1例小儿误食磁铁致多处肠穿孔的护理.doc

1例小儿误食磁铁致多处肠穿孔的护理许晓娜 刘小慧 李育梅 林持守（温州医学院附属育英儿童医院 外科，浙江 温州 325000）摘 要 报道2009年8月收治小儿误食磁铁致多处肠穿孔一例，行两处肠穿孔修补腹腔冲洗引流术，积极术前准备，严密观察病情变化，迅速建立静脉通路，积极纠正水电解质失衡及酸中毒，予禁食、胃肠减压；术后保持呼吸道通畅，持续心电监护监测生命体征，准确记录24小时出入量，做好引流管护理；合理安排输液速度，静脉营养支持和饮食应少量多餐、循序渐进；早期活动增加肺活量，促进肠功能恢复。认为此年龄期婴幼儿好动、好奇心强，牙齿尚未成熟，与监护人员的疏忽和知识缺乏有关，采取有效的预防措施，消化道异物是完全可以避免的。一旦发生，异物伴穿孔、梗阻、腹膜炎者应早期发现、早期手术、正确落实护理措施十分重要。（请补充该患儿的转归）关键词 小儿；消化道异物；肠穿孔；护理消化道异物在小儿较常见，特别是6个月到4岁的婴幼儿最多1，其中约3/4进入胃内。这是因为婴幼儿很喜欢将身边的东西放在口内，所以误咽入消化道内的机会也多。被误咽的异物可以是各式各样的，以小儿日常生活中常遇到的各种细小物件为最多，如钮扣、别针、玻璃球、徽章，硬币和各种小玩具等。异物入胃内后，大多数都能顺利通过消化道，最后随粪便排出体外，特别是边缘光滑、体积较小的异物多能自行排出，一般不会引起严重的消化道症状。部分病例，异物可停留在胃内，可引起不同的临床症状和并发症，并须采取一定的治疗措施将异物取出。（请为以上观点补充标记文献）尽管食物种类通常是孩提时代最渴望的东西，但因为异物食入的种种并发症，所以它们的存在对小孩们来说是不可忽视的。吞入磁铁导致消化道并发症通常很少见，当仅仅吞入一枚小磁铁时，小孩往往不会发生严重的问题。若数小枚磁铁被分次吞入，则停留于不同位置的磁铁彼此吸附在一起，这种相互吸力足以导致肠管粘连、缺血、梗阻、坏死甚至穿孔2。本例消化道异物为小型的圆形磁铁，却由于相互的磁性吸引，而导致肠壁坏死穿孔，比较罕见。异物伴有出血、穿孔、梗阻、腹膜炎等并发症者尚需对此类并发症进行相应的治疗，原则上应尽早手术取出以减少患儿痛苦及并发症的发生3。2009年8月，我院外科收治小儿误食磁铁致多处肠穿孔一例，行两处肠穿孔修补腹腔冲洗引流术。经治疗和护理，术后第5天晚，肠功能开始恢复，排便通畅，腹胀缓解，第12天痊愈出院，现将护理体会报道如下。1 临床资料11一般资料 患儿：男，2岁，因呕吐、腹胀伴停止排便排气41小时急诊收住入院。患儿41小时前出现呕吐，日吐5-6次，吐出为胃内容物，呕吐非喷射性，不含胆汁样物，无咖啡样物。伴腹胀，逐渐加剧，伴发热，体温波动于39左右。肛门停止排便排气，并有哭闹不安，无气促发绀，无腹泻血便。查体：精神软，腹部明显膨隆，腹肌偏紧，全腹按压后啼哭，反跳痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。肛门指检：直肠空虚仅见少许粘液。查血常规：白细胞计数14.22109/L，血红蛋白109g/L，中性粒细胞相对值0.6。查腹部立位X片示：肠梗阻伴消化道异物。12治疗方法 入院后积极术前准备，阅X片提示盆腔未见气体，考虑为急性完全性肠梗阻伴消化道异物予以剖腹探查术。进入腹腔后，发现腹腔约50ml黄浊粪汁样液体。探查全消化道后发现，末端回肠距回盲部15cm处以及距离屈氏韧带120cm处肠管相互粘着，两处肠壁有糜烂穿孔，穿孔直径约0.5cm，有多枚直径约0.5cm的圆形小磁铁位于穿孔处。粪汁外溢，局部肠管肥厚水肿。并从小肠内取出其它多枚小磁铁，共16枚。行两处肠穿孔修补腹腔冲洗引流术。术后两处病理报告均提示肠壁淤血、出血伴坏死。术后第5天，肠功能开始恢复，排便通畅，腹胀缓解，第12天痊愈出院。2 护理2.1术前护理（请给以下3个层次归纳小标题）2.1.1迅速建立静脉通路，积极纠正水电解质失衡及酸中毒，补充血容量，改善全身状况。患儿入院前即有剧烈呕吐，长期饥饿，大量胃肠液潴留，腹膜有大量炎性渗出，肠系膜血管床扩张均可导致血液郁滞，血容量减少，多需在术前纠正水和电解质的失衡。急诊手术前如能将累积损失量基本纠正，即纠正到轻度脱水即可，但酸碱平衡必需同时处理到接近正常范围4。患儿急诊入院后，急测血气分析和血电解质，结果提示为中度等渗性脱水及轻度代谢性酸中毒，即予2份生理盐水和1份1.4%碳酸氢钠液配合而成的2:1溶液快速静脉滴注，剂量为20ml/kg计算，（20ml9.5kg=190ml）在1/21小时内滴完以扩张血容量，再予3：2：1溶液（1/2等渗液）450ml+10%kcl 9ml补液治疗。（请补充该患儿术前经过干预后的效果）2.1.2卧床休息，协助患儿变换舒适体位，取半卧位，使身体放松，并使惯性渗出物局限，减轻腹壁张力和疼痛。禁食禁饮、胃肠减压，减少胃肠分泌，减少对肠壁的刺激，以减轻腹胀，利于呼吸，并予3L/min改良鼻导管给氧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，保持呼吸道通畅。遵医嘱使用止痛剂，山茛菪碱（即654-2针）针10mg静脉缓慢滴注（20滴/分），以解除肠道平滑肌痉挛5，缓解疼痛。并注意有无口干、皮肤潮红、心率增快、视力模糊、排尿困难等不良反应。（该患儿有无出现上述不良反应，护士如何处理？）2.1.3积极做好术前准备，严密观察病情变化。尤其是精神状态，生命体征及有无恶心呕吐，腹部体征（压痛、反跳痛、腹肌紧张）及肠鸣音情况（该患儿的上述观察指标的情况是？护士采取哪些措施？效果如何？），儿童病情变化快，增加巡视病房的次数6，如有异常，立即报告医生。注意患儿的安全，给予床栏防护。入院时患儿测肛温39.1，即予对乙酰氨基酚栓(1#=0.15g)1/2#塞肛药物降温，并予额部冰敷、冰枕物理降温，出汗较多及时更换衣被。由于发病突然，病情进展迅速，又多需在重症监护病房治疗，常会产生恐惧心理。护士应为患儿提供安全舒适的环境，了解患儿的感受，耐心解答患儿及家属的问题，讲解有关疾病治疗和康复的知识，配合患儿家属，帮助患儿树立战胜疾病。做好备血及血交叉，罗氏芬药物过敏试验阴性，并予术前用药：生理盐水100ml+罗氏芬400mg静脉滴注。掌握检查的各项资料，如血常规、出凝血及电解质报告结果，再次做X线透视，以确定异物的位置有无移动。X片提示盆腔未见气体，考虑为急性完全性肠梗阻伴消化道异物予以剖腹探查术。2. 2.术后护理2. 2. 1 保持呼吸道通畅 患儿术后转入PICU监护，持续心电监护。麻醉清醒前,患儿予去枕平卧位，头偏向一侧，肩部垫高，使呼吸道呈水平位7，密切观察呼吸的频率、节律，呼吸音及口唇、甲床、皮肤颜色，根据患儿呼吸音及时吸出呼吸道分泌物，麻醉清醒后予半卧位，定时翻身、拍背，鼓励患儿有效咳嗽，备气管切开盘等急救物品及药品于床旁。患儿术后呼吸道通畅，无发生窒息。2. 2. 2持续胃肠减压，促进消化功能的恢复 患儿留置12号胃管，保证胃肠减压并引流通畅、固定牢固，术后有吸收热，针对出汗增多，胶布粘性差等情况，我们采用3 M 胶布“工”字形剪贴，每日更换，未发生胃管脱落。每12 h检查评估引流通畅情况，防止胃管折叠、扭曲及受压，注意观察胃管引出液颜色、性状和量的变化。每日轻轻转动一下胃管，防止胃管与胃黏膜粘连8。患儿术后2 h 内胃管内抽出深咖啡色胃液30 ml，立即给予止血药立芷雪针1ku静脉注射，6 h 后抽出淡咖啡色胃液8ml，于术后第2 天抽出黄绿色胃液，出血停止。观察患儿鼻部黏膜、鼻翼处压迫、发红、糜烂情况。患儿胃肠减压期间出现呕吐、引流液过少，考虑引流不畅，予检查胃管刻度、调整胃管位置，用生理盐水10-20 ml冲洗胃管后恢复通畅。2. 2. 3病情观察，监测生命体征，判断血容量有无不足 术后患儿即转入PICU监护，设专人护理，定好护理计划，并做好记录。监测呼吸、血压、脉搏，每15min测量1次，平稳后改为1-2h1次。4h后患儿完全清醒，血压平稳，予取半卧位。每4h测体温1次，术后3d内38以下为正常。患儿免疫机制低下，易并发各种感染，按医嘱应用抗生素罗氏芬针，以后根据细菌培养的结果调整，选用敏感药物。该患儿术后第二天晚出现发热38.9（肛温），哭闹，排除环境因素，检查腹部稍胀，创口敷料有少量黄色渗液，局部稍红肿，考虑感染所致，予改美平针加强抗感染，并密切观察体温变化，3 d后体温恢复正常。详细记录神志，消化道症状（恶心呕吐、排气排便等）及腹部体征、创口敷料是否整洁干燥情况，准确记录24小时出入量，警惕水、电解质紊乱。引流袋位置低于患儿身体并妥善固定，不受压扭曲，不脱落，避免患儿乱抓将引流管拔除。加强巡视及时检查引流通畅情况，注意观察腹部情况及腹腔引流液颜色、性状和量的变化。患儿术后留置腹腔引流管5 d，无出现吻合口出血或吻合口瘘。记录皮肤弹性和粘膜情况，记录尿比重及颜色，记录呕吐物量、色及性质，记录24小时出入水量。禁食期间补充液体，定时抽验血生化，维持水电解质平衡。合理安排输液速度，保证各时段液体摄入量的平衡。在胃肠减压及禁食期间，给予口腔护理，每日2次，患儿口唇较干燥予石蜡油湿润。（请补充说明以上红色字体内容所提到的情况该患儿是怎样的？如何具体实施红色字体所述的护理内容，比如“合理安排输液速度”，如内容较多建议分层次，另外该患儿有无出现血容量不足？如何判断？请补充呼应小标题）2. 2. 4饮食护理 患儿肠功能恢复以前予禁食，术后采用静脉供给20%脂肪乳剂、8%小儿复方氨基酸等高营养液，在术后第2 天全身状况和水、电解质平衡稳定后开始应用。第1 天从总量的1/ 3 开始，次日加倍，第3 天增至全量，使用输液泵使液体在2024 h 均匀输入。患儿能部分进食后可减量输注。术后5天晚，患儿胃肠功能开始恢复，腹部软、肠蠕动恢复好、肠鸣音正常,肛门有排气，并排少量深褐色粘液便，拔出胃管后饮食根据医嘱给予，要少量多餐、循序渐进。当晚先进少量糖水，饮水或米汤，每次45汤匙，每12小时1次；观察患儿无呕吐、腹胀等腹部不适症状，次日晨即给半量流汁，每次50-80ml，每2小时1次；第3日进全量流汁，每次100-150ml左右，逐渐恢复至正常量。第4天予进半流质，均无腹胀、恶心呕吐等不适。食物以温、软、易消化、少量多餐为宜。2. 2. 5 休息和活动 麻醉清醒后，即开始鼓励患儿深呼吸，协助翻身拍背，咳嗽、排痰及活动四肢。早期活动有助于增加肺活量、改善全身血液循环、预防深静脉血栓形成、促进肠功能恢复和减少尿潴留的发生9。除有禁忌症外，在手术当日或次日，即可在医护人员的帮助下在床上进行活动。但需注意保暖，慎防受凉。以后逐渐增加活动至能正常活动为止。 卧床期间，每2小时翻身1次；术后第1天坐起作轻微活动，第2天协助患儿下床、床边活动，第3天病室内活动。但要注意引流管的位置，防止其滑脱。应做好消毒隔离。病室保持空气新鲜，室温保持在22-24，湿度保持在60%度，每日空气消毒2 次，禁食期间每日口腔护理2次，保持患儿皮肤清洁、干燥，接触患儿要洗手，各种操作均按操作规程集中进行，减少探视，以防止医院感染的发生，缩短患儿住院时间。参 考 文 献1李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学M.北京：人民卫生出版社,2001,10:655-657.2陈子民，叶明，肖东.小儿误食磁铁致多处肠穿孔一例J.临床小儿外科杂志，2006，5（4）：316.3刘永忠，李建基，李娟.小儿腹痛诊疗指南M.北京：科学出版社，2001,7:368-369.4佘亚雄.小儿外科学M.北京：人民卫生出版社,1995：16-18.