支气管哮喘七年制.ppt

支气管哮喘 BronchialAsthma 发作性的喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽等症状 definition 气道高反应性 气道慢性炎症 肥大细胞 嗜酸性粒细胞 淋巴细胞 Epidemiology Asthmaisacommondisorderinmostcountries attackrateapproximately1 4 ofthepopulationinourcountry Itoftenstartsinchildhoodandismorecommoninchildrenthanadults Familyhistory 40 AetiologyandPathogenesis一 病因遗传因素 多基因遗传有关环境因素 吸入物 感染 食物 药物 气候变化 运动等 AllergenshousedustAnimaldanderDustmitesCockroachesPollenfromtreesandgrass 二 发病机制 一 变态反应 二 气道炎症 三 气道高反应性 AHR 表现为气道对各种刺激出现过强或过早的收缩反应 四 神经机制 发病机制 MC 肥大细胞 EO 嗜酸细胞T T淋巴细胞 B B淋巴细胞 罗慰慈 现代呼吸病学 哮喘的本质是 气道慢性炎症 气道收缩 粘液分泌增加 血管渗出增多 炎症介质 细胞因子 气道反应性 神经机制支气管受以下神经系统支配 胆碱能神经肾上腺素能神经非肾上腺素能非胆碱能 NANC M胆碱能受体 鸟苷酸环化酶 cGMP 支气管收缩 肾上腺素受体 腺苷酸环化酶 cAMP 支气管舒张 肾上腺素受体 迷走神经张力亢进 肾上腺素神经反应 2受体激动剂 肾上腺素受体功能低下迷走神经张力亢进 肾上腺素神经的反应性增加NANC失衡 血管活性肠肽 VIP 一氧化氮及P物质 神经激肽 气道上皮下细胞浸润 粘膜下组织水肿 微血管通透性增加 支气管内分泌物贮留 平滑肌肌层肥厚 气道上皮细胞下纤维化等 Pathology Clinicalmanifestationsymptoms发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 重者端坐呼吸 发绀 咳嗽变异型哮喘运动性哮喘胃 食道返流 Signs广泛的哮鸣音 呼气音延长 心率增快 奇脉 胸腹反常运动和发绀 LaboratoryFindings血液检查嗜酸性粒细胞 痰液检查涂片嗜酸性粒细胞 呼吸功能检查发作时FEV1 FEV1 FVC PEF均 缓解期可恢复FVC RV TLC RV TLC 动脉血气分析早期 呼碱 PaO2 PaCO2 pH 后期 呼酸 PaO2 PaCO2 如缺氧明显 可合并代酸 胸部x线检查发作时 两肺透亮度 过度充气 缓解期 无明显异常 Diagnosis 1 症状 体征 可经治疗缓解或自行缓解 三性 发作性 弥漫性 可逆性 2 症状不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项试验阳性 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管扩张试验阳性 FEVl增加15 以上 且FEVl增加绝对值 200ml 3 PEF日内变异率或昼夜波动率 20 3 除外其他疾病所引起的喘息 胸闷和咳嗽 慢性哮喘病情严重度的分级间歇发作 第1级 症状每月2次 FEV1 80 预计值 PEF变异率20 30 中度持续 第3级 每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状 每周1次 FEV1占预计值为60 80 PEF变异率 30 重度持续 第4级 每日有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV130 控制 部分控制 未控制 2006年GINA 哮喘急性发作期 哮喘急性发作是指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 常有呼吸困难 常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致 表1哮喘急性发作的分级 表1哮喘急性发作的分级 续 Differentialdiagnosis心源性哮喘一时难以鉴别 可雾化吸入 2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后 进一步检查 忌用肾上腺素或吗啡 喘息型慢性支气管炎支气管肺癌 Complication气胸 纵隔气肿 肺不张 长期反复发作和感染 肺气肿 支气管扩张 肺纤维化和肺源性心脏病 Treatment2006年GINA委员会修订的 哮喘管理和预防的全球策略 报告中 全篇强调了 哮喘临床控制 这一概念GINA推荐 在制定治疗方案时 采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法 即将哮喘分为控制 部分控制以及未控制三个等级 2006GINA 哮喘控制评估标准 临床医生应该对每一位患者进行哮喘控制评估 以制定当前治疗方案 2006GINA Treatment目的 控制症状 减少发作 提高患者的生活质量 让哮喘患者轻松呼吸 GANA提出以下治疗方案 一 教育 哮喘之家二 肺功能测定 PEF Treatment三 脱离变应原四 慢性哮喘的分级治疗 一 支气管舒张药此类药除主要作用为舒张支气管 也具有抗炎等某些作用 选择性差 肾上腺素 麻黄素和异丙肾上腺素短效 沙丁胺醇 特布他林长效 丙卡特罗 沙美特罗 班布特罗 1 2受体激动剂 2受体 激活 腺苷酸环化酶 cAMP 平滑肌松弛 ATP 提倡吸入用药 起效迅速 剂量小 不良反应轻 定量雾化吸入器 MDI MeteredDoseInhaler干粉吸入器 DPI DryPowderInhaler呼吸机上的雾化吸入装置 吸入 每次1 2喷 每天3 4次 口服 沙丁胺醇或特布他林2 2 5mgtid但心悸 肌颤等副作用较多 注射 不主张长期应用 2受体激动剂 2 茶碱类 茶碱 磷酸二酯酶 cAMP 5 AMP cAMP 平滑肌松弛 拮抗腺苷受体刺激肾上腺分泌肾上腺素纤毛清除功能 抗炎 口服 氨茶碱 0 1tid控释型茶碱0 2 0 3q12h静脉 4 6mg kg iv 10分钟 稀释0 8 1 0mg kg ivgtt 1 0g d 主要副作用 胃肠道症状心血管症状 心动过速 心律失常 血压下降 偶可兴奋呼吸中枢安全浓度为6 15ug ml 3 抗胆碱药 异丙托溴铵 迷走神经 支气管舒张 尤其适用于有吸烟史的老年患者 MDI 1 2喷tid持续雾化吸入 100 150ug ml的溶液副作用 少 口苦或口干感 二 抗炎药1 糖皮质激素作用机制 是抑制炎症细胞在气道中的浸润 激活和炎性介质的释放 抑制细胞因子的生成 增强 2受体的反应性 减少气道内毛细血管渗出 抑制气道粘液腺分泌 吸入 作用于呼吸道局部 剂量较小 全身副作用少 吸入剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用药 吸入 倍氯米松 布地奈德 丙酸氟替卡松口服剂 强的松 强的松龙静脉用药 琥珀酸氢可 地米 甲强龙原则 静脉用大剂量 短疗程 缓解后逐渐减量 改口服和吸入剂维持 2 色甘酸钠抑制炎症细胞释放介质能预防IAR LAR 运动和过度通气引起的气道收缩 雾化吸入或干粉吸入 三 其他药物H1受体拮抗剂 酮替酚 曲尼斯特 在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果 白三烯受体拮抗剂 扎鲁司特 孟鲁司特 哮喘的药物治疗 速效吸入型 2受体激动剂短效口服 2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素吸入长效 2激动剂口服长效 2激动剂白三烯受体拮抗剂茶碱色甘酸钠全身激素减量疗法 快速缓解用药 长期控制用药 新型抗哮喘药物 舒利迭TM 四 慢性哮喘的分级治疗 分级每日控制用药其他选择方案Step1间歇发作无需用药Step2轻度持续吸入激素200 500 g缓释茶碱 或色甘酸钠 或白三烯调节剂Step3中度持续吸入激素200 1000 g或等剂量缓释茶碱 或吸入激素加上口服或吸入 2受体激动剂高剂量激素 或白三烯调节剂Step4重度持续吸入激素800 2000 g加上长效吸入型 2受体激动剂根据病情需要 加用以下一种或几种药物缓释茶碱白三烯调节剂长效口服 2受体激动剂口服激素 五 哮喘急性发作的治疗 吸入 2受体激动剂或口服 2受体激动剂 轻度 口服小剂量控释茶碱 定时吸入糖皮质激素或抗胆碱药