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附表2-2 企业申报用表受理编号： 受理时间：甘肃省建筑安全生产标准化施工企业考评申报表申请单位 （公章） 资质等级 申请日期 甘肃省住房和城乡建设厅制填 表 说 明一、本表用于建筑安全生产标准化施工企业考评申报。 二、本表应使用计算机打印，不得涂改。三、受理编号、受理时间由受理单位填写。四、申请单位近三年安全生产业绩应如实填写好的做法、存在的问题、近三年受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括住建部门组织观摩、通报表扬、表彰奖励、限期整改、局部或全面停工整改、通报批评、行政处罚等）、企业发生生产安全责任事故等情况。五、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（）下载。六、如需加页，一律使用A4纸。七、本表填写一份，按基本情况说明、近三年所有完工施工项目自评汇总表、施工企业当前所有在建项目汇总表、奖惩情况复印件的顺序装订成册。奖惩情况需提供相关证明材料，查验后原件退回。八、本表由申报单位报至企业考评主体，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。基 本 情 况 说 明申报单位法人代表单位地址主项资质及等级电子邮箱传 真安全生产许可证号有效期企业安全生产负责人安全生产管理机构负责人企业联系电话企业联系人安全生产管理机构名称 专职安全生产 管理人员人数近三年安全生产业绩 自评说明 近三年每年周期根据施工企业安全生产评价标准（JGJ/T77-2010）等进行自评，得分分别为 、 、 分，平均得分为 分，企业自评结果为 。本公司提交的有关资料真实、有效，如有不实，愿承担由此引起的一切后果。现申报对我单位进行安全生产标准化考评。法定代表人盖章： （申报单位公章） 年 月 日 法定代表人签名： （申报单位盖章） 填表日期： 年 月 日 法定代表人盖章： （申报单位公章）施工企业安全生产标准化综合自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请施工企业安全生产标准化综合考核。企业负责人： （公章） 年 月 日 考评主体 受理意见 项目自评价资料齐全，同意受理。 项目自评价资料不齐全，不同意受理。 项目自评价过程不规范，不同意受理。 受理人： （公章） 年 月 日近三年所有完工施工项目自评汇总
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