血滤抗凝方案.doc

持续床旁血滤（CVVH）抗凝方案（初稿）北京朝阳医院呼吸与危重症科 张黎在进行CVVH治疗的过程中，适宜的抗凝技术是保证血滤顺利进行的先决条件，根据病情地不同，采用的抗凝方法也因人而异。在ICU中，对于无明显出血的患者，我们通常采用的检测方法简单迅速、药物配制方便的普通肝素抗凝法。然而，肝素使用的剂量国内外目前尚无统一标准，在2009年出版的ICU监测与治疗技术一书中提到肝素常用剂量为负荷量20 IU/kg，维持量515 IU/kg。而在2010年ICU中血液净化的应用指南中提到对于无出血风险的患者，一般首次负荷剂量20005000 IU静注，维持剂量5002000 IU/h的速度持续静脉泵入；或负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以510 IU/（kgh）的速度持续静脉泵入，每46 h监测APTT，据此调整肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍。在我院治疗肺栓塞时肝素抗凝有标准使用剂量，即负荷量为80IU/kg，维持量为18IU/kg，维持APTT在4670s（1.52.3倍正常值）。因此，在进行CVVH治疗时肝素负荷量和维持量的使用目前尚无统一的标准，而根据上述资料，肝素的负荷量范围为2080 IU/kg；维持量的范围为518 IU/kg。在实际的临床工作中，我们往往根据不同患者之间凝血功能的差异、医生的经验、血滤过程中对血滤机各参数的观察分析来灵活调整肝素的用量。原则是一方面要保证血滤顺利进行，另一方面要尽量避免由于肝素抗凝引起的出血。下面介绍我院RICU中常用的两种抗凝方法：肝素抗凝和枸橼酸钠体外抗凝。由于床旁的全血凝血系统检测仪APTT值与检验科凝血四项中的APTT值存在一定差异，以下提到的均为床旁凝血系统检测仪检测的结果。其用量是上述资料和临床经验的结合，无标准的临床试验研究证据，仅作为ICU中使用肝素抗凝进行CVVH治疗时的参考。一、肝素钠抗凝1、 血滤之前，校准凝血系统检测仪器，测基线APTT，肝素盐水（500010000 IU/L）充分预冲并浸泡管路（不少于15min），尽可能排出静脉小壶和滤器中的气泡。 2、 根据基线APTT和患者体重来估计肝素的负荷量：a) 如果患者基线APTT正常，无明显出血，予以肝素负荷量4060 IU/kg，维持量1020 IU/kg；b) 如果患者基线APTT在3570s之间，予以肝素负荷量1535 IU/kg，维持量515IU/kg；c) 如果患者基线APTT70s，肝素负荷量010 IU/kg，维持量08 IU/kg；d) 如果患者无明显凝血系统异常，而基线APTT显著升高，可再次复查，并送检凝血四项，或抽取其他患者血液在凝血系统检测仪上进行检测以鉴别，同时查找原因。3、 血滤进行之后，常规监测APTT，通常情况下将APTT维持在5070s之间，间隔24小时监测APTT值，长时间平稳后可间隔6小时监测APTT；同时密切观察血滤管路中静脉压、跨膜压变化，如果压力快速升高，分析原因并及时处理。注：肝素的半衰期为1小时左右，在给予负荷量之后，前3个小时的APTT值会出现高峰并进行性下降的趋势，因此这种情况下可允许APTT值高于目标值。个人经验认为血滤开始后第1小时APTT在170200s之间、第3小时APTT在80110s，可不用调整肝素维持量或其他措施；如果明显偏低或偏高，可调整维持量，必要时采取其他措施。4、 监测过程中肝素维持量的调整：APTT（秒）维持量调整（IU/kg.h）其他措施测定APTT间隔35（90（3.0倍正常对照）3停药1小时，必要时使用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和肝素100U）2 注：不同患者凝血功能存在差异，在初次血滤时需要更加密切监测，摸索抗凝条件。部分患者APTT需要维持较高水平时，对照值也要重新评估；在某些情况下（比如输注血浆、凝血酶原复合物之后、使用其他抗凝药物、使用糖皮质激素、血小板减低等），需要个体化评估肝素抗凝方案。在抗凝同时，密切观察患者的出血倾向，包括消化道、神经系统、穿刺处等出血情况，一旦发现明显出血，及时减量或停用肝素抗凝。二、枸橼酸抗凝1. 若采用枸橼酸钠抗凝法，需让患者家属外购枸橼酸钠（血液保存液I）。2. 首先确定血流速度，血滤时的血流速度一般在100150ml/min。3. 根据血流速度计算初始的枸橼酸三钠的静脉注射速度（ml/h）：初始血流速度（ml/min） 60（min/h）2.5%。4. 根据枸橼酸三钠的速度来计算初始的葡萄糖酸钙的静脉注射速度（ml/h）：枸橼酸三钠的静脉注射速度（ml/h）6.1%。5. 同时监测外周动脉血血钙浓度和血液净化静脉端血钙浓度，动脉血气中Ca+浓度维持在1.01.2mmol/L，滤器后静脉血Ca+浓度为0.20.4mmol/L，根据下面表格调整枸橼酸钠和葡萄糖酸钙的泵入速度；初始钙监测时间为4小时，平稳后可间隔为6小时；滤器后离子钙枸橼酸三钠外周动脉离子钙10%葡萄糖酸钙1.45降低6.1ml/h0.20.4不变1.211.45降低3.1ml/h0.41