝大为主伴有腹水，而肝功能损害轻；侧胸腹壁静脉曲张，伴有