风暴式医学教程内科学第7章.docx

第七章 吐血及黑粪导言吐血是指呕吐出鲜血（亮红色）或有变化的血（咖啡色）。黑粪是指排出黑色柏油样便，这是由上消化道（GI）出血超过100ml所致。GI出血是危象，需要在进行诊断之前就开始进行治疗。吐血及黑粪的鉴别诊断吐血及黑粪的鉴别诊断包括：消化性溃疡病：此病因最为常见，大约有一半的上消化道大出血由这种疾病引起。急性致死率大约10%侵袭性胃炎：大约20%的上消化道出血属于此种原因所致，不过这种原因所致的出血一般不严重，除非合并有其它病变Mallory-Weiss撕裂：胃-食管连接处的黏膜撕裂，大约10%的上消化道出血属于此种类型。常由饮酒作乐后的干呕引起食管炎/食管裂孔疝：继发于慢性胃食管反流食管静脉曲张破裂：继发于门静脉高压。大约有1020%的上消化道出血由此种病因引起。急性致死率高达40%脉管异常：可能引起上消化道或下消化道出血。最常见的异常是脉管扩张或血管发育不良胃肿瘤：大约5%的上消化道出血由此种病因引起较罕见的病因，例如，食管或胃溃疡，食管肿瘤，恶血质，主动脉-肠痿管合并腹腔主动脉移植（abdominal aortic graft），胰脏肿瘤，假性动脉瘤吐血及黑粪患者的病史病史可能要在最初的抢救步骤之后再采集。弄清楚血是呕出来的还是咳出来的十分重要。在疑难病例中，食物和血混在一起提示血是呕出来的，或者血液pH为酸性也能提示这一点，不过胃癌患者呕出来的东西并不一定就是酸性的。呕血也可能是吞下了鼻咽或嘴部的血液造成的。你必须问清楚下列事情：GI失血的一般症状：昏厥，虚弱，晕眩，虚汗，心悸，呼吸困难，面色苍白，虚脱。这些症状可能在真正的呕血/黑粪之前出现体重减轻及厌食：癌症近期用药：阿司匹林，非甾体类抗炎药，或酒精过量，提示有胃炎侵蚀；铁会引起治疗性黑粪，但不属于病理性黑粪慢性失血症状：若伴有厌食或体重减轻，提示有胃癌烧心：食管炎间歇性上腹痛，抗酸剂可缓解：消化性溃疡突发严重腹痛：穿孔吞咽困难或吞咽痛：食管癌慢性酒精摄取过量：食管静脉曲张询问引起肝衰竭的病因（见第十章）：食管静脉曲张干呕，特别是饮酒作乐后干呕：Mallory-Weiss撕裂家族史：遗传性出血病过往GI出血史及其病因吐血及黑粪患者的诊查对吐血及黑粪患者的诊查方法见下图（Fig 7.1）：后退几步，观察一下患者。他们看起来状态很好？还是面色苍白？亦或是湿冷？最初的常识性印象会影响到后继治疗的紧急性（An initial common-sense impression affects the immediacy of subsequent management）。如果怀疑患者是吐血，就应当进行全面的呼吸系统诊查。一般性诊查应当进行下列一般性检查：贫血：检查黏膜。如果临床上有贫血症状，可能提示有慢性失血黄疸：可能提示有门静脉高压杵状变：炎性肠病，肝硬化淋巴病变：特别是Virchow淋巴结（左锁骨上淋巴结）合并胃癌（Troisier征）脉搏：心动过速可以是GI大量出血时最早出现的警告症状，可能先于GI大量出血时的血压下降血压：如果血压过低，就应当给予静脉输液。皮肤：瘀伤，紫癜（出血性疾病），毛细血管扩张（Osler-Weber-Rendu病常染色体显性出血性毛细血管扩张），神经纤维瘤嘴：咽部病变；色素斑（Peutz-Jegher综合征）恶病质特殊诊查寻找跟鉴别诊断有关的体征：板状腹提示有穿孔腹上部触痛提示有消化性溃疡疾病，食管炎，食管裂孔疝，或胃癌如果怀疑有恶性肿瘤，检查其转移情况慢性肝衰竭的体征（第十章）及其提示的特异性诊断：黄斑瘤原发性胆汁性肝硬化；鼠灰色素沉着血色素沉着病；Kayer-Fleischer环Wilson病直肠检查是有必要的。这可以确定是否存在黑粪症，黑粪症可以在血液动力稳定时出现（which may be present despite haemodynamic stability）吐血及黑粪患者的实验检查对吐血及黑粪患者进行实验检查的纲要见下图（Fig 7.2）。应当进行下列实验检查：全血计数应当是检查的一部分。急性出血时，尽管GI出血量很大，血红蛋白数可能还是正常的，因为急性出血要过几个小时才会造成血液稀释。一开始就出现血红蛋白数减少提示有慢性失血，而白细胞数增加可见于GI出血后。血小板数在急性出血后可能减少，而在慢性失血后增加。血小板数极低可怀疑有出血体质哪怕患者只有少许GI出血，血液动力稳定，也要把出现的血液收集贮存起来，进行交叉配血，以防备患者更大的出血还应当进行凝血检查。肝病时凝血酶原时间延长。还可能需要更特异性的一些检查（例如，对血友病患者或von Willebrand病患者）尿素浓度升高，因为血液进入小肠被吸收分解。慢性肾衰也可以伴有GI出血在直立胸部X检查（erect chest X-ray）中，右半膈下存在气体提示有穿孔进一步的实验检查可以用来确定出血的位置，并作出明确诊断：光纤内镜检查可以提供对病变的直接显像，并可确定出血源。将能确定最合适的治疗方案。再次出血的风险应当被评估，例如，Mallory-Weiss撕裂患者经过合适治疗后有较小可能出现再次出血，而食管静脉曲张就有高得多的再次出血风险。治疗应当在内镜帮助下进行，例如，对出血的静脉曲张注射组织硬化剂，或灼掉出血的静脉钡餐检查现在已较为少见，因为内镜检查更为广泛使用，但当内镜检查有禁忌时，钡餐检查就仍然有用（例如，对有颈椎不稳定的患者）腹腔超声波检查应当用来确定是否存在肝硬化，或在怀疑有癌症时寻找癌症的转移。腹腔CT对检查团块的存在很有帮助同位素检查需要患者存在活动性出血。对于进行了彻底的消化道检查仍然持续出血的患者，同位素检查可能很有用。并且如果外科医生考虑切除出血节段，同位素检查也很有用系膜血管造