重症监护护理操作规程.doc

输液泵使用【目的】 1、控制输液滴速，按需要提供病人所需输液量。 2、避免药物浓度波动过大而产生的副作用。【操作前准备】 1、护士：仪表端庄，衣帽整洁，洗手，戴口罩。 2、告知病人操作目的、方法及配合技巧。 3、评估病人的病情、年龄、体重、治疗情况及心理状态;病人局部血管情况；输液泵的性能及药物的作用。 4、用物：碘伏、棉签、胶布、药液、输液器、血管钳、5ml稀肝素、输液泵、弯盘、输液巡视卡。【操作流程】 1、执行医嘱，经两人核对后，备齐用物至病人床旁，核对病人。 2、固定输液泵，安装电源，打开电源开关。 3、再次核对病人及药液，排气，检查有无气泡，关闭调节器。 4、消毒肝素帽，预冲留置针。 5、打开输液泵门，检查输液器内有无气泡，正确安装于输液泵上，关闭输液泵门。 6、遵医嘱设定每小时输液量及该瓶药液输液量。 7、打开输液调节器，按输液泵启动键，试运行。 8、暂停输液泵，再次核对病人及药液。 9、连接静脉通路 10、按输液泵启动键，观察输液情况。 11、固定留置针。 12、再次核对病人及药液。 13、安置病人，取舒适卧位。嘱病人不可自行调节输液泵。 14、洗手，记录输液巡视卡。 15、撤去用物。 16、停用输液泵： (1)核对病人 (2) 按停止键暂停输液。 (3) 关闭电源，关闭输液调节器，打开输液泵门，取出输液器，关上输液泵 门 (4) 撤去输液。 (5) 消毒肝素帽，用5ml稀肝素正压封管。 (6) 夹闭并固定留置针。 (7) 整理用物，撤去输液泵。 17、安置病人，交待注意事项。 18、终末处理。 19、洗手、记录。【注意事项】 1、输液时应加强巡视，密切观察穿刺部位，发现问题及时处理 2、掌握报警信号，并能正确、快速地排除。【沟通要点】 1、操作前：告知病人使用输液泵的必要性、操作注意事项和方法，取得病人的配合；心理支持，消除病人紧张心理。 2、操作中：指导病人摆放舒适体位，减少输液管理的牵拉。 3、操作后： (1)向病人强调不可自行调节输液速度。 (2)病人如出现疼痛等不适应及时告知护理人员。微量注射泵使用【目的】 1、精确输注血管活性药物，调节血压、心率，维持循环功能。 2、输注镇静、镇痛药物，微量给药，流速均匀，以维持药物最佳有效浓度。【操作前准备】 1、护士：仪表端庄，衣帽整洁，洗手，戴口罩。 2、病人：告知病人操作目的、方法及配合技巧。 3、评估：病人的病情、年龄、体重、治疗情况及心理状态;病人局部血管情况；电源插头是否吻合；微量注射泵的性能及药物作用。 4、用物：碘伏、棉签、50ml注射器、延长管、纱布、输液贴、注射泵、弯盘、输液巡视卡。【操作流程】 1、备齐用物至病人床边，核对病人。 2、固定注射泵，安装电源，打开注射泵电源开关。 3、核对药液，连接延长管，排尽空气，检查有无气泡。 4、将注射器正确安装入注射器座中，将注射器凸缘夹入凹槽内。 5、遵医嘱设定每小时输液量，再次排气。 6、连接静脉通路。 7、按注射泵启动键，观察通畅情况，再次核对病人及药液。 8、观察病人生命体征及反应情况，必要时重新调整输注速率。 9、记录输液巡视卡。 10、安置病人，取舒适卧位。嘱病人不可自行调节注射泵。 11、停用注射泵 （1）核对病人。 （2)按停止键暂停注射泵，关闭电源。 (3)取肝素帽，关闭三通，取下延长管接头，接已预冲好的肝素帽。 (4)撤去注射泵及电源。 (5)记录巡视卡。 12、安置病人，交代注意事项。 13、终末处理。 14、洗手、记录。【注意事项】 1、安装注射器时，注射器各部位必须与注射泵中凹槽吻合。 2、输注时加强巡视，密切观察生命体征及穿刺部位情况，及时排除异常情况。 3、更换药液时保持使用药物的连续性。 4、掌握警报信号，能正确、快速地排除。【沟通要点】 1、操作前：告知病人使用注射泵的必要性、操作中的注意事项及方法，取得病人配合；心理支持，消除病人紧张心理。 2、操作中：指导病人摆放舒适卧位；减少初次使用微量泵的焦虑感。 3、操作后： （1）向病人强调不可自行调节输液速度； （2）病人如出现不适应及时告知护理人员。简易呼吸器使用【目的】 1、能够维持代谢所需的肺泡通气。 2、持续给氧 ，减少呼吸功，纠正低氧血症和改善重要脏器血氧供应。【操作前准备】1、护士：仪表端庄，衣帽整洁，洗手，戴口罩。2、病人：告知病人操作目的、方法及配合技巧。3、评估：病人的病情、年龄、体重、意识状态、配合程度、缺氧状况、有无 及口、鼻腔等气道情况；吸氧、吸痰装置是否完好；简易呼吸器的性能。4、用物：简易呼吸器（内有球囊、面罩、氧气管、储氧袋、接管及口咽通气道）、舌钳、开口器、纱布、压舌板、弯盘、吸氧装置、吸痰装置。【操作流程】1、备齐用物至病人床边，核对病人。2、安装简易呼吸器，移去鼻导管，关闭氧气，连接氧气，开大氧流量，待储气囊充满后放置于病人右侧。3、松解病人衣领，清除口腔中分泌物。4、开放气道。5、采用“CE”手法，拇指和食指形成“C”形固定面罩，其余三指成“E”形抬起下颌。使下颌与耳垂形成一直线与水平面垂直。6、用另一手规律地挤压球体，将气体送入肺内，挤压时间1秒，使胸廓抬起，挤压频率：成人1012次/分。7、观察病人胸部上升与下降，经面罩透明部分观察病人嘴唇与面部颜色的变化。8、待病人病情有所改善后遵医嘱改用鼻导管吸氧。9、连接鼻导管。10、撤去简易呼吸器11、安置病人。12、观察病人呼吸及脉氧等，在确认病情平稳后方可离开。13、安置病人。14、整理用物，终末处理。15、洗手、记录。【注意事项】1、选择合适的面罩，以获得最佳使用效果。2、外接氧气，调节氧流量815L/min。3、固定面罩时，面罩应与面部紧密贴合。4、气道必须充分开放，保证呼吸道通畅。【沟通要点】1、操作前：应详细向病人做好解释，演示操作过程，让病人掌握正确配合方法，头应充分后仰。告知病人使用原因，减轻病人对自身病情的担忧，心理支持，消除紧张心理。2、操作中：及时和病人进行沟通，通过视觉、听觉等多方面观察缺氧改善情况，操作时注意与病人自主呼吸的相互配合。3、操作后：及时询问病人感受，嘱病人病情变化时可通过语言、动作等表达其主观感受肢体保护性约束【目的】1、控制病人危险发生（如自杀、自伤、极度兴奋冲动、有明显攻击行为），避免伤害他人。2、对有意识障碍、谵妄躁动的病人防止坠床。3、对治疗、护理不合作的病人保证治疗得以实施。【操作前准备】1、护士：仪表端庄，衣帽整洁，洗手，戴口罩。2、病人：告知病人操作目的、方法及配合技巧。3、评估：病人的病情、皮肤情况、肢体活动度、意识、心理状态及理解合作程度；签署知情同意书；检查约束带是否清洁，有无破损，大小是否合适。4、用物：约束带24条，必要时准备棉垫数块、护理记录单。【操作流程】1、准备用物至病人床边。核对病人。2、根据病人情况选择合适的约束部位。常用约束部位为腕、踝关节。3、将约束带约束于病人腕部，松紧适度，以能放进12横指为宜，将约束带固定于床上。4、约束踝关节，并固定于床。检查肢体活动度是否适宜，以及末梢血液循环情况。5、同法约束对侧。6、记录监护单。7、安置病人，嘱病人休息。8、病人情况好转时，停用约束带。（1）、核对病人，观察肢体血运情况。（2）、撤约束带，观察约束部位皮肤情况。9、安置病人，交代注意事项。10、终末处理。11、洗手、记录。【注意事项】1、病人应符合约束带使用指征。2、约束时，病人平卧，四肢舒展，卧位舒适。3、保护性约束时间不宜过长，病情稳定或治疗结束后及时解除约束。4、经常检查约束部位的血液循环情况及约束带的松紧程度，并及时调整。5、做好被约束病人的生活护理，保证入量，协助病人排便。6、约束带的使用一定要在护士的监护下，并保证被约束病人不受到伤害，更应防止病人挣脱约束带而发生危险。【沟通要点】1、操作前：告知病人及家属操作目的、注意事项、方法，要向病人及家属解释清楚使用约束带的原因，让病人及家属意识到使用约束带和捆绑病人的区别，家属签知情同意书；提供心理支持，消除病人紧张心理。2、操作中：询问病人约束松紧是否适当，是否影响功能位的摆放，肢体是否舒适，有无约束带远端肢体发麻等不适的感觉。3、操作后：经常询问病人肢体感觉，如患者清醒表示配合可将约束带取下。非同步电除颤【目的】 通过电除颤，纠正、治疗心律失常，恢复窦性心律。【操作前准备】 1、护士：衣帽整洁，洗手，戴口罩。 2、病人：告知患者操作目的、方法及配合技巧。 3、评估：病人心律失常类型、意识状态；除颤仪性能，蓄电池充电情况。 4、用物：导电胶、乙醇纱布、除颤仪、弯盘、吸氧装置、吸痰装置。【操作流程】 1、呼唤病人，发现病人无意后，呼唤其他医护人员，准备抢救车、除颤仪。 2、病人去枕平卧于硬板床上，暴露胸部。 3、电极板均匀涂抹导电胶。 4、选择能量，单向波360J，双向波150200J，充电。 5、放置电极板合适位置（心底部：胸骨右缘第二肋间与锁骨中线交界处； 心 尖部：胸骨左缘第四肋间与锁骨中线交界处）。 6、嘱其他人员离开病床。 7、两手同时按下两个电极板上的放电键。 8、观察病人的心电图有无改变。 9、若除颤无效，立即充电，重复步骤。如恢复窦性心率，可将能量开关恢复至零位。 10、安置病人：清洁病人皮肤，观察皮肤情况，安置病人，取舒适卧位。 11、整理用物，终末处理。 12、洗手、记录。【注意事项】 1、定时检查除颤仪性能及充电情况。 2、导电胶涂抹均匀，防止皮肤灼伤。 3、能量选择：成人：单向波360J。双向波：150200J。儿童：首次2J/kg，4J/kg。 4、放电除颤时，注意病人与其他人、物绝缘。 5、如室颤为细颤，除颤前遵医嘱给予肾上腺素，使之转为粗颤再进行除颤。【沟通要点】 1、操作前：告知操作目的、注意事项、方法。 2、操作中：因病人发病时有濒死感，待清醒时应加强沟通，及时进行心理护理，减轻病人焦虑。 3、操作后：病人发病突然，病情变化较快，在对病人做好心理护理的同时，应做好和病人家属的沟通。呼吸机使用【目的】1、改善氧合。2、改善通气。3、减少呼吸做功。【操作前准备】1、护士：仪表端庄，衣帽整洁，洗手，戴口罩。2、病人：告知病人操作目的、方法及配合技巧。3、评估：（1） 病人的年龄、性别、体重及病情；病人生命体征、心理状态及合作程度。（2） 管道有无松动，插管深度，管道接头是否与人工气道接头吻合。（3） 病室内的供氧、供气及电源接头是否与呼吸机吻合。4、用物：简易呼吸器、灭菌注射用水、碘伏、棉签、50ml注射器、连接管、气囊测压装置、模拟肺、听诊器、弯盘、记录单、消毒好的呼吸机管道及湿化罐、滤纸、呼吸机。【操作流程】1、备好呼吸机及管道。安装滤纸，注意安装方向与滤纸夹上所标方向一致，使滤纸眼与滤纸夹上的孔眼相吻合。安装湿化罐，安装短管，安装并连接集水杯。正确安装呼吸机管道，使气体流动方向如箭头所示，接模拟肺。2、连接电源、氧源及气源，开机，检测呼吸机性能，调至待机状态。3、关闭门窗，调节室温。核对病人，再次向病人解释。4、打开呼吸机，检测机器性能，使机器处于待机状态。5、向湿化罐内注入灭菌注射用水至水位线。6、遵医嘱选择通气模式、选择潮气量，调节吸呼比（1/E），调节触发灵敏度、通气频率等，运行呼吸机。潮气量：一般为812ml/kg。吸呼比（1/E）：常规吸呼比为1：（1.52）。通气频率：成人1216次/分，儿童1620次/分，婴儿2030次/分。氧浓度：一般不低于30%。7、检查气囊压力在2535cmH2O。8、连接呼吸机与病人的人工气道。9、听诊两肺呼吸音，检查通气效果，检查参数。10、抬高床头30。11、设置报警值上、下限。12、打开湿化罐电源开关，调节合适温度。13、记录参数，整理用物，安置病人，放置简易呼吸器。14、监测病人呼吸功能及生命体征变化，及时处理报警故障。倾倒集水杯中的冷凝水。必要时吸痰或遵医嘱应用镇静剂。15、30min后做血气分析，遵医嘱调整有关参数。16、遵医嘱停用呼吸机（1） 核对病人，做好解释。（2） 准备好给氧装置，打开氧气，充分吸痰，连接氧气，撤去呼吸机。（3） 观察病人，安置并记录。（4） 关闭湿化罐，使呼吸机处于待机状态。（5） 确认病人短时间内不再需要使用呼吸机后，关闭呼吸机，断开气源、氧源、电源。17、安置病人。18、终末处理：卸下管道送供应室消毒，擦拭机器表面，放置备用。19、洗手、记录。【注意事项】1、及时加注湿化罐内灭菌注射用水，保持气道湿化效果。2、妥善固定人工气道，防止气管插管或套管脱出。3、随时检查管道是否漏气，有无打折。集水杯应在管道最低位，及时倾倒冷凝水。4、及时处理各种报警，保证呼吸机正常运转。5、使用呼吸机期间，床旁应有简易呼吸器、吸引器、吸氧装置，并处于备用状态。6、使用呼吸机期间应严密观察病人生命体征变化，加强气道管理，保持呼吸道通畅。定时做血气分析，防止并发症发生。7、呼吸机过滤网应每日清洗。【沟通要点】1、操作前：（1）告知操作目的、注意事项、方法。（2）告知病人使用呼吸机时配合方法，可以在病人身边进行演示，指导病人正确配合机器呼吸，减少呼吸机拮抗的发生。（3）加强心理支持，消除紧张心理。2、操作中：使用呼吸机的病人无法用语言表达自己的想法，当与他人沟通不畅时可能会出现情绪急躁的情况，可引起呼吸机报警及生命体征改变，此时应安抚病人，告知病人不要着急，慢慢表达。可辅助使用笔、纸、提示卡、手势、肢体语言等多种方式进行交流。3、操作后：（1）鼓励病人表达使用呼吸机后的感受，及时了解病人的氧合状况。（2）烦躁的病人可使用约束带，在使用约束带时应取得病人或家属的同意并签写知情同意书，减少病人及家属对约束带的误解。应用呼吸机病人吸痰【目的】吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证有效通气。【操作前准备】1、护士：仪表端庄，衣帽整洁，洗手，戴口罩。2、病人：告知病人操作目的、方法及配合技巧。3、评估：病人的病情、治疗、血氧饱和度，听诊有无痰鸣音；病人的口、鼻腔情况，粘膜有无破损、有无鼻息肉、鼻中隔有无弯曲；气管插管深度及口径大小；病人心理状态、合作程度；负压吸引器的性能，电源插座是否吻合。4、用物：适当型号的吸痰管、生理盐水100ml、生理盐水10ml、无菌罐、纱布、开口器、舌钳、压舌板、气囊测压装置、电筒、听诊器、弯盘。【操作流程】1、备齐用物至病人床边，核对病人，向病人解释。2、调节吸引器至合适负压，成人压力为150200mmHg，最大不超过200mmHg，儿童不超过150mmHg。3、吸入高浓度的氧12min。给病人左右翻身拍背。拍背方法：从下而上，从外而内，手掌呈空心状。4、检查一次洗吸痰管包装并打开，戴手套，连接吸引器。5、断开呼吸机管道，阻断负压，将吸痰管插入适宜深度，动作轻柔，灵活，左右旋转向上提吸痰管。6、一次吸痰完毕后，冲吸痰管，迅速连接好呼吸机。7、再次吸入高浓度氧气12min。8、更换吸痰管，分别吸尽口腔及鼻腔分泌物。9、检查口、鼻腔，听诊痰鸣音，听诊位置：胸骨上窝、两侧肺上叶及两侧肺下叶。10、安置病人，交代注意事项。11、终末处理。 12、洗手、记录。【注意事项】1、选择适当型号的吸痰管，粗细及软的均适宜。2、插入吸痰管时阻断负压。3、依据痰液粘稠度，调节湿化度。4、一次吸痰时间以不超过1015秒为宜。每次更换吸痰管。5、操作中注意观察病情变化及吸出物的性状、量等。6、吸引器贮液瓶不要过满，及时倾倒。【沟通要点】1、操作前：应告知病人此操作的目的、注意事项及方法，操作会短时间引起不适，可指导病人手扶床栏等，减少操作中意外情况的发生。2、操作中：少部分病人在经过一次吸痰后对吸痰产生恐惧心理，拒绝配合，应在病人平稳向病人解释吸痰的利弊，增强病人配合的意愿。心理支持，消除紧张心理。3、操作后：使用呼吸机的病人无法用语言表达自己的想法，当与他人沟通不畅适可能会出现情绪急躁的情况，可引起呼吸机报警及生命体征改变。而吸痰会引起病人较强烈的不适感，此时应安抚病人，告知病人不要着急，慢慢表达，可辅助使用笔、纸、提示卡、手势、肢体语言等多种方式进行交流。中心静脉压监测【目的】1、协助监测血容量。2、指导补血补液，预防血容量短期内急剧增加导致心力衰竭。3、及时发现心脏压塞。4、判断心功能。【操作前准备】1、护士：仪表端庄，衣帽整洁，洗手，戴口罩。2、病人：告知病人操作目的、方法及配合技巧。3、评估：病人的病情、生命体征、意识状态及理解程度：中心静脉导管情况。4、用物：碘