ACC╱AHA╱SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南解读.doc

啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊无严重合并症且冠状动脉病变适合PCI的患者,如出现强化抗缺血治疗后再次心肌缺血,肌钙蛋白水平升高,新出现的ST段下移,充血性心力衰竭症状,新出现二尖瓣关闭不全或.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南解读啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南解读 前言 美国心脏病学会/美国心脏协会/心血管造影与介人联合会(ACC/AHA/SCAI)于2005年11月发布了经皮冠状动脉介人治疗(PCI)指南的更新版本。自2001年ACC/AHA发布该指南修订版以来的短短4年期间，PCI的技术、器械及围手术期用药取得了令人瞩目的进步。新指南的阐述内容仍主要围绕PCI和辅助用药的策略选择及循证医学证据:（1）突出了确保最佳治疗结果和控制医疗质量的策略；（2）更加细化了急诊PCI的现状与建议；（3）细化了PCI 围手术期及术后应用抗栓药物的建议；（4）明确了远端保护装置在静脉桥血管PCI中的应用建议；（5）增加了有关早期随访左主干冠状动脉PCI患者的建议；（6）增补了有关DES在真实世界中应用的循证医学新证据。 该指南修订版从多个层面帮助临床医师在日常临床决策中权衡治疗操作的风险与获益，其最终目的是为了改善患者的医疗状况和保证患者的最大利益。PCI质量评估和保证一PCI成功标准及并发症 从手术、冠状动脉造影和临床3个方面来定义PCI手术成功。PCI成功应当是血管造影成功，且住院期间无严重临床并发症死亡、心肌梗死(MI)、急诊冠脉旁路移植术(CABG)。二PCI结果 新指南依然首先阐述PCI的转归。PCI结果是以成功和并发症来评判，且与应用介入器械及患者的临床和解剖形态等因素有关。三确保最佳治疗结果和控制医疗质量的策略 为保证质量，新版指南提出：（1）施行PCI 的医疗机构必须建立有效的审核PCI 质量和结果的机制，应当在整个计划和具体参与这两个水平进行审核。确定质量审核应当考虑校正危险、统计效率和全国基准统计。质量评估审核应当包括列表显示不良事件发生率与基准值比较、有并发症手术和某些无并发症手术的病例复习（类）；（2）施行PCI的医疗机构应当参与PCI资料注册登记，与现行国家基准对照比较其结果（类）。 新版指南对术者与医疗机构手术例数有明确的要求：（1）应在手术例数多（ 大于400例次/年）并有心脏外科支持的中心，由年手术例数大于等于75例次的术者完成择期PCI （类）；（2）应由能够与现行国家资料注册登记结果相比拟的术者和医疗机构完成择期PCI（类）；（3）有资质完成直接PCI的单位是指，每年择期PCI例数大于400例次、直接PCI例数大于36例次的医疗机构完成这些介入手术（类）；（4）由手术例数多的术者在单位手术例数少但有心脏外科支持的中心完成PCI （a类）；（5）由手术例数少的术者在手术例数多的并有心脏外科支持的中心完成PCI（a类）。适应症一无症状心肌缺血或CCS（加拿大心绞痛分级）-级心绞痛1非糖尿病患者、1支或2支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌，负荷试验显示所支配区域心肌缺血，治疗成功的把握性很大，为公认的适应证(I类)。 2伴有糖尿病、1支或2支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌，负荷试验显示所支配区域心肌缺血，治疗成功的把握性大，可行PCI(a类)。 33支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌，治疗成功的把握性很大，负荷试验显示心肌缺血的证据，可考虑PCI，但其有效性尚待证实(b类)。 4病变血管仅支配较小区域的存活心肌，没有心肌缺血的客观证据，PCI成功的机会很小，临床症状可能与心肌缺血无关，存在导致并发症或死亡的高危因素，左主干病变，狭窄50 ，属于相对禁忌证。 新指南不再强调病变血管的数量及病变的多少，因为当代PCI技术的发展，可使一个经验丰富的术者依据冠状动脉病变的解剖形态是否适于介入治疗，而不是病变血管的数量，因此新指南更多关注患者的临床情况、一些特殊的冠状动脉病变形态及解剖、左心室功能以及辅助的药物治疗等。二 CCS 级的心绞痛 单支或多支冠状动脉病变且正在接受药物治疗的患者，有1处或多处严重病变、适合PCI且成功可能性高、不适合CABG、并发症和病死率危险低的患者，可行PCI ( II a类适应证,B水平证据)。但CCS 级心绞痛没有心肌损伤或心肌缺血的客观证据，和未经药物治疗的患者，不应推荐行PCI。同样，以上患者合并以下任一情况者，也不应推荐行PCI：1.受累心肌范围小；2.所有病灶或罪犯病灶形态学提示PCI成功率低；3.操作并发症死亡率高；4.冠脉狭窄小于50；5.左主干病变并适合CABG（类适应证,C水平证据）。三 不稳定性心绞痛(UP)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) 无严重合并症且冠状动脉病变适合PCI的患者，如出现强化抗缺血治疗后再次心肌缺血、肌钙蛋白水平升高、新出现的ST段下移、充血性心力衰竭症状、新出现二尖瓣关闭不全或原有二尖瓣关闭不全加重、LVEF降低、血流动力学不稳定等临床表现，或是PCI术后6个月内、既往CABG史的患者，大量研究结果支持及早行PCI治疗(I类适应证、A水平证据)；对大隐静脉桥血管局限性或多处狭窄且不适合再次施行CABG、无高危特征、伴左主干严重病变(直径狭窄50 )且不适合CABG的UP或NSTEMI患者，可行PCI( a类适应证、C或B水平证据)。四 ST段抬高心肌梗死 ( STEMI) 1. STEMI行PCI一般及特殊层面的考虑 如PCI操作可立即实施(就诊90 min内完成球囊充盈)，应对症状出现12 h内或伴有新发左束支传导阻滞(LBBB)的STEMI患者(包括正后壁MI)行直接PCI，由技术熟练的医师(每年手术例数 75例，每年完成11例次STEMI的PCI)行介人手术。该手术应具备一定条件的导管室(每年PCI例数200例，其中STEMI直接PCI 36例，且能进行心脏外科手术)和有经验的辅助人员的支持( 类适应证、A水平证据)。 年龄75岁伴ST段抬高或新发LBBR的MI、发病36 h内发生心源性休克且休克发生18 h内可完成PCI的患者，应行直接PCI( 类适应证、A水平证据)。 在严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿(Killip 3级)且症状发作12 h之内的患者中，应行直接PCI，尽可能缩短就诊球囊充盈时间(90 min, 类适应证,B水平证据)。 但对年龄75岁的患者，行直接PCI的建议等级降为IIa类。接受PCI的高危患者在病死率降低方面受益可能最大。如由年PCI手术 75例(或年STEMI直接PCI例数11例)的术者对适合静脉溶栓的患者施行手术，指南认为尚不能确定直接PCI的价值(IIa类适应证,C水平证据)。 如无血流动力学障碍的患者，仅应对MI相关动脉行直接PCI，而不应同时对非MI相关动脉行PCI(类适应证、C水平证据)。 STEMI血流动力学和电稳定的患者不应行直接PCI(类适应证、C水平证据)。2.不适合溶栓SIEMI的PCI 12h内有症状的不适合溶栓的STEMI 应行 PCI( 类适应证、C水平证据)。3.易化PCI 当PCI不能立即进行，患者出血危险性较低，易化PCI可能是一种再灌注的策略(IIb类适应证,B 水平证据)。重要的随机临床试验还在进行中。4.补救PCI 如果年龄 75岁伴ST段抬高或新发LBBB的MI、发病36 h内发生心源性休克且休克发生18 h内可完成PCI的患者，应行补救PCI( 类适应证、B水平证据)。 在严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿(Killip 3级)且症状发作12 h内的患者中( 类适应证、B水平证据)。5.成功溶栓后PCI或没有进行再灌注治疗患者的PCI 出现以下情况之一，如果冠脉条件适合，应行PCI ( 类适应证)。 a.溶栓成功后再发心梗（C水平证据) 。 b.STEMI恢复期出现中或重度的自发或者诱发性心肌缺血 (B水平证据)。 c.心源性休克或血流动力学不稳定患者 (B水平证据)。 EF小于0.40、CHF、严重室性心律失常或在急性期存在心衰的患者应行PCI( a类适应证、C水平证据)。五 CABG后PCI CABG后早期( 30 d )发生心肌缺血，通常说明血管桥失败，常常由于血栓形成所致，可发生在大隐静脉桥和动脉桥。只要技术上可行，CABG后早期缺血患者应行PCI( I类适应证、B水平证据)。大隐静脉桥行PCI的患者，主张应用远端血栓保护装置(I类适应证、B级水平证据)。 CABG后1年以上发生的缺血，通常反映血管桥和或)自体冠状动脉发生新的狭窄，后者建议PCI ( IIa类适应证、B水平证据)。远端保护装置能明显降低大隐静脉桥病变的栓塞并发症( IIa类适应证、B水平证据)。六左主干病变 尽管采用乳内动脉行CABG依然是治疗无保护左主干病变的“金标准”，已经积累了对无保护左主干冠状动脉病变施行PCI的经验。对于左主干存在明显狭窄且不适合行CABG的CCS I级一III级、UP和NSTEMI患者，指南认为可以行PCI( IIa类适应证、B水平证据)，强调所有无保护左主干PCI患者，术后2-3个月都应常规行血管造影监测。DES时代的研究已报道，PCI术后2-6个月应常规行血管造影，如临床有症状或记录到心肌缺血，则应更早行血管造影(IIa类适应证、C水平证据)。七PTCA后再狭窄的处理 常见的再狭窄包括PTCA和支架术后再狭窄。如果解剖因素适合，可用冠状动脉支架再次介人治疗(a类适应证、B水平证据)。支架术后再狭窄采用常规PTCA治疗后残余狭窄仍较严重时，应用支架术能改善即刻结果。支架术后再狭窄也可采用放射治疗(a类适应证、A水平证据)。ISAR-DESIRE等研究表明，DES治疗再狭窄已经显示出良好的结果。因此，指南推荐可以应用DES或携带另一种药物的DES行再次PCI来处理支架内再狭窄(a类适应证、B水平证据)。八药物支架 DES在临床真实世界的广泛应用不断涌现新证据(RAVEL,SIRIUS以及TAXUS系列试验等)支持使用DES。在一些亚组患者中，应当使用DES替代BMS(I类适应证、A水平证据)。PCI患者的抗血小板和抗凝血治疗一口服抗血小板药物治疗 依然是PCI抗血小板治疗的基础。长期服用阿司匹林（ASA）的患者PCI前应口服75325 mg；对未服用ASA的患者，至少在PCI前2h或最好在24 h内口服300一325 mg ( I类适应证,C水平证据)。PCI治疗后，对无ASA抵抗、过敏和出血危险性增加的患者，BMS置人后应每日口服ASA 325 mg至少1个月，雷帕霉素洗脱支架置人后应至少服用3个月，紫杉醇洗脱支架置人后至少应用6个月，以后应长期每日口服ASA 75 - 162 mgI类适应证、B水平证据)。 指南推荐PCI术前应给子负荷剂量的氯吡格雷以达到充分的抗血小板作用(类适应证、A水平证据)。术前以至少6h口服300 mg负荷剂量氯吡格雷的疗效为最佳(I类适应证、B水平证据)。PCI术后如置人BMS，应每日口服75 mg氯吡格雷至少1个月(除非患者有出血危险性，此种情况下氯吡格雷至少服用2周)，如置入雷帕霉素洗脱支架应服用3个月，置人紫杉醇洗脱支架应服用6个月，如患者无较高出血危险性，则以服用12个月为最佳(I类适应证、B水平证据)。新指南认为，对于术前2h给予大于300 mg氯吡格雷负荷剂量的治疗方案是合理的，但尚须进一步积累更多证据支持其有效性和安全性(lIa类适应证、C水平证据)。二GPb和a受体拮抗剂 是最强效的抗血小板药物。若未给予氯吡格雷，在UP和NSTEMI患者行PCI术中，应给予GPb/a受体拮抗剂(I类适应证、A水平证据)。 如已服用氯吡格雷，行PCI术时给予GPb/a受体拮抗剂的等级则降为类适应证。另外，指南推荐行PCI的STEMI患者，尽可能早期给予阿昔单抗治疗(a类适应证,B水平证据)。对择期PCI患者，指南认为也可选择给予GPb/a受体拮抗剂(a类适应证、B水平证据)。三抗凝血治疗 指南推荐PCI治疗的患者可选用普通肝素（UFH）抗凝以预防血栓形成(I类适应证、C水平证据)。在UFH导致血小板减少的患者中使用比伐卢定替代UFH( I类适应证、B水平证据)。 在择期PCI治疗的低危患者，比伐卢定可作为UFH和GPb/a拮抗剂的替代药物(IIa类适应证、B水平证据)。 在UP和NSTEMI患者的PCI治疗中，LMWH可作为UFH的替代药物使用(IIb类适应证、B水平证据)，但在STEMI患者PCI治疗时，使用LMHW作为UFH替代药物的指征降为b类(B水平证据)。展望 在今后的一段时间内，有关PCI的研究方向仍集中于提高PCI的安全性与成功率、降低并发症的发生，使PCI应用于更多更复杂的冠状动脉病变亚组。在患者选择冠状动脉血运重建方式时，应客观地权衡患者的获益与风险比。慢性完全性闭塞、分叉病变等复杂、高危病变仍然是棘手的问题。相信新的器械、技术有望提高此类患者的手术成功率。啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊