房颤机制的研究与内外科射频消融治疗.doc

房颤机制的研究与射频消融治疗新进展河北医科大学第二医院麻醉科 050000韩建民 刘海涛心房颤动（AF）是临床最常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄增加。是心脏瓣膜疾病最常合并的心律失常，其危害主要为心悸不适，降低心排出量，促进血栓形成，增加中风的危险性。治疗方法有心脏电复律、药物治疗、植入心脏起搏器、导管消融、外科迷宫手术和胸腔镜下射频消融。对于药物难治性AF和慢性AF的治疗，迷宫手术的疗效最好也最为肯定。近年来房颤的消融治疗取得了飞速的发展，成为心律失常治疗领域的研究热点，引起了广大心脏外科、麻醉同仁的重视。一 房颤的临床分类名称临床特点心律失常类型治疗意义初发房颤有症状的，无症状的（首次发现），发生时间不明复发或不复发除非症状严重外不需药物治疗预防，阵发性房颤持续时间 7d，能自行终止，最常见为 7d 或以前转复反复发作控制心室率和必要时抗凝和 / 或转复和预防性药物治疗永久性房颤不能终止或终止后复发或不能转复AF确定的控制心室率和必要时抗凝二、房颤机制的研究1914 1924年Garry发现：电刺激动物心耳部可诱发房颤，将心耳尖端从心房分离，离去心耳组织则不颤动，未被离去的心房组织颤动。提出了房颤是由一系列飘忽不定、高度复杂的环形运动组成 。1947 年Scher 提出了房颤局灶机制假说：心房的局灶发放高频电激动可导致房颤。当兔心房局部注射乌头碱后可诱发房颤，切除注射乌头碱的部位心房后房颤终止。1955 年Nahum 和 Hoff通过刺激犬的胆碱能神经能够诱发房颤或房性早搏。为房颤的去迷走神经治疗的提供理论基础。1959 年Moe 和 Abildskov通过犬迷走神经介导的房颤模型研究，提出了 “ 多发子波折返 ” 假说：房颤的维持有赖于心房内一定数量（至少 35 个）折返子波的同时存在，折返环路与心房解剖无关，由心房局部的有效不应期和可兴奋性决定。这些折返子波之间可以发生碰撞、湮灭、分裂、融合等多种作用方式，导致折返子波的数量、折返环的大小、速度等改变。较好解释房颤的多种电生理特性。1982 年Allessie 等在犬心通过灌注乙酰胆碱和快速心房起搏诱发出持续性房颤，并在心内膜密集标测；结果证实了 M oe 和 Abildskov的多发性子波折返学说。1992年，Schuessler研究结果显示，心房内存在着的周长很短的“8”字形密闭的功能性折返环，这种周长很短的折返环可使折返环周围心房肌组织产生颤动样传导从而导致房颤。Wang 等研究表明：房颤维持的机制不是多子波折返，而是闭环运行的不稳定折返环。1995 年， Morillo 等通过冷冻消融左下肺静脉附近的心房肌（ Marshall 韧带走行部位）能中止房颤发作并能预防房颤复发。提出“局灶驱动”，近年来我国研究证实房颤的机制为肺静脉和 Marshall 韧带的局灶快速驱动伴颤动样传导。1997 年，Kumagai等对无菌性心包炎房颤模型进行同步多部位标测的研究显示：多个周长极短的闭环折返伴颤动样传导；单个周长极短的闭环折返伴颤动样传导，这种折返环通常围绕一根或几根肺静脉开口运行。1998 年Skanes等通过快速起搏离体山羊心房研究显示：左心房单个或多个不稳定的环形运动的折返环向右心房的颤动样传导是房颤维持的重要机制。2004年，Park将包括肺静脉在内的所有腔静脉均进行电学隔离，犬的持续性房颤立即终止或90min内恢复窦性心律，且持续快速心房起搏不能再诱发出持续性房颤。2005年，Sanders 等发现阵发性房颤和慢性持续性房颤在心房内均测到主导频峰的部位。两种类型房颤的主导频峰分布部位不同，阵发性房颤患者主导频峰主要位于肺静脉，而慢性持续性房颤的分布部位较广，除肺静脉之外，还分布于左心房或右心房。在主导频峰所在部位进行消融可使房颤频率变慢，87的阵发房颤终止。表明主导频峰所在位置的快速激动驱动房颤，在向周围传导过程中存在频率递减现象，说明快速激动不能1:1向周围传导，产生颤动样传导才表现为房颤。2000 2005年临床肺静脉电隔离术的证实，来自肺静脉的局灶驱动是阵发性房颤维持的重要因素，但单纯肺静脉电隔离术治疗持续性/永久性房颤的效果较差，对肺静脉开口外部的肺静脉前庭部同时进行电学隔离能提高的成功率。“肺静脉前庭”心房肌的排列极为紊乱，激动在此易于形成折返激动。因此，起源于肺静脉的局灶快速激动在通过肺静脉前庭容易形成折返及颤动样传导，导致房颤维持。Haissagueerre在房颤的“驱动”说和“多发子波折返” 说的基础上，提出了“肺静脉波”假说，肺静脉及其周围的心房组织是房颤维持的关键部位，来自肺静脉的局灶快速兴奋易于出现颤动样传导形成折返激动，使房颤的维持更具自稳性。三、心房颤动导管射频消融治疗的现状和最新进展 肺静脉肌袖触发灶的的射频消融治疗：由最初的局灶消融进展为肺静脉肌袖的消融电隔离治疗。肺静脉隔离早期主要隔离靶肺静脉，治疗阵发性房颤的成功率为55 93，与靶肺静脉的数目及术中靶肺静脉显示有关， 54病人因残余触发灶或新触发灶需二次治疗。三根肺静脉的电隔离使阵发性房颤的成功率达70，二次消融的比率降至9。随着射频消融导管操作经验的增加，四根肺静脉的常规电隔离可提高成功率。CARTO 指导下的左房环肺静脉解剖消融结合肺静脉在房颤中的特殊地位和外科迷宫术的经验,环肺静脉8字形消融，辅以左房后顶部连线(连接左、右肺静脉消融环) 、左房后底部连线(连接左、右肺静脉消融环) 和二尖瓣环峡部线(连接左下肺静脉和二尖瓣环) 消融。阵发性房颤患者手术成功率达到90%以上，持续性房颤达到80%以上。 心内超声引导下的左房前庭部消融肺静脉电隔离心内超声可帮助精确定位肺静脉前庭，并在肺静脉前庭水平下指导肺静脉电隔离。可降低肺静脉狭窄的发生、心肌穿孔、心包填塞及心房食道瘘等严重并发症。 左房环肺静脉线性消融肺静脉电肺静脉电隔离；破坏或隔离了肺静脉口周围的心房组织；可消融其它潜在的触发灶，如Marshall静脉和左房后壁；可能损伤了左右心房之间连接；左房后壁，特别是肺静脉口周围，存在着丰富的迷走神经纤维，环状消融可能起到 “去迷走”作用。 其他触发灶的消融 房颤还可起源于上腔静脉、冠状窦、Marshall韧带、左房后壁，左心耳、卵圆窝、界嵴等其他的触发灶。起源于肺静脉以外的阵发性房颤的发生率可达2847因此，寻找并消融其它部位的触发灶十分重要。四、心外科治疗房颤的方法与新进展 迷宫手术治疗房颤1980年Williams开展的左心房的隔离术，1985年Guiraudon等开展了心房走廊手术， 1992年Cox总结5年以来全球外科治疗房颤的经验、开展动物及人身上房颤的机制研究，开展了迷宫型手术，手术的要点为消融径线的合适选择及保证消融的线性、连续及透壁的损伤。房颤治愈率97%外科优于内科治疗的显著特征为左心耳的切除或封闭，瓣膜疾病手术、射频消融和清除左房血栓的联合处理。放射性切口迷宫手术、左侧和右侧迷宫手术均需切开和缝合，均具有手术复杂、手术时间长，术后并发症多，特别是有术后出血和病窦综合征发生率高的缺点。 改良Cox迷宫手术的Maze-径路进行线性射频消融。方法如下：于右房内做右房消融，（1）右房界脊后1 cm，从上腔静脉到下腔静脉做一纵行线；（2）于此纵行线距下端1 cm处，做一横线指向右房室沟，近房室沟后，转向三尖瓣隔瓣与后瓣交界处，达三尖瓣瓣环（“T”形线）；（3）于房间隔上做从右心耳切口到三尖瓣前瓣与隔瓣交界部的三尖瓣瓣环部的斜线。后于上腔静脉口下部约3 cm剪开房间隔，经卵圆窝中部指向冠状窦，终止于卵圆窝边缘。消除左房内血栓。于左房内行左房消融，（1）4个肺静脉口外侧1.0 cm，做一环形线，隔离肺静脉；（2）于左心耳部环绕一周，隔离左心耳；（3）左右下腔静脉之间的绕肺静脉环形线与二尖瓣后瓣环之间做一短线；（4）于绕左心耳环形线与绕肺静脉环形线之间做一短线；（5）房间隔切口与绕肺静脉环形线之间做一短线；（6）于左、右上肺静脉口做局灶性消融；（7）于右房内，房间隔切口与上、下腔静脉间的纵行线之间做一横行短线。 胸腔镜下射频消融治疗房颤除完成改良Cox迷宫手术的Maze-径路进