郝万山讲《伤寒论》之医案总结.doc

郝万山讲伤寒论之医案总结按：北京中医药大学的郝万山老师讲伤寒论，声名远扬。其讲课旁征博引，结合自己多年的临床，教学实践。以及郝老师与刘渡舟、宋孝志、胡希恕等老一辈伤寒研究者，实践者的学习与交流经验。郝老师讲课的医案部分颇为精彩，这部分内容对理解伤寒论有十分重要的作用。现根据经典课程示范教学的伤寒论70课时讲课录像整理总结医案部分。医案1某，过敏性哮喘，每年五一节发作，国庆节休止。病起于两三年前国庆节，因游行劳累后饮冷食凉所致。现证胸闷，心烦，喘促时作，发作时需用西药喷剂控制。宋老（宋孝志，下同）诊之，予栀子豉汤：焦山栀1克淡豆豉15克七剂。七剂后心烦减。后按此方服用两个半月而愈。原文发汗、吐、下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。（76）发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之（77）伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之（78）阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。（221）阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出，栀子豉汤主之。（228）评语在伤寒论中，栀子豉汤用于治疗热扰胸膈诸证，但并未出现一喘证。宋老抓住病人因天热游行劳累后，大汗出，饮冷食凉，热被遏胸中这一发病过程，断定此病人之喘为热扰胸膈所致。故用栀子豉汤两味药而愈此顽疾。宋老抓的是病机而用方，扩大了栀子豉汤的适用范围。但从原文来看，诸条文皆有心中懊憹或胸中窒之证。病人也有胸闷，心烦之证，只不过不是主证罢了。此证再结合病机，用此方，终究还是以原文为基础。医案2某，心下痞硬数月余，不食则满闷，食则胀。前医数用和胃降逆之品，不效。细问之，口干，故饮水多。但小便量少，下肢水肿。最先起于腹中满闷，后渐上至心下痞。予五苓散原方三剂。服后，尿量增多，口渴缓解，痞硬感有向下走之势，现肚脐下仍硬满。又服三剂而愈，原文太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。（71）发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156）评语伤寒论中五苓散适应证有二：一为太阳蓄水证，一为156条之水气不化心下痞。但终究不离其病机，即下焦水蓄。患者虽然心下痞，但有小便不利，下肢水肿之证。虽然郝老师说此案为抓副证，但实质还是见证加病机。与案1无本质差别。由此想到了101条之“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”对于此条之一证，争议颇多。其实，从此两案看来，一证加病机足以用药，又何必在乎是哪一证？能反应病机的不仅是证，还包括其他诊断，四诊合参才是中医最优的诊断模式。仅局限于问诊之一证，而非得争论是哪一证，这种争论又有何价值？医案3女，神经性呕吐三月余，水、饭、药皆吐，输液超过两瓶即变为粘液吐出。西医诸检查已作，排除呕吐诸因，故诊为神经性呕吐。因发现丈夫外遇而吵架，故患此疾。前医多用和胃降逆之品，若丁香、柿蒂、旋覆、代赭、丁萸、理中之类，皆不效。现证失眠，心烦，舌光红无苔，脉弦细而数。有慢性泌尿系感染，反复发作。予猪苓汤原方。嘱其丈夫陪床，每一小时喂服一勺。一周后进流食。再一周不用输液。后食西红柿复发，仍用此方。再一周而愈。原文若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）评语失眠、心烦、口渴、小便不利、再加上阴虚之舌脉，故用猪苓汤。虽然病人以呕吐为主证，但此证亦可用水邪犯胃来解释，猪苓汤用之故效。临床疾病复杂，但只要切合病机，便可用方，且用之效如桴鼓，此经方之妙。嘱其丈夫陪床，每一小时喂服一勺。因心病还需心药医。如此，心身同治，方能见效。医案4矿工妻，产后二十余天，发热，身疼痛已十天。考虑产后肌肤失养，先后服八珍汤、人参养荣汤各三剂，皆不效。后请教刘老（刘渡舟，下同）。谓内脏气血不虚，故予桂枝新加汤。三剂，仍无效。刘老细查方，改生姜用三小片为15克。两剂身痛减，三剂愈。原文发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）评语产后肌肤失养，八珍类养内脏气血，故无效。桂枝新加汤中，生姜三两意在引药达表，量少则无此功效。故知经方之量，亦不可轻易改变。医案5壮年，荨麻疹，体瘦，脉浮。麻黄连翘赤小豆汤，嘱其睡前服药，后覆被发汗，三剂愈。医案6女，小儿肾炎，头面水肿，脉浮。麻黄连翘赤小豆汤，七剂。医案7某，急性肝炎，黄疸不退，身黄如橘皮，身痒，脉浮。麻黄连翘赤小豆汤，七剂。原文伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。（262）评语此三案，皆抓住脉浮一证，病在于表，故用麻黄连翘赤小豆汤发汗。后两案因病情复杂，服后配合西医治疗。但症状的改善，得益于麻黄连翘赤小豆汤的发汗。故知，发汗乃治疗邪气在表的不二法门。病在于表，应当治表，治里则无效。以上四案，治表之法，或直接发汗，或引药达表，但又不是麻桂之剂。故知经方治表，绝不仅限于麻桂之剂。医案8小儿，感冒，高热。其母为其炖服元鱼汤，乌鸡汤，热剧。现证舌红苔黄腻，恶冷。诊为着凉停食。以外散表寒，内化食滞之法。愈后，饭量贪多。数月余，又因感冒来就诊。诊为停食着凉。仍以外散表寒，内化食滞之法而愈。原文太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。（56）评语前诊为着凉停食，因正气抗邪，不足以助脾胃消化而致。后诊为停食着凉，因正气助脾胃消化饮食，不足以抗邪而致。故知正气兼顾表里。以上三条之呕逆，干呕，不大便之证，机理同前诊。皆正气不足以顾护于里，里气升降失常而致，此为表证见腑气不通诸证之机。医案9青年，淋雨，半夜寒战，喷嚏，清涕，头身疼痛，体温39.5度。自服解热镇痛药两片，始汗出。晨起仍头身疼痛，自服热粥，汗出，体温38度。予桂枝汤。原文太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）评语桂枝汤可以不辨中风与伤寒。仅凭头痛、发热、汗出、恶风四证而用药，此为方证辨证。医案10某工厂火灾，因有毒物质吸入导致六十余人中毒。中毒者发热，胸闷痛，出现肺水肿、呼吸道粘膜水肿、食道粘膜水肿、胃粘膜水肿，重者昏迷。西医对症治疗无效。刘老诊之，抓住呕而发热，心下按之痛，用小柴胡汤合小陷胸汤。病者服之呕止热退，最重者第四天清醒。原文小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138）呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）评语此案亦为方证辨证。方证辨证是辨证论治的一种特殊形式，也是一个比较高的层次。需要娴熟的技巧及丰富的经验作为基础。否则，只对症状而用方，很容易把中医机械化。有时病证难以入手时，不免一试，可能有奇效。医案11男，56岁。下午三时烘热，汗出，四时止，汗出湿遍全身。如此三个月。前医尽服养阴敛汗、益气固表、清热之品，不效。最近处方（部分药物）：麻黄根30克浮小麦50克煅牡蛎50克分心木20克金樱子30克。服此方后汗不出，但心烦，故停服。予桂枝汤三剂（未服）。三日后找胡老（胡希恕，下同）诊治，予桂枝汤三剂。并嘱每日下午一点半左右服一次，服后多饮热水。三剂后热渐退，汗渐止。后又复发，仍服桂枝汤六剂愈。原文病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）评语此案用桂枝汤发汗以治自汗。但桂枝汤使用条件是“病人脏无他病”，只是营卫失和所致。还要注意的是桂枝汤的用法，先其时发汗，服后多饮热水，方能见效。还需说明的是，此案自汗为男性更年期植物神经功能失调所致，于临床能见到。在诸法无效后用经方，且用之有效，足见经方之妙。从另一个角度来看，仲景所写条文可以看作是一个个治疗有效的医案。这才是经方能经历近两千年而仍屡试不爽的原因。这也说明临床才是中医长盛不衰的根基。医案12女，40岁。一侧胸锁乳突肌痉挛，恶寒，发热，以脑血栓形成早期？收入院。输清开灵一小时后，变为双侧痉挛，仍高热。诊之舌淡不红，鼻流清涕。予桂枝加葛根汤加减，停用清开灵。服后半小时汗止痉挛舒。原文太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）评语上为病毒性颈肌痉挛，予桂枝加葛根汤见效。现用桂枝加葛根汤治颈肩肌肉紧张综合症，颈椎病。各药物剂量：葛根20-30克桂枝10克白芍30克炙甘草6-10克（以上四味为基本方）威灵仙10克秦艽10克（上两味以祛风湿）鸡血藤30克（养血疏筋）姜枣可酌情加入。清开灵为安宫牛黄丸加减而来。安宫牛黄原方去牛黄，代之以牛胆酸和猪胆酸；去犀角、珍珠，代之以水牛角、珍珠母；去黄连，加板蓝根，并去朱砂及金箔，配置成复方针剂而成。药物组成偏于寒性，故用之症状加剧。安宫牛黄还有另外两个中成药产品。清开灵滴鼻液在原方中以麝香皮代替麝香，去雄黄，加藿香，配置成复方醑剂而成。醒脑静以麝香、冰片、郁金、黄芩、黄连、山栀六味制成针剂。皆寒凉之剂。医案13小儿，反复感冒。发病即喘。儿童医院多次以肺炎收治入院。此次以清肺1号、清肺2号（麻杏石甘汤加银花、连翘、芦根、白茅根、黛蛤散等）治疗。不效。求治于任老（任应秋，下同）。任老见之舌面皆淡白。予桂枝加厚朴杏子汤。一周后病愈。从此再无复发。原文喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。（18）评语感冒发热，中医治法要分清寒热。不要一见高热即清热解毒。否则只治其标，反复发作。最后还得温药而治愈。中药成药，本为方便应用而研发。然药物生产后，不分寒热，不辨虚实，不别阴阳，不论表里而用之者不在少数。此研发者所未料及。此现象于上两案可见一斑。是中医无效，还是应用不当？明者自知。然而可悲的是，许多中医院在用中成药时，也出现此种情况。一旦有一天，中医毁在自己人手里，这才是中医最大的悲哀。医案14壮年，水泥工。感冒，发汗后，继续工作，再高热，继发汗，如此反复一周。来诊时，乏力，汗出不止，高热，舌淡。予桂枝加附子汤。部分药物剂量：炮附子15克桂枝15克赤白芍各10克生姜10克。两剂而热退汗止。原文太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）评语此案予桂枝加附子汤固阳以摄阴。但注意其舌淡，此为阳虚之舌象。如此用附子方能见效。医案15女，50余岁。入夜频发心绞痛。发作时，胸闷，憋气，口服硝酸甘油方缓解。求治于刘老，予桂枝去芍药汤。服后少发。原文太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）评语桂枝去芍药汤治疗心脏病，刘老十分推崇。但多用于心阳虚之证。经方应用时应和其他辨证方法结合起来，方能药到病除。医案16文革期间，江西某矿区，流感流行。主治之两医曾毕业江西中医学院。先用西药无效，继用银翘、桑菊之类亦不效，且症状加重。证见恶寒，发热，全身疼痛，鼻流清涕。思用麻黄汤。一医与其妻麻黄汤，但求一试：麻黄10克桂枝10克杏仁9克甘草5克。一剂后，热退疼止，脉静身凉。后予矿工，流感控制。原文太阳病，头痛，发热，身疼痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）评语此为麻黄汤之典型适应证，但医者用之，颇多疑惑。如今虽多用辛凉之药，但辛温之麻黄汤并没有被淘汰，也不可能被淘汰。在黑龙江，小儿肺炎证见寒战，高热，无汗而喘者。用麻黄汤治疗：麻黄15克桂枝10克杏仁10克甘草5-6克。成人麻黄用至20-30克。麻黄汤非但用于伤寒，亦可用于杂病，见下文：2000年秋，一位37岁农妇患原发性高血压18年，由于暴怒引发蛛网膜下腔出血，昏迷48小时，醒后暴盲。诊见寒战、咳逆无汗，查颅内血肿、水肿，双眼底出血、水肿。眼科名家陈达夫先生目疾六经辨证大法有云：凡目疾，无外症而暴盲，为寒邪直中少阴，玄府（毛孔）闭塞所致，当用麻黄附子细辛汤温肾散寒。附子温少阴之里；麻黄开太阳之表，即是启玄府之闭；细辛直入少阴，托邪外透。李师见此妇禀赋素壮，症见寒，战无汗，纯属表实，与少阴无涉，遂径与麻黄汤一剂令服。次日诊之，夜得畅汗，小便特多，8小时约达3000毫升，头胀痛得罢，目珠胀痛亦止，目赤亦退，血压竟然复常，已可看到模糊人影。又以通窍活血汤冲服水蛭末12克，调理一段，终于复明，左、右眼视力分别为1.2、0.8，病愈，3年后随访，血压一直稳定。麻黄、桂枝升压，现代药理已成定论，近百年来已列为脑血管类病用药禁区，这几乎成了每个中医的常识。而李师却用麻黄汤治愈不可逆转的高血压，岂非怪事？其实不怪，李师之所以成功治愈此病，就是因为他未受西医药理的束缚，而是用中医理论去分析本案病机。即由于寒袭太阳之表，玄府闭塞，寒邪郁勃于内，气机逆乱上冲。邪无出路，遂致攻脑、攻目。邪之来路即邪之出路，故用麻黄汤发汗，随着汗出，表闭一开，邪从外散，肺气得宣，水道得通，小便得利，郁结于大脑及眼底之瘀血、水肿亦随之而去，脑压迅速复常。此案若不按中医的思路去治，岂能奏效？此医案见于贵在传承，重在疗效，为郭博信的一篇跟师心得，于网上易搜到。原载于中国中医药报总2385期。文中李师乃李可老前辈。经方虽偏于辛温，但用之有效者，于今时屡见不鲜。是仲景之方过时，或是医者见经方之证而不敢用之？抑或无用经方之念？只有医者自明。医案17某，肿瘤晚期，极度消瘦，诊之脉大而有力，次日亡。医案18某，女，教师，自觉乏力，脉大数而有力，无基础性疾病。数月后因肝癌晚期而亡。医案19某，脑力工作者，自觉心悸动，乏力，体重两月锐减10公斤，脉大数而有力。后住院诊为肝癌。原文太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。（37）评语素问脉要精微论曰：“（脉）大则病进。”素问离合真邪论曰：“其至寸口中手也，时大时小，大则邪至，小则平。”此内经两语提示诊脉应注意动态变化。以上三案为脉大示病进；37条脉浮细示邪已退而正未复。医案20太阳伤寒，以竹筷削尖，刺上迎香，放血而解。原文太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解。所以然者，以阳气重故也。麻黄汤主之。（46）评语此为郝老师父亲之治案，治于农村，就地取材。上迎香为经外奇穴。在面部，当鼻翼软骨与臂甲的交界处，近鼻唇沟上端处。刺之放血，为以衄代汗，与麻黄汤之法异曲而同工。医案21两孩童打架，一孩以三棱刀刺另一孩左胁。急入医院外科抢救。左肾、脾切除，胃肠修补，气胸引流。但腹腔渗血原因未定，未缝合，加以输血。次日有呼吸心跳，血压未升至正常水平。求治于董老（董建华，下同）。护士言其曾排黑便，便中有死蛔虫。董老曰不治。再次日患童亡。原文病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。（89）评语蛔虫喜温而避寒，腹中阳气不曾令蛔虫活，何能令自己身体活。此为不治之理。医案22某首长，高血压，动脉硬化伴有后颈部拘急不柔和，后项部尤甚。求治于名老中医，予葛根汤。其保健医曰葛根升阳，高血压者不宜用。两日后更剧。首长再次求治于此中医，医曰方用之当有效。首长信之而用。七剂后颈部渐柔和，证减大半，血压降至正常。原文太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。（31）评语葛根汤发汗散寒，疏通经脉。方中葛根有生津舒经之用，对缓解后颈部拘急尤效。葛根虽为升阳之品，但中医升阳不等于西医升压，不可混淆。愈风宁心片为葛根汤提取物，但仅对于高血压，动脉硬化，耳鸣，耳聋伴有后项部拘急者降压作用最佳。若无后颈部拘急者，疗效降压作用不显。单位药应用亦离不开中医辨证。医案23某医，远房亲戚发热，身疼痛，烦躁，胸闷。予大青龙汤，并嘱之若一剂汗后，不可再复。患者一剂汗后，诸证大为缓解。夜间，又烦躁。其妻取一剂，服之后，大汗淋漓不止，目闭，沉默不语。其妻夜寻此医。此医知事不妙，协一西医同行。诊之，无脉。血管已瘪，输液针扎不进。患者液脱而亡。医案24某青年，为打捞失水儿童多次潜水。夜间，全身战栗，口振牙战，烦躁，高热，数人摁之不住，胸部被抓破。于急诊室内输液针被其拔掉。诊之，予大青龙汤。服后饮热水一杯，覆杯而汗出烦止。紧随之输液。后于医院治疗五六日出院。原文太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38）评语大青龙汤为发汗峻剂，原方麻黄六两为伤寒论诸方之中最大者。如此峻剂，使用当防其汗多脱液。方后注云：“取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复汗，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。”此语极其重要，当谨遵之。以上两案为正反两方面各一例。当知医之治疗，须虑事周到，于药之利弊皆考虑，方能救人于水火。当然，案23之责任并不在医，乃患者自行服药而致。但此等教训，应当铭记。医案24为大叶性肺炎早期，使用大青龙汤截断病程。医案25女，22岁。14岁月经初潮起即伴有心烦意乱。后加重，变为经期燥扰不宁，情绪不能自控：大吵大闹，乱跑乱跳，赤足行走于马路。经期过则诸证缓解。被诊为周期性精神分裂症。曾求治于京城各治疗精神病医院，除电休克外诸治法皆用。现证：经期不定，经行不畅，伴有大量血块，经前腹痛、腰痛、心烦、便干、口苦。予桃核承气汤三剂，并嘱之仅经期前服用，经行通畅则止，不行则加服。服两剂后经畅便通烦减，三剂服尽。服用三个月经周期后，精神症状控制，但觉经后乏力。经后以养血益气化痰药调理。服用六个月经周期后，西药不再服。后结婚生子，诸证不再复发。医案26学生，吃饭时，因开玩笑自觉腹痛，后脸色苍白，冷汗出。送至于急诊室。数小时候压痛、反跳痛、肌紧张，外科诊之，右下腹尤甚，考虑阑尾炎。从阑尾处开腹，阑尾完好，腹腔有血性渗出物。扩大切口探查，为胃溃疡穿孔板小血管破裂，做胃修补术。腰麻因手术时间长，又加强。导致胃肠蠕动慢。术后一周已排气，但无大便。层灌肠，下少许球状便。手术刀口愈合后拆线。夜间狂躁，骂人。次日予桃核承气汤。服后泻大量污浊物。当晚鼾睡如雷。原文太阳病不