前置胎盘案例分析模板(sp病人及评分.doc

各位老师： 请依照下文中“一至四 ”的教学案例模板，根据您自身专业设计一套教学案例，格式请与模板保持一致，科教部将根据您所设计的案例给予评分，评分作为申请规培导师资质的考核要素之一，并将选出优秀案例给予相应奖励。教学案例纸质版请于下周住培导师遴选考试现场交至工作人员，电子版请通过院内网或QQ、微信通讯方式发至科教部。谢谢。设计者姓名： 专业： 电话： 一、 病史采集题卡试题来源产科基本情況孕妇李*，女性，28岁。因“停经八月余，无痛性阴道流血3小时”来门诊就诊。生命体征：T：365 P：72次分 R：20次分 BP:120/80mmlHg要求请您围绕以上基本情况，询问患者现病史及重要的相关内容。时间10分钟 二、 病史采集病例摘要（sp用）编号1.基本情况孕妇李*，女性，28岁，无业。因“停经八月余，无痛性阴道流血3小时”来急诊120平车推入就诊。就诊状态：精神状态好，贫血貌。2现病史患者停经八月余，无痛性阴道流血3小时，患者平素月经5/30天，末次月经大概是2018-01-10（不准确），核对后预产期：2018-10-17，停经40余天出现恶心、呕吐等早孕反应，至孕3+月自行缓解，孕2月外院超声检查提示孕囊45 mm *45 mm *20mm，头臀长1.5cm,可见胎心搏动，停经4月自觉胎动，外院建卡未正规产前检查。孕早期无病毒感染及发热史，孕中期未行NT检查，患者自诉孕中期唐氏筛查正常范围，三维排畸检查示胎盘前置状态，余未见明显异常，未行OGTT试验检查，孕期无有毒有害物质接触史，无黄疸及皮肤瘙痒史，无腹痛及阴道流血，3小时前无明显诱因出现阴道见红伴有暗色血块，伴腰酸、下腹坠胀，无腹痛，急诊我院就诊。3.相关病史既往史：平素健康状况良好，无传染病史，无心、肺疾病史，无癫痫病史 ，无药物过敏史，无预防接种史，2015年因羊水过少、初产臀位于赣榆县仁慈医院行剖宫产术取一6.2斤女婴，无输血史。个人史：出生于本地，无烟酒嗜好。婚烟史：已婚。家族史：母亲55岁好像有点血压高，自已吃点药，也没什么事。父亲57岁身体挺健康。三、 病史采集SP及模拟病人培训脚本医生患者1.问候及患者信息确认您好！我是实习医生，现在来了解一下您的病情，希望您能配合一下，您是李吗？是的。2.现病史3.相关病史多大年龄28岁您哪里不舒服？大夫，我怀孕八个来月了，今天早上一起来就发现阴道流了很多血。你肚子痛吗？不痛流了多少血，什么颜色的，鲜红的还是暗红的？流了挺多，床单都湿了一大片，鲜红的。比平时月经还多吗， 跟月经最多的时候差不多吧。平时月经规律吗，按月来吗？挺准的。好像是*来的最后一次月经多少周我也不知道早孕反应型什么时候有的？孕40天？早期做个什么检查2个来月的时间发现怀孕，查过一次超。（根据超声提示）推算日期，哦，那应该是34周了。您按时产检了吗？上一次产前检查是什么时间做的孕5个月的时候做了一次彩超，就没查过。孕期早期行NT检查了，做过三维彩超吗?没有怀孕前三个月有什么不舒服吗？偶而有恶心，也没有像别人似的吐过。孕期做过喝糖水检查（OGTT试验）？没有什么时候感觉到孩子动的？四个多月的时候，感觉动了，快5个月就来做了个彩超。医生：产检的时间有没有说过什么异常的。5月超声检查示胎盘前置状态，余未见异常后来复查过吗没有那从怀孕到现在有没有什么异常的吗？没有，就今天早上感觉流血了就起来。那这次阴道流血你感觉有什么原因吗？没什么原因呀，一直都这样呀？有没有劳累，或是肚子受撞击？没有近期有没有性生活？怀孕以后一直没有体重增加了多少？长长了20多斤了孕期吃过药了吗？没有孕期有放射线及毒物接触史吗？没有多大岁数结的婚？25岁第几次怀孕吗？第2次，以前剖宫产1次以前得过什么病吗？没有做过什么手术吗？ 2015年因羊水过少、初产臀位于赣榆县仁慈医院行剖宫产术取一6.2斤女婴有没有过外伤，或是输过血吗？没有有没有过传染病，比如肝炎，结核什么的吗？没有您爱人身体怎么样？挺好的父母身体怎么样？母亲55岁好像有点血压高，自已吃点药，也没什么事。父亲57岁身体挺健康。家里还有兄弟姐妹吗？挺没有亲族里有没有遗传性疾病或是家族性疾病吗？挺没有整个孕期饮食、睡眠怎么样？这很好您吸烟，喝酒吗不不好，我想关于病情我们暂时说到这里，以上我询问的这些问题，都关系到您和胎儿的安全，希望您不要有所遗漏或是隐瞒 。没没有刚才已经为您听过胎心了，目前还很正常。但我们还需要做进一步的检查。四、 病史采集考官评分标准（编号： ）基本情况：孕妇李*，女性，28岁，无业。因“停经八月余，无痛性阴道流血3小时”来门诊就诊。就诊状态：精神状态好，贫血貌。评分标准分值一、现病史（一）发病情况1主要症状（阴道出血）22主要症状（无痛性）23本次发病诱因（无诱因，无外伤）2（二）主要症状特点及其发展变化情况1本次发作时间（3小时前）12末次月经时间，预产期时间（2018-01-10（不准确），预产期：2018-10-1733核对孕周（早孕反应时间）34本次出血情况（出血如月经血量）35有无外伤（无）26以前有过出血(无)27超声筛查情况（孕期2次超声检查）28孕期喝糖水检查（未做）29出血量处理情况（未处理）310病情演变情况（现出血较前减少）2（三）伴随症状1有无腹痛（偶有）22有无头晕眼花（无）13有无心慌胸闷（无）2（四）诊治经过1检查情况（间断产检，本次出血未检查）22用药情况（未用药）2（五）一般情况1.精神状况（紧张害怕）22饮食情况（挺好的）23大小便情況（正常）24睡眠情况（休息好 ）15水肿（双下肢轻度水肿）1二、既往史（一）疾病史：无3（二）传染病史（无）1（三）顶防接种史（不清楚）1（四）过敏史（没有）3三、个人史是否吸烟（否）2四、婚育史（女性含月经史）月经周期，月经规律1五、家族史无，母亲有高血压，父亲健康2综合表现分级评分标准综合表现5分标准4分3分标准2分1分标准六、病史收集1.收集过程(5分)（1）框架完整 （2）顺序清晰合理 介于两者之间（1） 框架基本完整（2） 顺序基本合理介于两者之间（1）框架缺失严重（2）顺序颠倒无序2.问诊技巧（5分）（1）合理应用开放封闭性问题（2）合理应用澄清技巧（确认和小结）（1） 有开放性问题（2）简单应用澄清技巧（1） 无开放性问题或有诱导性提问（2）未应用没清技巧七、交流能力1.提问表达（5分）（1）表述清晰易懂，不适用复杂难懂的医学术语。（2）无连续提问（1） 表述可以理解，较少使用复杂难懂的医学术语（2） 偶有连续提问（1）表述难以理解或多次使用复杂难懂的医学术语（2）多次连续提问2.沟通技巧（5分）（1）倾听病人表述，不打断病人（2）适当停顿，给病人思考和提问的机会（1）倾听病人表述，偶尔打断病人（2）有停顿，病人有提问的机会（1）频繁打断病人（2）不给病人提问的机会八、人文素质1.文明礼仪（5分）（1）仪表