冠心病的若干问题与思考2.doc

关于冠心病的若干问题与思考（一）传统概念认为冠状动脉粥样硬化性心脏病是一种孤立性病变的疾病，当动脉粥样斑块导致管腔“有意义”狭窄时即可诊断为冠心病。一般认为小于50%的狭窄对血液动力学无影响，所以是无意义的，不能诊断为冠心病。问题1、“小于50%的狭窄对血液动力学无影响，所以是无意义的，不能诊断为冠心病”的概念是否合理？思考 并不完全合理。因为多数资料报道，包括AMI在内的70%急性冠脉事件发生于冠脉狭窄 50%的病变处。冠脉的狭窄程度和病变处冠脉本身的内皮功能、血流储备功能以及下游心肌微循环、心肌灌注功能并不完全一致；而且，急性冠脉事件的发生往往并不取决于冠脉狭窄程度，即斑块的大小，而取决于班块的稳定性以及靶血管的内皮功能状态。问题2、冠心病是一种孤立性病变的疾病吗？思考 尸检和血管内超声提示，冠心病病人的冠脉内动脉粥样硬化病变并不完全呈孤立性斑点状，而往往呈弥漫性分布，只是某些部位斑块较重而已。斑块较重部位在血管造影上表现为“孤立性狭窄”。因为冠状动脉造影的影象只反映管腔的大体解剖机构，不能反映细微的病理改变和粥样斑块的性质。因此强调冠心病是一种孤立性病变的疾病的认识是不够全面的。关于冠心病的若干问题与思考（二）问题3、既然预后并不取决于狭窄程度，甚至狭窄小于50%的斑块更易发生冠脉事件；既然在某种程度上冠心病是一种弥漫性病变的疾病。因此,临床上是否需要重新界定冠心病的诊断标准？思考 由于迄今还没有一个识别斑块稳定性的可靠方法，目前只能依靠冠脉造影诊断冠心病， 对于冠脉狭窄小于50%的病例，目前尚无评价其病理意义的可靠方法，因此能否据此建立或排除为冠心病诊断，尚未得到统一的看法。但这一问题已引起临床上高度重视，譬如，在冠脉造影的同时，无论有无有意义的狭窄，均可考虑加做一些冠脉内药物负荷试验有助于冠心病确诊和预后判断。药物负荷试验包括正性和负性试验两种。正性试验包括冠脉内注射腺苷、潘生丁、罂粟硷、钙拮抗剂或硝酸甘油等扩血管药物。籍以判断该处冠脉血流储备功能在内的内皮功能和可能同时存在的动力性冠脉狭窄（痉挛）对于药物的反应等。负性负荷试验包括冠脉内注射麦角新硷、乙醯胆碱（双向作用），籍以诱发冠脉痉挛（如变异性心绞痛），据此判断冠脉的内皮功能。其次，超声心肌造影和超声负荷心肌造影可以了解微循环和心肌水平血流和灌注状态，籍以检出X综合征、鉴别心肌的存活性，及其存活状态是顿抑还是冬眠。最后，冠脉内超声（IVUS）、血管镜、核素心肌灌注（SPECT）、加强的核磁共振成像和正电子发射断层成像技术（PET）都可以获得心肌水平的功能信息，结合冠脉造影获得的解剖学信息，以及心电图、HOLTER、心电图运动、食道起搏和药物（多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、潘生丁等）负荷试验、超声心动图和多巴酚丁或/及运动超声心动图负荷试验等无创检查可以使冠心病诊断更趋深入和完善。关于冠心病的若干问题与思考（三）问题4、冠脉内注射麦角新硷安全性如何？思考由于在做任何负性冠脉内药物注射试验时，都需常规准备好硝酸甘油、钙拮抗剂等扩血管药物，一旦诱发出冠脉痉挛立即在冠脉内注射扩血管药物，痉挛随之即刻解除，因此这种试验是相对较安全的。比照PTCA球囊扩张时，应用好几个大气压力的球囊阻断冠脉血流长达12分钟之久，也是相对安全的，所以应用小剂量的负性药物试验不必过虑。积极谨慎开展此项试验可望获得较多有价值的冠心病诊断信息。问题5、临床上应如何具体诊断及处理经冠脉造影提示冠脉存在50%狭窄的病人？思考此类病人是否诊断为冠心病尚未取得一致意见，已如上述。如果同时存在典型心绞痛，静息、运动心电图、核素或/及PET等有典型缺血表现者可考虑诊断、并按为冠心病或隐性冠心病防治。否则，如没有临床和其他心肌缺血客观证据时，也应考虑诊断为冠状动脉粥样样硬化。应给予定期观察并给予积极防治动脉粥样硬化的措施。 问题6、单支或多支病变的含义是否确切？ 思考临床上“单支病变”指冠脉存在一个管腔狭窄 50%的斑块，多支病变指存在两支以上狭窄 50%病变。长期以来习惯地重视“具有血液动力学重要性的病变”，即狭窄 75%的病变，其他狭窄 75%的斑块，血管即可恢复“正常”；还认为冠状动脉粥样硬化进展十分缓慢，注意这些明显有意义的斑块，进行冠脉搭桥术或PTCA，就可以“治愈”病人、改善病人生活质量、“延长病人生命”。其实，这种习惯上的提法并不完全确切，正如上面提到的，狭窄75%、甚至50%的班块并非对病人绝对无“即刻”的危险。（待续）关于冠心病的若干问题与思考（四）问题7、如何评价择期心肌血运重建术？ 思考重新建立或改善缺血区的心肌血流灌注，即称作为心肌血运重建术。目前，心肌血运重建术主要包括经皮冠脉内球囊扩张术，通常称为冠脉成形术（PTCA）和冠状动脉绕道移植术，通常称为冠脉搭桥术（CABG）。此外，缺血心肌激光打孔术（TMLR）和缺血心肌局部注射生长激素（VEGF）或生长激素基因（后两者适用于心肌灌注区血管细小或病变弥漫病例）以及静脉或冠脉内溶栓治疗，溶解阻塞冠脉的冠脉内血栓，使阻塞血管下游的心肌获得再灌注，都是一种心肌血运重建的治疗方法。尽管心肌激光打空术和心肌基因治疗尚处于探索阶段。总的来说，目的在于使由于冠脉狭窄导致的缺血心肌重新获得血流灌注的设计思想是合乎逻辑的。CABG和PTCA在临床上实施以来取得了举世瞩目的成绩，成为冠心病治疗史上的重要里程碑。已成为冠心病现代治疗方法中不可缺少的重要组成部分。但仔细想来，有些实际问题值得思考。首先是如何减少血运重建术的盲目性问题。冠脉狭窄程度是一种解剖诊断，而不是血管和心肌的病理生理诊断。如果能在术前，了解一下病变血管本身的详细特征、下游的血管和功能以及下游微循环水平的心肌实际灌注情况，将可能更确切地预见血运重建术疗效。靶血管下游血管的管径及其内皮功能将会是影响手术成功的因素。可以预料，除了靶血管本身的特征外（纤维增厚性、严重钙化性、偏心性、直角扭曲性等病变）如果下游血管管径过细、或内皮功能受损或丧失，血流储备功能不全都将会明显影响手术的效果。其次，血管内血流情况和该血管灌注区的心肌组织水平的实际灌注状态并不完全一致。因此有必要了解闭塞或严重狭窄血管下游的心肌实际灌注情况将为血运重建术的决策提供依据。因为，靶血管下游心肌可能已有侧枝循环形成等预适应机制效应而血流灌注呈相对性代偿状态；也可能下游心肌已处于全部或部分坏死状态；也可能处于冬眠或顿抑等慢性缺血状态。当心肌组织已获得代偿性灌注或已处于全面绝对坏死情况时，似乎已无指征做血运重建术；对于处于顿抑状态的心肌，也不是血运重建术的绝对适应证。下游心肌处于慢性缺血的冬眠存活状态时应该是血运重建术的最佳适应证。下游心肌部分坏死部分存活则是心肌血运重建术的相对适应证。如果术前具备上述资料，那么也许有助于心肌血运重建术的决策，而减少盲目性，提高疗效。此外，最近公布的AVERT(Atorvastatin Versus Revascularization Treatment)研究把具有PTCA适应证的341例稳定性冠心病病人分为大剂量Atorvastatin降脂组和PTCA加一般常规降脂治疗组,观察平均18个月。结果atorvastatin组病人的LDL降至平均2.0mmol/L；PTCA组病人的LDL降至3.1mmol/L。积极降脂组病人的综合终点（死亡、非致命性心梗、搭桥手术、再次PTCA、心绞痛加重）发生率较PTCA后用一般治疗组病人降低36%；发生首次心血管事件的时间明显迟于PTCA加一般治疗的病人。这一研究结果提示，1、将LDL降至2.0mmol/L水平是能够达到的、病人能够耐受的；稳定性冠心病病人的有效处理应包括长期积极降脂治疗；3、具有做PTCA适应证的稳定性冠心病病人，应结合靶血管下游血管和心肌灌注情况，全面考虑风险程度和成功把握以后，再决策首先选择PTCA，还是首先选择积极降脂。关于冠心病的若干问题与思考（五）问题8、如何评价直接PTCA或直接CABG？思考直接PTCA也称原发性血运重建术或急诊PTCA,包括直接置放支架的PTCA。主要应用于急性心肌梗死等急性冠脉综合征。理论上AMI病例采用直接PTCA不仅可有效消除血栓，使梗死相关的罪犯血管再通，而且还可以同时进行血管成形，使罪犯血管下游的心肌充分血运重建，更有效地改善下游心肌灌注。在实践中，已初步证明，AMI直接PTCA或急诊CABG与溶栓治疗相比具有许多优点。但和择期血运重建术一样，其效果取决于许多复杂因素，包括血运重建术前的狭窄阻塞区心肌侧枝循环状态、罪犯血管PTCA后残余狭窄程度、罪犯血管下游区域血流储备功能、心肌再灌注损伤程度以及微循环功能状态等。由于冠脉再流和微循环灌注之间并非呈完全一致关系，这就可以解释尽管AMI直接PTCA或急诊CABG梗死相关动脉再通率或再灌注率高达98%，近期效果明显优于溶栓治疗，但由于梗死前可能已存在微循环功能不良 或梗死后的再灌注损伤或微循环顿抑或阻塞等因素，仍有部分病例左心室呈进行性扩张，远期预后是否优于溶栓治疗迄今尚未明确。此外，实施直接PTCA时，设备和技术条件要求较高 ，风险较大，目前多数学者认为对于AMI等ACS病人应进行分层，直接PTCA仅适应于合并休克、老年高危或广泛前壁AMI病人，并且必须在具备良好设备和技术条件的医院内实施。由于溶栓治疗简便易行，提倡AMI病人首先给予溶栓，如失败，根据需要可再给予挽救性PTCA。对于UA、非Q波心梗病人不宜一律常规做冠脉造影和PTCA。晚近又提出对于AMI病人应首先给予钝化治疗数天，如有适应证再给予做PTCA，这样可望减少风险，提高直接PTCA效果。钝化治疗也称预治疗，内容包括积极抗血小板、抗缺血、抗血栓治疗，具体药物包括阿司匹林、氯吡格雷、GPIIb/IIIa血小板受体拮抗剂、硝酸甘油、b阻滞剂等。关于冠心病的若干问题与思考（六）问题9、心肌血运重建术有哪些限制？思考首先，最大的限制在于心肌血运重建术本身是一种局部治疗，而不是整体治疗，是治标而不是治本。显然，“急则治其标、标本兼治”：“局部治疗和整体治疗相结合”都是临床上历来的行之有效的治疗策略，任何忽视或贬低对症性局部治疗都是错误的。但值得提出的是，心肌血运重建术在防止日后心肌梗死等心脏事件和延长病人生命等方面尚不理想。其次，心肌血运重建术本身须承担一定并发症和其他严重风险。最后，近来临床上似乎有一种倾向，对于心肌血运重建术寄予了过高的期望值，个别病人、甚至个别医师似乎给人一种印象，认为接受心肌血运重建术以后，冠心病得到了“彻底的治愈”，从而有一些接受心肌血运重建术的病人从此停止了冠心病的进一步预防和治疗的措施。其实这是一种误解，接受过心肌血运重建术的病人，终生的、积极的冠心病二级预防和治疗措施仍是绝对不可缺少的。如上所述，尸检梗死部位材料表明70%心梗发生于生前造影狭窄 50%的冠脉。这一现象的解释：罪犯斑块的特点含大量巨噬细胞，大量细胞外胆固醇聚集，上面复盖着一层薄的内皮-纤维组织帽，斑块不一定造成冠脉高度狭窄，但斑块可以破裂、出血、导致血管痉挛、冠脉内血栓形成、急性阻塞、甚至猝死。如果这些解释正确，那么，仅仅针对高度狭窄的病变，进行搭桥或PTCA 往往收益不大。因为，1、高度狭窄或闭塞动脉下游心肌灌注区可能已有侧枝循环形成；2、冠脉搭桥术并未针对狭窄程度不严重，但可能更易破裂或出血、形成血栓的动脉进行搭桥；3、解剖干预可能改善病变的局部血运，但并不改变动脉粥样硬化（AS）的整体发展进程。其次，冠状动脉存在有意义狭窄的病例，也并不一律是心肌血运重建的绝对适应证。一般而言，单支病变没有临床和客观的心肌缺血证据的病例，无心肌血运重建的指征。对于小于50%狭窄的病例，尽管日后存在危险的可能性，但目前认为，PTCA是禁忌或相对禁忌的，这类病例PTCA后再狭窄和并发症的机会更多。关于冠心病的若干问题与思考（七）问题10、如何评价CABG？思考CABG是临床上1960年代初以来开展的心肌血运重建手术，70年代开始，美国每年做CABG的病例超过20万例次。30多年来，由于操作方法的不断改进，积累了大量丰富经验，目前已成为一项非常成熟的手术。在开展该项技术的早期10多年，CABG只是被证明可以减轻病人症状、改善心功能、改善病人的生活质量，但未能证明能延长病人的寿命。直到90年代初期前后才被确认CABG可以延长左主干和三支病变的病人的生命，并适用于高危、前降支近端严重病变、严重双支病变、内科治疗无效的严重心绞痛、急性心肌梗死（AMI）以及合并糖尿病的冠心病等病人。近年推广应用低温非阻断主动脉自血灌注冠脉的体外循环技术，或心脏不停跳（off-pump）技术旨在改善保护心肌；推广应用内乳、桡、胃网膜、腹壁下等动脉做移植血管，旨在减少移植血管的闭塞率，提高手术成功率；以及微创（minimal invasive）手术的开展，可以减少病人的创伤和痛苦、缩短住院日、减少病人的经济负担并可能改进手术的效果。近期报道，尽管心脏不停跳（off-pump）和常规体外循环（on-pump）相比同样安全，并且较后者造成的心肌损害为小，但术后3个月的移植血管开通率显著低于常规术式。新技术的远期效果似应有待进一步改进和验证。问题11、CABG存在哪些限制？思考关于CABG决策时可能会有一定的盲目性问题已如上述。CABG最常见的限制是移植血管的再闭塞问题。大隐静脉作为移植血管的病例，10年闭塞率高达3845%。以动脉作为移植血管时，闭塞率明显下降，但却又存在痉挛率上升问题。可能由于不同的动脉具有不同的内皮和收缩功能所致。内脏动脉和肢体动脉较躯体动脉容易发生痉挛，今后需要对于移植动脉的生物学特征有更多的了解，以便选择理想的移植动脉。微创技术目前尚处于起步摸索阶段，适应证仅限于前降支单支病变病例，手术操作技巧有待进一步开发和改进、远期效果有待追踪观察总结。高危病人的心肌保护、心功能机械性装置的支持有待改进。迄今尚无资料证明单支或双支病变、临床症状不严重、内科治疗可以有效控制心绞痛的病例，因做CABG而受益或延长生命。关于冠心病的若干问题与思考（八）问题12、如何评价PTCA？思考PTCA介入治疗在临床上已有20多年历史，和CABG一样，也是冠心病治疗史上的一个新的里程碑。PTCA早期只限于近心段单支孤立性病变病例，随后由于操作技术和包括球囊扩张导管、旋切、旋磨、超声、射频、激光导管以及具有诊断功能的超声多普勒导管等相应器材的不断创新和改进，尤其90年代初开始，又有了支架植入对于防止球囊扩张后的血管回缩、引起的血管内膜撕裂和夹层起到了保护作用，导致PTCA的适应证日益不断扩大，几乎适宜做CABG的病人都可以接受PTCA治疗。适应证扩大至血管内径在2.5mm或3mm以上的远端病变、分叉处病变、较短的弥漫性病变、多支病变、甚至包括左主干病变。接受PTCA的病例数逐年增加，在美国每年做PTCA的病例达40万人次，超过了CABG的病例数，有力地说明PTCA已成为一个较成熟的、同时却又不断地在发展的、最为广泛应用的新兴的心肌血运重建技术。临床实践证明，PTCA近期效果可以减轻临床症状、减少用药、改善生活质量。近年又在AMI病例开展直接PTCA，初步取得了较好的冠脉再通率和近期存活率。长支架、生物和药物洗脱支架的开发和研制、血管内放射性照射或生物治疗等措施以及强力抗血小板药物如GP IIB/IIIA血小板受体拮抗剂和新的ADP拮抗剂氯吡格雷等的应用，可望减少术后血管再狭窄、进一步提高PTCA的近期和远期疗效。问题13、PTCA存在哪些限制？思考除了上述关于PTCA决策时可能会有一定的盲目性问题以外，PTCA的主要限制是术后远期再狭窄。再狭窄问题可能是PTCA的一个内在的设计上难于逾越的缺陷。众所周知，动脉粥样硬化的病理始动因素是血管内膜损伤。不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、猝死等急性冠脉事件的始动因素无不与血管内膜损伤有关。PTCA操作过程，无论在导管途经相对正常的血管口和血管腔时，或在病变靶血管处，无不可能造成程度不等的血管内膜损伤。尤其对于靶血管内膜的医源性严重的机械性损伤，必然引起该处内膜和平滑肌的强烈增生反应，从而导致程度不等的再狭窄。有报道，凡是接受过PTCA的病例，有可能加速了靶血管处以外的冠脉粥样硬化的发生和发展进程。PTCA尚存在即刻近期并发症问题，包括血管内膜的撕裂和夹层、急性血栓形成、急性心肌梗死以及阻断冠脉血流时可能诱发的致命性恶性心律失常和相应下游微循环障碍、心肌顿抑等，尽管上述这些并发症随着技巧的改进已经大幅度减少，但PTCA仍然严格地需要术者具备熟练的操作技术、良好的设备和一支互相配合非常默契的技术队伍。PTCA另一个限制是病人术后的心绞痛复发率较高，再住院率以及再次做PTCA或改做CABG的机会也较多于CABG病人。没有熟练的冠脉造影经验的医师不宜操作PTCA。PTCA无论用或不用支架，迄今尚未有延长生命的资料。关于冠心病的若干问题与思考（九）问题14、如何评价PTCA的具体效果？思考PTCA的效果的评价一般可分为即刻的和远期的两种。手术后即刻评价效果，一般根据靶血管残余狭窄程度（解剖学评价），其次是血流量评价，即根据扩张后血流的TIMI级别达标以及跨病变压差来评价手术的成功与否。以上两种评价方法均存在一定局限性。因为，心肌血运重建术的目的在于重新建立下游心肌水平的血流灌注，而靶血管狭窄程度减轻、TIMI血流级别和跨病变压差达标和心肌组织实际灌注改善之间并不完全呈正比关系。举例，心肌顿抑状态下，被证明冠脉血流呈相对正常，但心肌灌注是不好的。比较术前和术后靶冠脉下游微循环、冠脉血流储备功能和心肌的灌注是否获得改善可能是评价PTCA效果的理想方法。其次，术中即刻血管内超声和血管镜检查评价手术效果可能比造影评价得到更精确的补充性信息。问题15、如何对于CABG和PTCA两种血运重建技术作出比较性评价？思考PTCA技术属于内科的一种介入治疗方法，对于病人创伤轻、痛苦小，容易被病人接受。CABG技术往往需要辟开胸腔、在心脏停跳和体外循环下进行手术，手术创伤大，较难被病人接受。CABG技术在临床上已有30多年历史，接受CABG的病例数多。技术成熟程度较高、术后观察时间较长，远期终点疗效已较清楚。与CABG相比，PTCA技术在临床上的历史较短，技术虽然成熟，但目前还处于不断探索改进之中，技术的病例数虽也不少，但观察时间毕竟还较短，远期终点疗效尚无定论。目前，PTCA还需要克服几个重大障碍才能被公认为目前唯一的真正的CABG的强劲对手。PTCA需要克服的障碍有：1、提高操作的可行性和安全性；2、冠脉远端细小血管斑块、左主干斑块、分叉处斑块、扭曲或直角性病变、长病变、弥漫性斑块等复杂性狭窄以及AMI时冠脉急性闭塞等新的PTCA技术必需精细、准确、安全，可重复性，经得起时间考验；3、要有充分证据证明PTCA在近远期死亡率、心肌梗死率等硬指标以及较难定量的终点和生活质量等方面与CABG相同或更优越；4、成形术过程中造成的医源性冠脉再狭窄问题有待突破性克服。由于迄今为止，尚无资料证明PTCA可以延长病人生命，而CABG已被证明可以延长左主干病变、三支病变、前降支严重病变等高危病人的寿命，为此，在上述复杂病变病例应首先考虑选择CABG治疗；但由于PTCA具备对于病人创伤较小，病人容易接受的特点，建议限于在具备技术熟练、设备先进、条件优越的单位，病人同意情况下，可以选择一定数量左主干等复杂病例做PTCA介入治疗，旨在探讨PTCA的适应证范围和研究性课题。关于冠心病的若干问题与思考（十）问题16、当前临床上是否存在过多做心肌血运重建术的现象？思考是的，确实有PTCA适应证过宽和支架放置过多的情况。在美国同样存在这一问题，1999年AHA会上提出美国每年多做了2万多例PTCA。究其原因可能是多方面的。对于心肌血运重建术和放置支架的效果期望过高以及对于PTCA的适应证认识尚未统一可能是问题的主要方面。其次为了开展新技术、充分利用现有新设备、重视经济效益等也是放宽适应证的原因之一。无论冠脉狭窄百分数的PTCA适应证，还是斑块的部位、性质和特点的PTCA适应证都是目前正在探索的课题。从狭窄程度而言，如前所述，过去认为冠脉狭窄60%的斑块不宜做血管成形术，然而，许多急性冠脉综合征发生于狭窄50%的斑块，人们不禁要提出，对于冠脉狭窄70%的斑块进行干预，做成形术可能会带来好处。但问题是迄今尚无可靠方法鉴别脉狭窄60%的斑块是否系软斑块或非稳定性，因此，还不能对于狭窄50%或60%的斑块具备一律给予干预做成形术的指征。至于对于左主干、多支等复杂性狭窄病变病例究竟在CABG和PTCA两者之间如何选择问题，或病情既适宜做PTCA又适宜于做CABG时如何抉择？涉及抉择的因素较多，除了考虑到是否具有实施CABG或/及PTCA熟练技术人员和必要的技术装备等实施条件以外，尚应考虑到预期效果、风险率以及病人和家属意愿等因素。从学术观点来看，目前，一般情况下，左主干、多支病变、高危等复杂性狭窄病变病例似乎应多考虑选择CABG，除非在具备高级顶点技术和设备的医院，或负有研究任务时才可考虑选择PTCA。在PTCA决策过程中，并不取决于主管医师具备不具备实施PTCA或及置放支架的技术本领，而应取决于客观适应证，充分考虑病人的收益和风险以及经济负担承受能力。关于冠心病的若干问题与思考（十一）问题17、如何考虑心肌血运重建术的效益和费用之间的关系？思考从学术方面来看问题，当然以效益放在第一位，但由于无论CABG或PTCA加支架两者的费用都是很惊人的，结合我国国情，在做CABG或PTCA的决策过程中，费用也是必须面对的一个实际问题。这里要强调的一点，不是所有被造影证实存在冠脉狭窄或狭窄70%的病人都具有心肌血运重建术的适应证，也不是所有接受心肌血运重建术的病人100%没有风险或近远期治疗效果100%非常满意。简言之，包括CABG和PTCA和置放支架在内的心肌血运重建术需要有一个严格的适应证供大家遵循，我们呼吁我国心肌血运重建术专家们制定一个包括置放支架、心肌激光打孔在内的心肌血运重建术适应证指南。指南还须包括操作心肌血运重建术的医师资格、实施医院具备的必要条件。近期较多资料报道，对于不稳定性心绞痛、无Q波急性心肌梗死等急性冠脉事件病例，采取早期冠脉造影和心肌血运重建术积极组病人与采取内科单纯药物治疗的保守组病人相比较，两组的预后无差别，甚至积极组的预后比保守组更差。另有报道，如果把积极侵入性处理推迟13天，在此期间，使处于非常活跃状态的斑块钝化、则对于急性冠脉综合征采取积极侵入性处理可望提高疗效、改善预后。问题18、当前临床上是否存在过少地做血运重建术的现象？思考是的，从我国冠心病病人的总数而言，与国外相比，心肌血运重建术作的过少。作的较少的原因乃和技术水平、设备条件和经济条件有较大关系。由于心肌血运重建术是一种高难新兴技术，目前，我国集中在大城市少数几个科研、教学单位开展，可以预料，随着技术水平的普及和提高，经济条件改善，今后会有更多医院开展冠心病病人的急诊（直接）和择期心肌血运重建术。急需更多医院积累更多经验，建立登记和长期追踪制度，总结远期疗效。与此同时应重视机制和器材的开发研究。关于冠心病的若干问题与思考（十二）问题19、既然心肌血运重建术是一种姑息性局部治疗，那么，如何对于冠心病病人制订治疗方案？思考开展心肌血运重建术投入了大量人力、物力和财力。美国每年用于心肌血运重建术的费用高达数千亿美元，财政上不胜负担，而收效又并不非常理想。为此人们正在思考，如何制定冠心病治疗的策略转移。今后似应重视局部与整体治疗的结合，把预防提到应有的高度。具体地说，今后须严格限制不必要的冠脉造影和PTCA、CABG等心肌血运重建治疗；在继续研究、开发有创和无创性心肌血运重建的干预方法的同时，重点着眼于整体预防和逆转冠心病动脉粥样硬化的发生和发展。自从4S以及随后的多个临床试验结果提示，他汀类降血脂治疗有效地降低血浆胆固醇、低密度脂蛋白、减少冠心病病人病死率和心脏事件的发生率。材料分析还表明，受益于他汀类治疗的病人和血脂水平不一定呈比例关系，随后又被初步证明他汀类药物还可能具有改善动脉内皮功能、抑制斑块炎性反应、钝化活性斑块、阻止动脉粥样斑块发展、甚至消退业已形成的粥洋斑块作用。他汀类降脂药物治疗给干预冠心病的自然史的整体治疗的可能性带来了希望。冠心病病人的长期终身积极降脂治疗（血浆胆固醇降至180mg/dl以下，LDL-C降至90100mg.dl以下）已成为当前二级预防的重要组成部分。此外，晚近GPIIb/IIIa受体拮抗剂、氯吡格雷、低分子肝素l等新一代血小板拮抗剂和抗凝剂的临床使用，有希望在提高预防和治疗血栓形成、AMI等急性冠脉综合征以及PTCA等效果。关于冠心病的若干问题与思考（十三）问题20、AMI溶栓的前景如何？思考AMI溶栓治疗开始于1970代末，由于当时应用冠脉内注射溶栓剂，尽管溶栓效果较好达80%左右，但未能在临床普遍开展。直到1980代初改为静脉内注射溶栓剂获得60%左右的溶栓效果以后，才在临床上普及。经过近20年的实践，不断推出包括组织型纤溶酶激活制剂在内的新的溶栓制剂，以及联合阿司匹林、肝素等治疗方法学的探索，证明AMI的静脉法溶栓治疗可以减少死亡率、改善心梗后心脏重构。静脉溶栓治疗方法是AMI治疗史上一个新的里程碑。尽管，近40年来AMI的治疗，随着心电监测、体外心电除颤、硝酸甘油静脉点滴、b阻滞剂以及随后ACEI制剂的应用，结合溶栓加阿司匹林肝素等措施，A MI住院死亡率已从40%下降至5%左右。但AMI总的死亡率仍在50%左右，AMI的防治仍然是一个很严峻的社会问题。总结近30年来溶栓治疗的临床经验表明，约50%的AMI病人并无溶栓治疗适应证，适宜接受溶栓治疗的病人中，梗死相关动脉再通率约为50%，如果治疗时间窗过迟，再通率更低。为此受益于溶栓治疗的AMI病人不到AMI病人总数的1/4。在此1/4病人中，还有一定数量的再梗率和严重出血并发症发生率，估计在AMI病人中真正受益于溶栓治疗的病人数只占AMI病人总数的1/5左右。当前溶栓治疗中存在的问题：1、AMM发病后越早开始溶栓，再通率越高，实际上却大部心梗病人到达医院时已错过了黄金溶栓时间；2、溶栓药的半衰期均甚短，而AMI病人的梗死相关血管的斑块往往持续呈不稳定状态、血管壁内膜损伤也一时未能修复，该处血管再次血栓形成、再梗的机会很大，而溶栓药物本身又具有促凝作用，尽管联合采用阿司匹林、以及最新的GP IIb/IIIa、氯吡格雷等抗血小板制剂以及普通或低分子肝素等抗凝制剂加以预防，仍然不能完全克服再梗的发生；3、目前临床上有过多或盲目应用溶栓治疗的倾向，究其原因，可能由于对溶栓治疗的效果寄以过高期望值以及适应证和禁忌证认识不统一所致。其实，一般而言，下壁心梗、无ST段上抬性心梗、无Q波型心梗、无并发症的小面积心梗均没有溶栓治疗适应证；有出血素质、溃疡病或近期手术（史）、严重高血压、对于溶栓剂或抗凝剂过敏等则都是溶栓治疗的禁忌证或相对禁忌证；4、脑出血等严重并发证不能绝对避免发生。关于冠心病的若干问题与思考（十四）问题21、如何评价心肌激光打孔术（TMLR）？思考TMLR是适用于弥漫性病变、无PTCA、CABG指征而内科治疗又无效的心肌严重缺血病人的一种血运重建术。手术方式有开胸在心外膜上或经皮动脉导管在心内膜上打孔两种。每一孔径为1mm，孔间距离为1cm. TMLR旨在缺血心肌内建立通道，由心腔血直接灌注心肌；或促进血管新生、发展侧枝循环，达到血运重建改善心肌供血的目的。多数报道，TMLR近期效果良好，术后心绞痛消失或明显缓解，心功能改善，术后彩色多普勒超声心动图超声心动图检查证明打孔区心肌内存在血流，部分学者认为激光打孔具有促进血管新生作用，TMLR是挽救晚期缺血心肌血运重建的一种有效新方法。但多数学者持保留看法，认为TMLR的近期疗效来自打孔区心肌去神经作用和打孔后引起的局部心肌梗死效应以及安慰剂效应。尸检材料未能证明心肌打孔处呈保持开放状态，人类心脏是否存在窦网结构，提供打孔通道形成新生血管令人怀疑。至少，目前对于TMLR的病理生理机制未明，远期疗效有待证明。问题22、如何评价在缺血心肌内注射血管内皮生长因子的前景？思考自从1999年AHA会议报道2名下肢缺血病人经局部肌肉处注射内皮生长因子取得成功以后，临床上对于缺血心肌局部注射生长因子改善心肌供血的可能性带来了极大的鼓舞。遗憾的是前些日子有基因治疗后致死的报道。看来基因治疗的前景和期望值不宜过分热情，基因治疗在临床上实际应用尚须走一段不短的路程。（全文完）慢性缺血性心脏病的治疗进展 魏妤 高颖 罗静 王立中 洪衡 虽然药物和介入治疗不断进展,但是缺血性心脏病仍然是一个重要的公众健康问题,50%的患者存在慢性稳定性心绞痛。近年来,抗心绞痛药物的巨大进展,以及包括搭桥手术在内的多种手段的不断改进,使70年代及80年代所做的心绞痛药物及外科治疗的比较失去相关性。本文着重讨论心绞痛的诊断、相应的病理生理改变及其治疗。1心绞痛的诊断心绞痛是仅能从病史中获得的诊断,所以仔细询问胸痛或胸部不适的过程十分重要。首先,询问胸痛或胸部不适发作的特点,包括(1)部位,(2)性质,(3)持续时间,(4)诱因,(5)缓解办法。其次,要对症状进行综合分析。通常分为3类：典型心绞痛、不典型心绞痛、非心源性胸痛。进一步根据60天症状有无变化分为稳定性心绞痛及不稳定性心绞痛,一般来讲,慢性稳定性心绞痛多以过劳、情绪激动、过饱及寒冷为诱因。即使冠脉造影未发现严重的冠脉狭窄,心肌需氧增加也能够诱发加重心绞痛。稳定性心绞痛患者发作心肌缺血可以无任何症状。由于心肌缺血引发的左室收缩及舒张功能不全可诱发心绞痛样症状。通常,心肌缺血引起一系列缺血反应。节段性舒张及收缩功能不全最先出现,继之全心舒张障碍、收缩功能障碍出现,心电图不正常较晚出现,最后发生心绞痛。1.1 辅助检查慢性稳定性心绞痛患者ECG正常者高达50%,ECG上存在左室肥厚及ST-T改变有助于心绞痛的诊断,ECG存在Q波心肌梗死可确诊CAD。静脉ECG完全正常的患者极少存在明显的左室收缩功能障碍。即使是非特异性心律失常的出现也增加了CAD的可能性。静息ECG正常的患者心绞痛发作时ECG异常约占50%,窦性心动过速较常见,缓慢心律失常较少见,ST段抬高及下降提示心绞痛的可能性极大,低工作量就表现缺血提示预后不良。心绞痛发作严重的高危患者还需要进一步的无创检查。如果条件允许,尽量在心绞痛发作当时记录ECG,舌下含服硝酸甘油后症状缓解复查ECG,二者比较有临床价值,这客观地提示心肌缺血的发生,而且通常避免了一些昂贵的检查。 运动试验是最近几年来广泛用于临床的检查。活动量应按MET计算(1MET为耗氧量3.5ml/kg/min),同时仔细记录ECG、心率、血压,尤其是ST段改变和胸痛发作。运动心电图的分析包括症状、活动量、血液动力学变化及ECG改变。最重要的ECG改变是ST段的抬高及压低(指无Q波的导联)超过1mm至少维持6080ms。超声心动图对于CAD的诊断有价值,对于慢性胸痛的患者推测存在慢性稳定性心绞痛时有一定的诊断意义。超声心动图的异常表现为节段性室壁运动异常如运动减弱、运动消、运动障碍以及节段性室壁变薄。 有些患者需要行影像负荷试验,分为以下几类：1)完全性左束支传导阻滞,起搏心率,预激综合征；2)静息ECG上ST段压低超过1mm；3)无法耐受ECG运动试验；4)心绞痛患者进行再灌注治疗后,了解存活心肌。超声心动图负荷试验的方法有：(1)活动平板或踏车；(2)药物-多巴酚丁胺或血管扩张药。如果患者能够耐受一定的活动量达612分钟,则优于药物负荷法。如果患者怀疑或已知有慢性稳定性心绞痛,大多数研究行铊-201心肌核素扫描,但目前多采用锝-99m,两者准确性相似。负荷超声心动图的根据是负荷及静息状态下心肌的厚度。心肌缺血的阳性发现包括：(1)负荷状态下超过1节段的室壁运动减弱,(2)负荷状态下超过1节段的室壁厚度在收缩期变薄,(3)整个室壁运动代偿过度。超声心动图药物负荷试验多应用多巴酚丁胺,因为该药可增加心肌收缩功能及室壁运动,这两项指标通过超声心动图可直接测定。在36个研究中,多巴酚丁胺超声心动图负荷试验对于诊断CAD的平均敏感性及特异性分别为82%和85%。超声心动图及心肌核素扫描可作为ECG及其运动试验的补充,进行与否主要依据地方专业水平、仪器配置及效价比。如果上述无创措施无法对心肌缺血引起的胸痛做出诊断,则应行诊断性冠脉造影。ACC及AHA推荐的冠脉造影的价值见表1。表1 有创检查：冠脉造影-适用于可疑心绞痛的患者,包括已明确CAD但心绞痛症状发生变化的患者类1已知或可能为心绞痛的患者发生心源性猝死经抢救存活者a类 1无创检查未确诊,但明确诊断的价值高于冠脉造影的危险及价格的患者2由于残疾、疾病、肥胖无法行无创检查者3职业需要明确诊断者 4存在心绞痛的年轻患者,通过无创检查及其它临床参数可疑存在非动脉粥样硬化性心肌缺血者(如冠脉畸形、川崎病、原发性冠脉分离、放射性血管成形术) 5可疑冠脉痉挛需行诱发试验者6可能为左主干或3支病变者b类1因胸痛复发住院需明确诊断者2CAD的可能性大而本人不在意者类1存在明显的相关发病率但冠脉造影的危险大于益处2患者不在意且CAD的可能性较小 类 介入治疗有效；a类 介入治疗在争议；a 介入治疗可能有效；b 介入治疗可能无效；类 介入治疗无益反而可能有害2心绞痛的病理生理学冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛的患者,动脉粥样硬化的程度、范围与心绞痛的严重程度不成正比。在缺血性心脏病中,症状主要取决于冠脉储备能力(CBF)及心肌耗氧量MVO2二者之间的平衡与否,当心肌耗氧量超过冠脉最大供氧能力时,临床上出现明显的缺血症状。心肌氧耗量(MVO2)的决定因素包括：心率、心肌收缩力、室壁张力。心率是最重要的影响因素,在许多患者其较容易改变。心肌收缩力只有当等容积率左室压力变化时才影响MVO2,但通常不是治疗的主要机制。然而,改善收缩期左室室壁张力多为心绞痛治疗的措施。收缩期室壁张力与左室收缩压力、容积及厚度直接相关。通过降低后负荷(如降压)能够降低MVO2。通过扩张静脉血管降低前负荷,从而使左室容积、氧耗减少是硝酸酯类药物治疗心绞痛的机制。如果正性肌力药物缩小左室内径的作用大于心肌收缩力增强的作用,则可降低左室扩大者的心肌氧耗。 心肌氧供依靠血液携氧能力及CBF。但心绞痛心缺缺血者主要与CBF减少有关。由于大动脉为低阻血管,故小动脉为CBF的有效调节器,血管痉挛所致的一过性冠脉变窄或阻塞性病变所致的永久性冠脉狭窄均可增加冠脉阻力而使CBF降低。最近认为决定缺血心脏氧供的主要因素为大冠脉血减少。CBF的决定因素较多,包括(1)新陈代谢率,(2)自动调节,(3)血管外压力,(4)舒张持续时间,(5)体液因子,(6)肾脏调节,(7)主动脉舒张压与右房压的差异。血管外压力包括心包内压、心肌内压、心室心压,它们对于CBF起重要控制作用,并决定着3050的血管阻力。与全身其它血管床一样,CBF受全身激素及肾脏调节,血管紧张素为冠脉收缩剂；-肾上腺受体激动剂扩张冠脉,-肾上腺受体激动剂收缩冠脉,但在各种直径的冠脉分布也存在差异。值得注意的是,对于各种血管活性刺激,冠脉舒缩的综合效应主要受内皮功能的影响。对于具有正常内皮功能的冠脉给予如乙酰胆碱、运动、冷加压试验等刺激通常引起血管扩张即内皮依赖性血管舒张,但对于存在不同程度狭窄的粥样硬化的冠脉而言,这些刺激反而引起血管收缩,即内皮功能缺陷。在稳定及不稳定冠脉综合征病人中,一缺陷起着重要的作用。3.稳定性心绞痛的治疗治疗目的有两个：第一预防心肌梗死和猝死,提高生存率；第二减轻心绞痛症状,减少心肌缺血发生的次数以及降低心肌缺血的严重性,提高生活质量。在决定为病人进行那种治疗时,病人的受教育程度,费用和疗效以及病人的倾向性都是非常重要的决定因素。3.1 预防心肌梗死的药物治疗3.1.1 抗血小板药物阿司匹林通过抑制还氧化酶和抑制血栓烷素A2的合成抗栓作用。Physician Health研究证实给予无症状病人隔日一次阿司匹林可降低心肌梗死发生率。在氯匹格雷和阿司匹林治疗有心肌梗死、中风病史和外周血管病病人的对比随机试验表明：在降低心肌梗死,血管病性死亡和缺血性中风联合风险方面氯匹格雷稍强于阿司匹林。阿司匹林(75325mg/d)应常规用于无禁忌证及有或无临床症状的所有急性或慢性缺血性心脏病病人。不能服用阿司匹林的病人,可用氯匹格雷代替。华法令是第三个可供选择的药物。3.1.2 抗栓治疗慢性稳定性心绞痛病人运动后纤溶功能紊乱与增高的心血管死亡风险密切相关,这是长期抗栓治疗的理论依据。然而,除了急性冠脉综合征外,抗栓治疗的临床效果还未确定。3.1.3 降脂治疗大量的临床试验已表明降低低密度脂蛋白的药物能减少冠心病病人缺血事件的发生。在4S(Scandinavian Simvastatin Survival Study)试验中,应用3羟3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂辛伐汀治疗胆固醇水平在212308mg/dl的冠心病病人,结果显示可使死亡率和主要冠脉事件减少3035。在CARE(Cholesterol And Recurrent Event)试验中,胆固醇水平大于240mg/dl及低密度脂蛋白水平在115174mg/dl的冠心病病人,应用HMG-CoA还原酶抑制剂(普伐他汀)治疗,结果可使致命性心肌梗死减少24。在此降脂治疗应推荐用于甚至是轻/中度低密度脂蛋白增高的稳定性心绞痛病人。在血运重建术和积极药物治疗评估临床终点事件(Clinical Outcomes U tilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation-COURAGE)试验中,单独应用积极的药物治疗和积极的药物治疗加介入治疗的两且病是的降脂目标是LDL-C为6580mg/dl。HMG-CoA还原酶抑制剂是一类非常重要、具有显著药理学作用的药物。他们多种有效的临床包括以下几点：1)降脂；2)通过巨噬细胞抑制内源性胆固醇合成；3)对免疫功能具有调节作用；4)抑制平滑肌细胞和巨噬细胞的移行和激活；5)有利于高胆固醇血症的人群和病人改善其内皮功能和协调血管收缩；6)改变血液成分(纤维蛋白原)和抑制血小板聚集。 心脏保护研究-预防高危患者心血管疾病的新启示 胡大一 陈步星 由默沙东（中国）有限公司赞助的心脏保护研究-预防高危患者心血管疾病的新启示的学术会议于2002年1月17日下午在北京举行。来自北京及周边省市二百余名心血管、内分泌专家和代表出席了这次学术会议。这次学术会议由北京协和医院方圻教授和北京大学人民医院胡大一教授共同主持，英国牛津大学纳菲尔临床医学系Rory Collins教授和陈铮鸣教授作了精彩的学术报告。首先由陈铮鸣教授回顾在心脏保护研究(HPS)之前关于胆固醇与心血管疾病关系的临床流行病学资料。报告内容分为三个部分。第一部分主要关于正常胆固醇水平：是生物学或是人群的正常值？陈教授首先复习了1989年在我国69个县进行胆固醇水平调查的流行病学资料，结果显示我国广大农村人群的胆固醇平均水平低于城市人群，并且均低于美国、英国的人群;与1983年调查的资料相比较，1989年调查的胆固醇平均水平高于1983年的平均水平，胆固醇水平增高的主要原因就是脂肪摄入增加。我国上海的一项研究显示中国人群胆固醇水平与国外比较相对较低，但在较低水平的胆固醇（220mmol/l。对HPS研究之前尚存在的问题有（1）正常胆固醇200mgdl，降低胆固醇治疗是否有效；（2）无冠心病，有糖尿病、外周血管疾病、中风，降低胆固醇治疗效果如何？（3）降低胆固醇治疗对癌症和非血管疾病发生率影响如何？（4）降低胆固醇水平究竟为多少比较合适？争对上述这些问题,英国进行了有史以来规模最大的降低胆固醇治疗的临床试验,准备回答这些临床尚无结论的问题。 Rory Collins教授报告了HPS的临床研究结果。HPS