直肠肛管癌的放射治疗.pdf

肿瘤研究与临床 2 0 0 6 年 7 月第 1 8 卷第 7 期C a n c e r R e s e a r c h a n d C l i n i c J u l y 2 0 0 6 V o l 1 8 N o 7 以手术为主放疗为辅的综合治疗 是当前直肠癌治疗的重 要手段 它不仅可使术后局部复发率降低 而且在一定程度上 能使直肠癌的治愈率提高 对晚期直肠癌和复发癌 辅助放疗 能减轻症状 延长寿命 对早期直肠癌和肛门癌 单纯放射治疗 有可能达到根治目的 因此 在直肠肛管癌治疗中 放射治疗的 地位是不容忽视的 1 放射治疗的一般概念 1 1 射线的种类及放射源 电离辐射分电磁辐射和粒子辐射两种 临床上应用的电磁 辐射主要是 X射线和 射线 X射线是光子 由高速运动的电 子突然受到物体 钨 金等 的阻滞而产生 高速电子撞击靶物 质时 产生碰撞和辐射 两种能量损失 前者主要产热 后者主 要产出 X射线 如果运动着的电子能量较低 则以产热为主 X 射线产生很少 相反 如运动着的电子能量很大 则大部分产生 的是 X射线 射线主要由放射性核素产生 在其由不稳定状 态衰变为稳定状态时 可放释出 三种射线 放疗主要 用其 两种射线 而应用 射线多于 射线 射线与 X射线的不同之处是 前者有固定的能量和波长 并因不同的 放射性核素而异 如临床上常用的 6 0 C o 在衰变过程中可放出 两种不同能量的 线 其能量分别为 1 1 7 M e V和 1 3 4 M e V 平均 1 2 5 M e V 而 X线则由不同能量的连续波组成 粒子 射线包括中子射线 电子线 质子线 负 介子及其他重粒子 除电子线 线 外 其他粒子线目前临床上还未广泛应用 放射治疗使用的放射源主要有三类 放射性核素放出的 三种射线 X射线治疗机和各类加速器所产生的不同 能量的 X射线 各类加速器产生的电子束 质子束 中子束 负 介子束以及其他重粒子 这些放射源均以体外远距离照 射 简称外照射 和腔内近距离放疗两种方式进行治疗 另外 还有一种内用放射性核素治疗办法 其原理是利用某种放射性 核素与某一组织器官的特殊亲和性 通过口服或静脉注射使某 一组织器官达到放射性核素的高浓度集聚 如用 1 3 1 I 治疗甲状 腺癌 3 2 P 治疗癌性胸腔积液等 1 2 放射线的生物效应 放射线作用于机体的癌瘤后 主要通过电离这种基本形式 发生效应 电离一方面直接作用于细胞 D N A 使其直接受到损 伤 另一方面在照射区域内引起水分子电离 产生自由基 H 和 O H 这种自由基高度活泼 最终可损伤 D N A链 正常组织和肿瘤在射线作用下 按一定的动力学发生变 化 它包括细胞的死亡和丢失及数量上的补充 这些变化反映 在以下几个方面 不同周期细胞群体的分布发生变化 受 损细胞的再修复 缺氧肿瘤细胞的再充氧 丢失的细胞重 新增生 以上四种变化 正常组织和肿瘤都同样发生 放射治疗 就是利用肿瘤和正常组织间不同损伤和不同修复能力的差别 来进行的 即在正常组织所能耐受的条件下 最大限度地杀灭 肿瘤细胞 当今国际上统一采用吸收剂量戈瑞 G y 1 G y 1 0 0 c G y 组织吸收放射线不是单纯的能量吸收 而主要是由放 射所引起的生物学效应 如全身放射 5G y 可因骨髓抑制 使 5 0 的人在 1 5 d 内死亡 但同样剂量的射线仅能使 1 L的水 升高 0 0 0 1 8 2 放射治疗和大肠癌放疗的历史沿革 放射治疗只有 8 0 余年的历史 但发展很快 自 1 9 世纪末 伦琴 1 8 9 5 和居里夫妇 1 8 9 6 发现 X线和放射性核素镭以 来 人们很快发现了它在肿瘤治疗中的实用价值 2 0 世纪 2 0 年代 R e g a r d 用深部 X线治疗喉癌 C o v t a r d 用镭治疗宫颈癌 取得疗效 2 0 世纪 3 0 年代 C o v t a r d 等根据人体正常组织和肿 瘤组织对射线生物效应不同的原理 创造了长疗程 多次分割 照射的放疗新技术 成为现代放疗的基本方法 2 0 世纪 5 0 年 代更多的放射性核素 如 6 0 C o 1 3 7 C s 1 9 2 I r 1 2 5 I 被发现 此后 各 种类型的加速器也先后问世 使放射治疗在医学治疗史上形成 了独立的学科 大肠癌的放射治疗始于 1 9 1 4年 S y m o n d s 用镭针插植治 疗直肠癌 然后切除该肠段检查 未发现肿瘤 当时直肠癌的治 疗还未摆脱局部切除的阴影 肛门不能保存 疗效很差 S y m o n d s 的放射治疗曾一度受到重视 随着 1 9 0 8 年 M i l e s 手术 的出台和疗效的大幅度提高 人们逐渐把视线转移到手术治疗 上来 直肠癌的放射治疗随之受到冷落 2 0 世纪 6 0 年代以后 直肠癌腹会阴联合切除术已历经半 个世纪 尽管人们在手术中注重了淋巴结的清扫和无瘤技术的 操作 但总的 5 年治愈率大都在 5 0 左右徘徊 同时随着这一 时期放疗设施和放疗技术的不断提高 许多肿瘤通过放疗获得 治愈 在此背景下 直肠癌的放射治疗又重新受到人们的重视 直肠肛管癌的放射治疗 范桢吴永嘉范鸿雁 摘要 现代认为 直肠癌细胞并不是抗拒射线的 此与过去的观点有所不同 无论是单纯放疗 辅助放疗还是对晚期肿瘤的姑息性放疗 都有一定疗效 辅助放疗是直肠癌放疗的主要形式 它可以增加 肿瘤切除率 降低局部复发率 提高治愈率 目前已越来越受到人们的重视 文章对放射治疗的一般概念 放射治疗和大肠癌放疗的历史沿革 大肠癌放疗的意义和适应证 加热放疗 放射损伤的预防和处理等进 行了阐述 主题词 大肠癌 放射治疗 中图分类号 R 7 3 5 3 4 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 6 9 8 0 1 2 0 0 6 0 7 0 5 0 1 0 3 作者单位 0 3 0 0 1 3太原 山西省肿瘤医院肛肠外科 继续教育园地 5 0 1 肿瘤研究与临床 2 0 0 6 年 7 月第 1 8 卷第 7 期C a n c e r R e s e a r c h a n d C l i n i c J u l y 2 0 0 6 V o l 1 8 N o 7 1 9 5 9 年 S t e a m a 回顾了纽约某医院 1 9 3 9 年至 1 9 5 1 年 1 2 年间的 手术放疗综合治疗病例 发现有效率较单纯手术有明显提高 从此放射治疗直肠癌的价值也日趋肯定 目前认为 直肠癌并 不抗拒射线 这一观点与过去的观点相反 无论是单纯放疗 辅 助放疗还是对晚期患者的姑息性放疗 都有一定疗效 特别是 术前或术后辅助放疗在降低术后局部复发方面作用尤为明显 3 大肠癌放疗的意义和适应证 3 1 直肠癌的放射治疗 直肠癌放疗分辅助放疗和单纯放疗两种 辅助放疗又分术 前放疗 术后放疗 三明治 式放疗和术中放疗四种形式 单纯 放疗用于早期直肠癌的腔内放疗和晚期直肠癌的姑息性放疗 3 1 1 辅助放疗 辅助放疗是直肠癌放疗的主要形式 它可以增加肿瘤切除 率 降低复发率 提高治愈率 现在认为 一旦肿瘤发展为 T 2 肿瘤侵及肠肌层 放疗与手术的综合治疗就应成为治疗的 原则 1 术前放疗 术前放疗 首见于 S t e a r n s 1 9 5 9 年 和 Q u a n 1 9 6 0 年 报道 他们在 7 2 7 例术前放疗组与单纯手术组 比较 发现前者对已有淋巴结转移者有明显疗效 术前放疗的 优点 H i g g i n 等于 1 9 7 2 年曾作过描述 术前放疗因肿瘤细胞 内含氧量高对射线敏感 照射后可使肿瘤缩小 从而增加手术 切除率 减少淋巴结局部转移 使一些 D u k e s C期病例降为 D u k e s B期 术前放疗可杀灭淋巴管和血管中的肿瘤细胞 也 可杀灭肿瘤周围的亚临床病灶 从而降低术后局部复发率和远 处转移率 由于以上各种原因 最终可使治愈率提高 但术前放 疗也有其缺点 肿瘤分期状况不易掌握 因而术前放疗的盲 目性大 术前放疗可使手术时间推迟 3 4 周 关于术前放疗 的适应证 有人主张对肿瘤穿透肠壁全层并侵及直肠周围组 织 瘤体比较固定者 T 4 采用术前放疗 但有人对术前放疗指 征放宽 认为只要肿瘤侵及肠壁肌层 T 2 者 就可以采用术前 放疗 1 9 7 8 年 P i l e p i c h 报道 4 4 例无法切除的肿瘤 经术前放疗 后 2 6 例明显缩小 3 8 例做了手术探查 3 3 例被切除 其中 2 7 例 为根治性切除 此 2 7 例平均随访 2 7 个月 8 1 无肿瘤复发 M e n d e h a l l 1 9 8 3 年报道 术前放疗者 贫腔淋巴结阳性率仅为未 放疗者的一半 上海肿瘤医院报告 术前放疗者 D u k e s A期占 3 6 8 单纯手术者 D u k e s A期仅占 2 2 1 术前放疗组远处 转移率 5 2 单纯手术组为 2 0 3 从而认为术前放疗有降 低分期作用 术前放疗对降低复发率和提高治愈率的作用也是 肯定的 一般报导 术前放疗可使直肠癌的局部复发率和 5 年 治愈率比单纯手术组增加 1 0 1 5 对术前放疗的剂量有人进行了研究 许多研究资料证明 如果剂量在 4 0 0 0 c G y 4 周以下 无论生存率还是局部控制率 都无明显作用 如将剂量提高到 4 4 0 0 c G y 4 周时 可使局部 复发率减少一半 1 5 3 5 且能略微延长 5 年生存率 6 6 5 2 中国医学科学院肿瘤医院也对不同剂量术前 放疗的肿瘤病理形态学进行了研究 同样发现在 4 0 0 0 c G y 以 下者肿瘤细胞形态改变多数不明显 认为术前放疗剂量至少 应在 4 0 0 0 c G y 以上 放疗结束到手术时间一般不少于 3 周 2 术后放疗 1 9 6 7 年 M o r s o n 对 1 1 8 9 例直肠癌根治标本进 行分析 认为直肠中下段癌属 D u k e s B D u k e s C期者常见局部 复发 建议应作术后放疗 研究认为 当肿瘤侵及直肠旁脂肪 D u k e s B期 或淋巴结已发生转移 D u k e s C期 时 局部复 发率可由此前的 1 1 上升到 5 7 有人认为凡 T 2以上病灶 即使肉眼所见肿瘤全部切除 病理报告残端癌细胞也为阴性 者 仍可有 1 0 1 5 的局部复发率 术后放疗的优点是 消灭术后亚临床病灶 减少或避免 局部复发 避免因术前放疗而延迟手术时间 术后能准确 判定病理分期 对有可能复发的患者才给予放疗 对无须放疗 者则避免了不必要的射线损伤 对有复发可能的部位 术中 可用银夹标记 便 于术后集中高剂量照射 术后放疗宜在术后 4 8 周开始 术后放疗的缺点是 未能阻止术前已经发生和术 中可能加重的医源性播散 术后小肠与盆腔粘连 术后放疗可 增加其放射性损伤 G u n d e r s o n 1 9 8 7 年 报道 D u k e s C期患者 单纯手术的局 部复发率为 4 5 6 5 术后放疗组为 9 1 2 对淋巴结 阴性的 B期患者 单纯手术局部复发率为 2 0 2 5 术后放 疗组为 5 6 H o s k i n s 1 9 8 5 年 报告 术后放疗患者 5 年 生存率比单纯手术有明显提高 D u k e s B期患者分别为 7 6 和 4 4 D u k e s C期患者分别为 5 2 和 2 3 美国胃肠肿瘤研究 组资料显示 4 年无瘤生存率在单纯手术组为 4 3 术后化疗 组为 4 8 术后放疗组为 6 5 术后放疗加化疗组为 6 8 术 后照射剂量一般是每次 2 G y 每周 5 次 总剂量如是 M i l e s 者 可达为 5 0 G y 保肛术后以不超过 4 8 G y 为宜 3 三明治 式放疗 即术前放疗 手术 术后放疗 术前可一次照射 5 G y 然后手术 术后 4 5 G y 5 周 术后如病检证实为 D u k e s A 期者 可不再放疗 也可采用术前 1 5 G y 5 次 术后 4 0 G y 2 0 次 等方法 据 M o h i a d d i n 1 9 8 5 年 报道 三明治 式放疗患者 5 年生存率为 7 8 单纯手术患者为 3 4 两者差异有统计学 意义 4 术中放疗 为了更合理地利用放射治疗的功效 近年 来有人对不能切除的肿瘤或术中残存肿瘤采用术中直视下放 疗技术 术中暴露照射部位 避开小肠 膀胱 输尿管 用电子线 根据不同情况一次照射 1 2 2 0 G y 有人认为 单一剂量的术 中放疗其生物效应是外照射分割照射时的 2 3 倍 研究表明 术中放疗对一些局部晚期患者及复发患者可提高生存率 3 1 2 单纯放射治疗 单纯放射治疗的适应证有两个 一是针对早期患者 二是 针对晚期患者 1 早期直肠癌的根治性放疗 外科治疗是当 前大肠癌的主要治疗手段 这一点已无可非义 但对于下段的 早期直肠癌 如采用手术 则肛门大部不能保留 为解决这一问 题 有人试图用腔内放射的办法消灭肿瘤 以保存肛门 法国人 P a p i l l o n用特制的低电压 5 0k V 体腔接触治疗机 治疗 1 8 6 例下段早期直肠癌 随诊 5 年以上者 1 3 3 例 其中 1 0 4 例 健在 5 年生存率 7 8 仅 1 2 例因肿瘤复发或转移而死亡 该 方法是在 4 6 周内照射 3 5 次 每次2 5 0 0 4 0 0 0 c G y 总量 为 1 0 1 5 c G y 此法的优点是患者反应轻 可以在门诊治疗 能 保留直肠肛门功能 但适应证必须严格掌握 P a p i l l o n 所提出的 适应证是 癌组织分化好 癌淋巴扩散机会少 肿瘤直径小 于 3 c m 最好为外突型的非浸润癌 直肠系膜未扪及 或腔 内超声未发现 转移淋巴结 2 晚期直肠癌或术后复发癌姑 息性放疗 晚期直肠癌或术后局部复发癌 大都有明显疼痛或 出血症状 姑息性放疗可使症状减轻 1 9 7 6 年 R a f l a 报道一组 5 0 2 肿瘤研究与临床 2 0 0 6 年 7 月第 1 8 卷第 7 期C a n c e r R e s e a r c h a n d C l i n i c J u l y 2 0 0 6 V o l 1 8 N o 7 姑息性治疗患者 其中 3 3 例严重疼痛的晚期癌和复发癌行姑 息放疗后 2 5 疼痛完全缓解 其余也都有不同程度减轻 控制 疼痛需 5 0 6 0 G y 对 2 7 例晚期癌伴出血者 放疗后 2 3 例完 全止血 控制出血需 3 0 4 0 G y 经姑息放疗后 肿块也可有不 同程度缩小 但剂量需达 6 0 G y 以上 3 2 肛管癌的放射治疗 肛管癌多为鳞状细胞癌 按其部位可分两种 发生在肛管 者称肛管癌 发生在肛门周围者称肛门周围癌 肛管癌恶性度 较高 除有腹股沟淋巴结转移途径外 还有与直肠癌同样的上 方 侧方转移途径 因此应行腹会阴联合切除术 术后可配合放 疗 肛门周围癌向上转移的倾向不大 特别是在肿瘤较小时 单 纯放疗或放 化疗相配合 可收到良好效果 4 加热放疗 1 8 6 6 年 B u s c h 报道 1 例面部恶性肿瘤 在两次丹毒感染 后肿瘤消退 这是世界上首次有关高热可治疗肿瘤的报道 1 8 9 6 年 C o l e y 用丹毒毒素致热治疗一些肿瘤患者 在 1 7 例不能手 术的癌症患者中 3 例治愈 1 7 例不能手术的肉瘤患者中 7 例 治愈 1 8 9 8 年 We s t e r m a r k 等用热水局部灌注 使巨大的晚期宫 颈癌明显消退 从此开始了体外加热法治疗肿瘤的新纪元 加热放疗能否提高肿瘤放疗的疗效 这是人们很早就关注 的问题 1 9 6 7 年 S m i t h 和 M o k i n l e y 报道 他们给骨髓细胞加热 4 0 6 h 而后放疗 1 0 c G y 可见骨髓细胞摄取 5 9 F e 的能力 消失 而单用放射影响很小 单纯加热则不受影响 由此证明 加热和放疗有协同作用 加热和放疗对肿瘤是两种独立的治疗手段 按其特有规律 发挥作用 临床上已经证明 在人体可耐受的 4 3 4 5 对肿 瘤细胞有明显的杀灭效果 其机制可能是 热对乏氧细胞和 足氧细胞的敏感性均相同 低 p H值及营养不良环境反能增 加热对癌细胞的杀灭能力 细胞周期中的 S 期对射线不敏 感 而对热效应敏感 肿瘤的散热能力差 容易保温 以上这些特点正好与放疗的作用互补 加热分全身加热和 局部加热两种 因大脑的热耐受程度较低 4 1 8 由发生不可 逆的损伤 而这一温度对肿瘤的杀伤作用尚嫌不够 因此 目前 主要用局部加热法 局部加源有微波 射频 超声波等不同类型 机器 目前以前两种比较常用 加热和放疗 除去各自独立的作用外 加热还对放疗有增 敏作用 实验证明 用 4 1 4 2 的中等高温 是不能对肿瘤发 挥作用的 但却可使放疗增敏 关于加热和放疗的顺序 研究认 为 加热和放疗同时进行效果最好 但放疗前后加热也可 间隔 时间越短越好 2 0 世纪 7 0 年代以来 许多临床资料都显示了加热放疗的 良好效果 1 9 7 2 年 O v e r g a r d 用鼠乳腺癌做实验 结果表明 单 纯放疗 1 6 G y 不能控制肿瘤生长 用 4 3 6 0 m i n 加热治疗 局 部控制率为 2 2 如加热放疗治疗肿瘤 则局部控制率可达 7 7 1 9 8 7 年 S a v c h e n k o 报道 晚期直肠癌单纯放疗和加热放 疗的 5 年生存率分别为 5 5 和 7 2 现在加热放疗已成为放 疗领域研究的一项重要课题 5 放射损伤的预防和处理 避免正常组织放射损伤 最好的办法是重在预防 在两个 方面必须注意 5 1 照射剂量的合理应用 所谓照射剂量的合理应用 是指照射的最佳总剂量和合理 的分割次数 其目的为最大限度杀灭肿瘤和最大限度保护正常 组织器官 为达到此目的 首先要明确以下两点 5 1 1 正常组织的耐受剂量 正常组织的耐受剂量 因组织的不同而异 常用两种方法 表示 即在标准条件下 1 6 M e V超高压治疗 1 0 0 0 c G y 周 1 次 d 治疗 5 次 休息 2 d 治疗后 5 年内 5 的病例发生 严重并发症的剂量 称最小耐受量 用 T D 5 5 表示 如在标准 条件下治疗后 5 年内 5 0 病例发生严重并发症的剂量 则称 最大耐受量 用 T D 5 0 5 表示 与直肠癌有关的盆腔各组织脏 器耐受剂量见表 1 5 1 2 分割照射 同样剂量不同分割照射 对正常组织虽近期反应类似 但 远期反应却明显不同 在总剂量相等的情况下 分割次数越少 每次剂量越大 则远期并发症越重 在一般情况下 每天照射 2 0 0 c G y 每周 5 次 休息 2 d 的分割法为最佳分割法