表格式护理记录2.doc

医院手术科室一般护理记录单姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 日期时间饮食体位切口疼痛切口敷料引流管护理呼吸胃肠功能排尿清洁护理健康教育病情观察 、护理措施及效果签名1普食2软食3半流4流质5禁食61自由位2平卧位3半卧位41无2轻微3剧烈a舒适体位b指导放松c汇报医生d药物止痛1干燥2渗血3渗液a卧床休息b汇报医生c 换药e1鲜红 2暗红 3淡红4咖啡色5草绿色 6澄清7浑浊 8通畅堵塞a及时处理 b汇报医生c更换引流袋 d夹管e拔管1咳嗽2咳痰3吸氧流量L/mina翻身拍背b深呼吸c有效咳嗽d雾化吸入1腹软2腹胀3呕吐4未排气5排气a床上活动b下床活动c肛管排气d遵医嘱用药1自解2未解3不畅a诱导排尿b汇报医生c留置导尿1口腔护理2皮肤护理3床上擦浴4床上洗头5会阴护理1入院介绍2安全指导3饮食指导4用药指导5检查指导6活动指导7心理指导8术前指导9术后指导10出院指导 管量ml 管量ml 管量ml第 页18.526.5cm 医院非手术科室一般护理记录单姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 日期时间饮食活动意识不适症状氧疗基础护理专科护理健康教育病情观察 、护理措施及效果签名1普食2软食3半流4流质5禁食61自主活动2活动受限3卧床4自行翻身5协助翻身61清楚2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6深昏迷1躁动 2头痛 3偏瘫4尿失禁 5大便失禁6咳嗽 7咳痰 8咯血9呼吸困难10胸闷11胸痛 12心悸13气喘14 水肿15呕吐16便秘17腹痛18腹泻19腹胀20出血21黑便1鼻塞2面罩3鼻导管氧流量 L/min1翻身拍背2口腔护理3皮肤护理4床上擦浴5床上洗头6会阴护理7排泄护理8发热护理9记出入量10 1吸痰2心电监护3尿管护理4胃管护理5静脉留置针护理6雾化吸入7伤口换药81入院介绍2安全指导 3饮食指导 4用药指导 5检查指导6活动指导7功能锻炼 8心理指导9出院指导10第 页18.526.5cm 医院儿外科一般护理记录单姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 日期时间精神饮食体位专科症状切口敷料引流管护理留置针体温HR次/分降温健康教育病情观察 、护理措施及效果签名1安静 2烦躁 3哭闹1普食2软食3半流4流质5禁食6母乳1自由位2平卧位3半卧位4俯卧位1腹部膨隆2腹部平软3其他1干燥2渗血3渗液a卧床休息b汇报医生c换药1鲜红2暗红3淡红4咖啡色5草绿色 6澄清 7浑浊8通畅 堵塞a及时处理 b汇报医生c更换引流管 d夹管e拔管1换管2换膜3周围皮肤a正常b红肿1药物降温2物理降温a 环境b温水擦浴c大动脉冰敷1入院介绍2安全指导3饮食指导4用药指导5检查指导6活动与康复7心理指导8出院指导 管量ml 管量ml 管量ml第 页18.526.5cm 医院儿内科一般护理记录单姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 日期时间精神食欲体位体温HR次/分呼吸次/分 SPO2氧疗L/min专科症状专科护理留置针降温健康教育病情观察、护理措施及效果签名1安静 2烦躁 3哭闹1佳2一般3差1自由位2平卧位3半卧位4俯卧位1鼻塞 2面罩 3鼻导管1咳嗽2喘息3呕吐4腹泻5抽搐6皮疹71拍背2吸痰3气泵4雾化5排泄护理6皮肤护理71换管2换膜3周围皮肤a正常b红肿1药物降温2物理降温a 环境b温水擦浴c大动脉冰敷1入院介绍2安全指导3饮食指导4用药指导5检查指导6活动指导7心理指导8出院指导第 页18.526.5cm 医院妇科一般护理记录单姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 日期时间饮食体位腹痛或切口疼痛阴道流血切口敷料引流管护理胃肠功能拔尿管后排尿清洁护理健康教育病情观察 、护理措施及效果签名1普食2软食3半流4流质5禁食61自由位2平卧位3半卧位41无2轻微3剧烈a舒适体位b指导放松c汇报医生d药物止痛1鲜红2暗红3淡红a卧床休息b汇报医生c遵医嘱用药量ml1干燥2渗血3渗液a卧床休息b汇报医生c 换药1鲜红 2暗红 3淡红4咖啡色 5草绿色 6澄清7浑浊 8通畅 堵塞a及时处理 b汇报医生c更换引流袋 d夹管e拔管1腹软2腹胀3呕吐4未排气5排气a床上活动b下床活动c肛管排气d遵医嘱用药1自解2未解3不畅a诱导排尿b汇报医生c留置导尿1口腔护理2皮肤护理3床上擦浴4床上洗头5会阴护理6肠道清洁1入院介绍2安全指导3饮食指导4用药指导5检查指导6活动指导7心理指导8 术前指导9术后指导10出院指导9术后指导10出院指导 管量ml 管量ml 管量ml18.526.5cm 第 页 医院产前一般护理记录单姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 日期时间宫缩胎位胎心自测胎动胎膜羊水阴道流血宫口cm胎先露血压mmHg清洁护理健康教育病情观察 、护理措施及效果签名1无2不规则3规则 秒/分a舒适体位b指导放松c灌肠d汇报医生e遵医嘱用药1 LOA2 ROA3 LSA4 RSA5 LScA6 RScA7其他次/分a左侧卧位b吸氧L/min30分/次c汇报医生d遵医嘱用药1正常2不正常a左侧卧位b吸氧L/min30分/次c汇报医生d遵医嘱用药1未破2已破3羊水清4羊水混量ml1鲜红2暗红3淡红a卧床休息b汇报医生c遵医嘱用药1高浮2棘上-cm3棘平 04棘下+cm1口腔护理2皮肤护理3床上擦浴4床上洗头5会阴护理1入院介绍2安全指导3饮食指导4用药指导5检查指导6活动指导7心理指导8术前指导9母乳喂养10出院指导第 页18.526.5cm 医院产后一般护理记录单姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 日期时间饮食体位血压mmHg脉搏次/分子宫阴道流血切口敷料切口疼痛胃肠功能排尿清洁护理健康教育病情观察、护理措施及效果签名1普食2软食3半流4流质5禁食61自由位2平卧位3半卧位41软 2硬高度脐下 指 1鲜红2暗红3淡红a卧床休息b汇报医生c遵医嘱用药量 ml1干燥2渗血3渗液a卧床休息b汇报医生c 换药1无2轻微3剧烈a舒适体位b指导放松c汇报医生d药物止痛1腹软2腹胀3呕吐4未排气5排气a床上活动b下床活动c肛管排气d遵医嘱用药1自解2未解3不畅a诱导排尿b汇报医生c留置导尿1口腔护理2皮肤护理3床上擦浴4床上洗头5会阴护理1入院介绍2安全指导3饮食指导4用药指导5检查指导6活动指导7心理指导8产后或术后指导10母乳喂养知识 指导 11出院指导第 页18.526.5cm 医院新生儿一般护理记录单（产科）母亲姓名 病区 床号 住院号 出生日期 日期时间哺乳次数面色红润哭声响亮脐部护理眼部护理口腔护理臀部护理沐浴游泳排尿次数排便次数病情观察、护理措施及效果签名第 页18.526.5cm 医院新生儿一般护理记录单姓名 年龄 病区 床号 住院号 诊断 日期时间神志反应面色饮食体位体温 箱温 HR次/分呼吸次/分专科症状专科护理排泄留置针病情观察及护理措施及效果签名1清醒 好2淡漠 差1红润2青紫3苍白1配方奶2母乳3糖水1平卧2侧卧3俯卧1皮肤a黄染 b糜烂c红臀 d脓包2脐部a脱落 b干燥c感染 d出血3鹅口疮4眼分泌物1口腔护理2眼部护理3脐部护理4皮肤护理5臀部护理6蓝光治疗7雾化吸入8吸痰9叩背10沐浴1大便a正常b胎便c异常2尿a正常b量少c异常1换管2换膜3周围皮肤a正常b红肿第 页18.526.5cm 医院肿瘤化（放）疗一般护理记录单姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 日期时间食欲静脉通道放化疗发热疼痛健康教育病情观察、护理措施及效果签名1佳2一般3差1PICC2CVC 3外周静脉处置导管情况化疗药放化疗副作用体温措施1无2轻3中4重部位止痛药1入院介绍2安全指导3饮食指导4用药指导5检查指导6活动指导7心理指导8出院指导1导管维护2换肝素帽3局部换药4置管5拔管1正常2机械性静脉炎3局部感染4 堵塞5外脱/内移6渗血a感染的护理b静脉炎的护理c调整导管位置d修剪导管e加压包扎f 溶栓名称1化疗前宣教2正确输注1无2呕吐3口腔溃疡4腹泻5便秘6 WBC PLTHB7脱发8局部毒性反应9过敏反应10皮疹a饮食指导b口腔护理c局部封闭d局部冷或湿敷e心理护理f心电监护g肛周皮肤护理h皮肤护理i腹部按摩1消炎痛塞肛2物理降温3多饮水4安乃近滴鼻第 页18.526.5cm 医院末梢循环观察记录单姓名 科别 病区