创伤后静脉血栓的防治.doc

创伤后静脉血栓的防治概念：血液在静脉系统内由液体转化为固体，不但阻塞血流，而且引起静脉壁的炎性改变称为静脉血栓形成或者血栓性静脉炎。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）最常见于下肢。 静脉血栓栓塞(VTE)性疾病是一种复杂的血管性疾病，临床上可合并2种疾病，第一种是深静脉血栓形成(DVT)；第二种是较为严重的疾病，即肺栓塞(PE)，实际上它是位于深静脉近端血栓的一种并发症，目前认为PE的发生与DVT有关，其栓子80来源于下肢静脉血栓脱落，约30的DVT患者发生有症状性PE，如果将无症状的PE包括在内，DVT患者中约50一60会发生PE，本组患者中PE的发生率为413，且有一部分患者(23例)因无肺部症状而未行相关检查，估计PE的实际发生率会更高，因此认识并治疗DVT是预防PE的关键。流行病学特征（王志生 唐山市 创伤外科杂志，2009）：l ）伤员特点患者以男性、15一60岁居多498例(716)，这主要由于生产、生活中男性受伤几率大。05患者中开放骨折占325，远高于总体开放骨折比例(187)主要原因是开放骨折虽然骨折移位程度大，局部组织损失较重，但是由于局部积血引出后组织张力小，反而促进血液回流。3）实验室检查与静脉血栓624例次日晨采血，血红蛋白、血小板、凝血酶原时间及D二聚体值多在正常范围之内，可能是创伤后早期血栓主要由局部损伤引起。4）血栓特点696例血栓中不伞血栓较高占216，主要因3天内检查，血栓尚未完伞形成；肌间支血栓比例较高，这与小腿深静脉血栓有一定假阳性有关。对创伤患者伤后3天内常规彩色多普勒超声检查下肢深静脉血栓发生情况。流行病学调查发现血栓阳性率为653，创伤后深静脉血栓形成以青壮年男性多见，局部损伤是血栓形成的主要因素，而实验检查对血栓诊断的参考意义不大。发病机制：Virchow于1856年提出形成血栓栓塞机制的三联症，即血管内膜损伤、血流滞留和血液凝固性增高，后者几乎均立即发生在创伤后。创伤可损伤静脉内膜；疼痛、患肢制动或肿胀压迫静脉、麻醉致周围静脉扩张、下肢肌肉麻痹等易造成血流滞缓；组织损伤可引起血小板聚集，可使纤维蛋白原水平升高，可见创伤常使血液呈高凝状态。因此，创伤是下肢DVT的重要诱发因素。Schmidt检查创伤病人中的D一二聚物交联纤维蛋白降解产物(D一二聚物黄嘌呤二磷化合物)在创伤后数小时内均见增高。至于内膜损伤可以是血管壁直接组织损伤破坏的结果，血流滞留则是与瘫痪、卧床不动以及出血性休克等有关，不少作者证实上述三联症在伤员入院前早已发生，这也解释一些预防措施失败的原因。Knudson还提出与创伤后发生血栓栓塞有关的4个变数：年迈(49士23岁：36士17岁)、卧床不动日期(2315天t 1613天)、输血量(11土12单位：35单位)、部分促凝血酶原激酶时间延长(39土28秒：265秒)均与其发生密切相关。高危因素：一般认为分为遗传因素和环境因素两部分。环境因素包括：年龄40岁、长期卧床、肿瘤、胸腹盆腔下肢或骨科手术、肥胖、静脉曲张、心力衰竭、心肌梗死或脑卒中、糖尿病、骨折、炎症性肠炎、肾病综合征、长期留景中心静脉导管、II服避孕药等。遗传因素目前认为至少有12种基因参与。在环境因素中，外科手术是DVT发病的一个重要危险因素。临床特点： (1)多见于术后、刨伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床患者(2)起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、，心率加快(3)血栓部位压痛。沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀。皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽血栓延伸至下腔静脉时。双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和Neuhof征阳性Homans征即直腿伸踝试验检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内痉挛的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛为阳性Neuhof征，即压迫腓肠肌试验。D-二聚体检测血浆D二聚体是由纤维蛋白降解产生的在DVT病人中的浓度升高由于在恶性肿瘤、怀孕、手术后也会出现肛二聚体升高而使其检测特异性不变，但阴性者基本可以排除DVTc。与其他方法联合应用可减少静脉造影的需要另外，还可根据D-二聚体含量高低的变化来检测和指导抗凝及溶栓治疗，也有证据表明对抗凝治疗后的病人进行D-二聚体检测可预测血栓复发的危险程度最常用的测定D二聚体方法是ELISA法和简化全血凝集试验诊断 有体检、静脉造影（金标准）、阻抗体积描记图、超声扫描等方法。体检是最简易的方法，但可靠性最低，因为多数DvT是无症状的，Knudson报道达76，Swann报道85是无症状的。静脉造影曾列为DVT诊断方法的金标准，但其应用受得一定的限制，它是一种损伤性检查方法，危重创伤病人不易搬动至放射科，造影剂有肾毒性以及过敏反应等。静脉造影对DVT的检出率最高，在个别可疑病例可以采用。超声多普勒检查无症状性DVT的敏感性为6192，特异性为9798，已广泛应用于临床，并可替代旧时应用的阻抗体积描记法检查，在无症状病例的敏感性低于伴症状者。磁共振静脉造影(MRV)有助于检出髋臼部骨折者的远近端深部盆腔静脉血栓形成，可检出有些超声和静脉造影无法发现的静脉血栓。静脉血栓的防治：目前对创伤后DVT尚无特殊的预防方法，以下措施对患者有益（周知道，创伤与静脉血栓栓塞 中华创伤杂志 2006）：对高危人群在创伤或手术后要适当应用抗凝或祛聚药；骨折患者要及早手术、固定；尽量缩短手术操作时间和使用止血带时间，减少组织损伤；尽量避免使用止血药；对于一些特殊部位手术或骨折者要有预防DVT的早期锻炼计划；术后注意抬高患肢促使静脉回流通畅；高危人群创伤后应严密观察患肢血液循环，一旦发现DVT早期症状、体征。应及时检查以及早明确诊断。自 2004 年 3 月起，中华医学会骨科学分会组织国内 50 多位骨科专家对骨科大手术后 DVT 的发病率、危险因素、预防策略等 16 个子课题进行调研，参考 2004 年美国胸科医师协会（ American college of chest physician, ACCP）发表的第7版抗栓与溶栓治疗循证指南等大量国内外文献，起草了预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议 ( 草案 ) 。2005 年 7 月 16 日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现阶段建议所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防。 （一）基本预防措施1. 在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。2. 术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。3. 鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。4. 尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。（二）机械预防措施包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢 DVT 发生率。但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。（三）药物预防措施（细则见后）人工全髋关节置换术 DVT 的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1. 术前 12h 或术后 1224h（硬膜外腔导管拔除后 24h） 开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2. 戊聚糖钠：2.5mg，术后 68h 开始应用（国内尚未上市）。3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药剂量需要作监测，维持国际标准化比值（international normalized ratio,INR）在 2.0 2.5，勿超过 3.0。上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于 710d。（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。人工全膝关节置换术 DVT 的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1. 术前 12h 或术后 1224h（硬膜外腔导管拔除后 24h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2. 戊聚糖钠：2.5mg，术后 68h 开始应用（国内尚未上市）。3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药时监测，INR 维持在 2.02.5，勿超过 3.0。上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于 710d。（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入下腔静脉过滤器。髋部骨折手术 DVT 的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1. 术前 12h 或术后 1224h（硬膜外腔导管拔除后 24h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后 46h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2. 戊聚糖钠：2.5mg，术后 68h 开始应用（国内尚未上市）。3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药时监测，INR 维持在 2.02.5，勿超过 3.0。（二）如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。术后持续用药时间不少于 710d。开始预防的时间和时限对于大部分接受低分子量肝素预防的患者，首剂既可在术前也可在术后给予。建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。骨科大手术患者，抗栓治疗往往于出院时停药，而临床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周，术后 VTE 的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。因此，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一措施可将有症状的 DVT 降低 60%以上。维生素 K 拮抗剂（INR 2.03.0）也能有效预防 VTE，但出血危险较高。全髋关节置换、髋部骨折手术后 DVT 高危患者的预防时间应延长至 2835d。注意事项（一）采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。（二）对 DVT 高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。（三）不建议单独采用阿司匹林预防 DVT。（四）决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。（五）应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。 （六）椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时（下次给药前 2h）拔管或拔针；拔管或拔针后 2h 或更长时间再给低分子量肝素。* 使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。血栓形成的保守治疗1 溶栓治疗常用的药物有尿激酶和低分子肝素。1）尿激酶可以直接裂解纤维蛋白溶酶原的Arg(560)Val(561)肽键，使无活性的单链纤溶酶原变为有活性的双链纤溶酶，从而裂解凝血块表面上的纤维蛋白和游离于血液的纤维蛋白原，达到使血栓溶解作用。陈铖等根据栓子发生的部位及大小，经发生DVT侧下肢远端静脉通道采用尿激酶溶栓为主的治疗，辅以低分子肝素、前列腺素E、低分子右旋糖酐、复方丹参及血栓通等药物抗凝祛聚，总有效率100，取得了较好的临床效果。2）低分子肝素是用酶或化学方法将肝素降解而成，其相对分子质量410365103，与普通肝素相比，低分子肝素抑制血小板的功能较弱，微血管的通透性增加不明显，因此其出血的不良反应减少。另外，它与血浆蛋白、血管内皮细胞和血细胞结合少，半衰期约为普通肝素的4倍，这些特性使得低分子肝素使用时的个体差异减小，对大部分患者可以使用固定剂量，无需实验室监测调整。它具有明显的抗因子X a活性和轻微的抗凝活性(抗因子II a活性45 IUmg)。低分子肝素类药物可降低人工髋关节置换后DVT的发生率至少70，且不增加出血的发生率。陈妍等联合应用小剂量尿激酶和低分子肝素治疗下肢DVT，总有效率为975。认为二者联用既可减少药物剂量又可减少出血的危险，使血栓溶解，出血少，安全性高。2抗凝治疗 抗凝治疗虽不能溶解已经形成的血栓，但可通过延长凝血时间来预防血栓的滋长、繁衍和再生，有利于促进早期血栓的自体消溶，常用的抗凝药物是肝素和香豆素衍生物。何菊等认为，在DVT发生的72 h内，规范的抗凝、祛聚、水化治疗能够安全而有效地消除水肿症状，特别在治疗后3 d内效果最显著。3抗凝血治疗 抗凝血类药物包括右旋糖苷、阿司匹林、双嘧达莫和丹参等，能扩充血容量、稀释血液、降低黏稠度，又能防止血小板凝聚，常作为辅助治疗而不单独应用。袁临益研究对比观察了丹参注射液预防下肢骨折术后深静脉栓形成临床效果，结果表明，应用丹参注射液预防较之未预者DVT总发生率明显下降，而且深静脉完全阻塞、下肢近DVT发生率均明显下降