Z极低出生体重儿并发呼吸暂停.ppt

早产儿呼吸暂停 2020 1 18 2 序 早产儿呼吸暂停及周期性呼吸极为多见 出生体重 1800 妊娠周龄 34周者 至少有25 发生呼吸暂停 而 1000 的早产儿几乎100 有呼吸暂停发作 发生率随胎龄增加而逐渐减少 2020 1 18 3 序 严重反复发作的呼吸暂停如处理不当可因脑缺氧性损害造成脑性瘫痪 脑室周围白质软化 当耳蜗背侧神经受损时可导致高频性耳聋 故呼吸暂停必须及时发现 迅速纠正 2020 1 18 4 呼吸暂停定义 呼吸暂停为呼吸停止大于或等于20 伴有短期发绀或心动过缓 当发作时间长达30 45 后即出现苍白 肌张力减低并对外界刺激反应消失 2020 1 18 5 分类 早产儿呼吸暂停 Apneaofprematuity 可分为特发性及继发性两类 根据发作时的型式不同 又可分为中枢性呼吸暂停 即缺乏呼吸运动 梗阻性呼吸暂停 有呼吸动作而无气流进入 约占总发生率中10 或混合性呼吸暂停 中枢性 梗阻性 约占50 以上 2020 1 18 6 病因 2020 1 18 7 早产儿特发性呼吸暂停 无任何原发病理因素所致的呼吸暂停 2020 1 18 8 发作可能与下列因素有关 与脑干神经元功能不成熟有关 自脑干听觉诱发反应发现胎龄越小 传导时间越长 随胎龄增加传导时间缩短 呼吸暂停发作亦逐渐减少 2020 1 18 9 与快眼动相睡眠期有关 早产儿快眼动相睡眠占优势 此期内呼吸不规则 肋间肌抑制 潮气量降低 2下降易发生呼吸暂停 2020 1 18 10 与胎龄对 2的敏感性有关 胎龄越小 中枢越不成熟 对 2升高的敏感性低 尤其低氧时化学感受器对 2的反应更低而导致呼吸暂停 2020 1 18 11 与膈肌氧化纤维少易疲劳而致呼吸暂停有关 2020 1 18 12 与呼吸肌张力有关 早产儿咽部肌肉弱 颏舌肌张力低 吸气时维持咽部完全开放较差 在快眼动相期时常可引起梗阻性呼吸暂停发作 2020 1 18 13 继发性呼吸暂停 因各种不同基础疾病及其他附加因素所致的呼吸暂停称为继发性呼吸暂停 故凡发生呼吸暂停发作的极低出生体重儿必需排除所有的继发因素后才能诊断为早产儿呼吸暂停 2020 1 18 14 常见的继发因素有 低氧血症如严重肺透明膜病 肺炎或慢性肺部疾病 贫血时 严重全身感染败血症尤其并发脑膜炎时 2020 1 18 15 气道梗阻 胃食道返流 颈部过度屈曲或延伸压迫气道 极低出生体重儿尤其当颈部处于正中仰卧位时易产生梗阻性呼吸暂停 2020 1 18 16 中枢神经系统疾病如脑水肿 颅内出血 核黄疸或抽搐发作等 心血管疾病动脉导管开放时 外界环境温度过高 或体温不稳定时 2020 1 18 17 咽部过度刺激用力吸引时 低钠 低钙 低血糖等时 剧烈疼痛 或母亲应用麻醉镇痛药时 2020 1 18 18 一般特发性早产儿呼吸暂停常发生在生后3 左右 如出生一周内无呼吸暂停发作则以后发生原发性 的机会就较少 3 呼吸暂停发生在出生24 内往往示有严重呼吸问题 败血症或脑室内出血 2020 1 18 19 一周后出现的呼吸暂停亦常因继发因素所致 2020 1 18 20 早产儿呼吸暂停的防治要结合早产儿机体发育未成熟及容易发生各种合并症的特点 采取相应措施 目前主要的防治方法有以下几方面 2020 1 18 21 1加强监护和护理 加强监护是防治早产儿呼吸暂停的重要措施 对容易发生呼吸暂停的早产儿应24 心肺和经皮血氧饱和度监护 设置灵敏的报警 对具有呼吸暂停发作者必需监护至呼吸暂停完全停止发作后5 方可停止监护 但是光靠仪器的监护是不够的 医师 护士应定时巡视 密切观察 及时发现呼吸暂停的发生 2020 1 18 22 使患儿体温保持正常 注意暖箱 辐射保温床温度勿过高 减少或避免不必要的操作 减少不良刺激 保持舒适安静的环境 头部和颈部位置扭曲不正会加重气道阻塞 应将患儿头部放在中线位置 颈部姿势自然 以减少上呼吸道梗阻 2020 1 18 23 闻呼吸暂停报警声时首先必需检查婴儿 观察心律 紫绀情况 注意有否气道梗阻 抽搐等症状 有否严重感染 是否有动脉导管开放 2020 1 18 24 辅助实验室检查 全血细胞计数 血小板计数 血培养 血糖 血气 血钙 血电解质等 胸部 光片 必要时作脑脊液检查 头颅 超或 扫描等 2020 1 18 25 频繁发作 每小时发作2 3次以上者 或每次发作需皮囊加压呼吸才能恢复者 必需立即开始治疗 2020 1 18 26 常用手段 1有低氧者给氧维持 2于90 左右 查得病因者针对性治疗 2给刺激增加传入冲动用物理刺激如弹拍足底 摇动肩胸置婴儿背部于振荡水袋上 以减少呼吸暂停发作 无效时用皮囊加压通气 2020 1 18 27 3防止触发因素置于相对低限的中性环境温度中 避免面部过冷刺激 避免过度用力吸引咽部 摆好头位勿过度屈颈及过度延伸颈部 4体位必要时置婴儿于俯卧位以改善肺通气 减少发作 5当红血球压积 30 用茶碱类药物治疗无效时应输入压缩红细胞 2020 1 18 28 药物治疗 呼吸暂停反复发作者 应给药物治疗 目前常用的药物有以下几种 2020 1 18 29 氨茶碱 刺激呼吸中枢 增加呼吸中枢对 2的敏感性 兴奋吸气神经元 增加呼吸频率 提高通气量 负荷剂量5 静脉滴注 12 后给维持量 每次2 每天2 3次 2020 1 18 30 氨茶碱 在早产儿氨茶碱的半衰期达30 比成人长5 6倍 氨茶碱治疗血浓度范围较窄 一般在5 13 之间 并且血药浓度不稳定 即使每天给相同的剂量 波动范围也比较大 要定期监测血药浓度 根据血药浓度调整剂量 如血药浓度 13 可出现不良反应 2020 1 18 31 氨茶碱 氨茶碱常见不良反应有烦躁 心动过速 低血压 惊厥 恶心呕吐 喂养不耐受 腹胀 胃肠道出血 高血糖及电解质紊乱等 也有报道可能会影响神经发育 2020 1 18 32 枸橼酸咖啡因 Caffeinecitrate 对呼吸中枢的刺激作用比氨茶碱更强 疗效比氨茶碱好 见表1 半衰期较长 不良反应较少 脂溶性高 透过血脑屏障快 咖啡因还能促进膈肌的收缩性 防止膈肌疲劳 2020 1 18 33 枸橼酸咖啡因 负荷剂量20 相当于咖啡因10 24 后给维持量 每次5 相当于咖啡因2 5 每天1次 静脉滴注 也可口服 吸收较好 0 5 达到有效血药浓度 咖啡因有效血药浓度一般在5 25 比较稳定 2020 1 18 34 枸橼酸咖啡因 如血药浓度60 可出现烦躁不安或惊厥 心动过速 少见的不良反应有胃食管反流 便秘 尿钠尿钙排泄增加等 2020 1 18 35 枸橼酸咖啡因 咖啡因的半衰期很长 100 停药后7 10 仍可测得一定水平的血药浓度 由于枸橼酸咖啡因疗较好 安全 使用方便 见表2 国外已逐渐取代氨茶碱 国内制剂为苯甲酸钠咖啡因 可与胆红素竞争白蛋白 黄疸较重的早产儿慎用 2020 1 18 36 多沙普伦 Doxapram 该药多用于成人 在新生儿和婴儿比较少用 主要兴奋周围化学感受器 提高潮气量和每分通气量 大剂量时可兴奋呼吸中枢 对氨茶碱和咖啡因无效者可选用该药 作为二线用药 2020 1 18 37 多沙普伦 Doxapram 剂量每小时1 1 5 持续静脉滴注 最大剂量每小时2 呼吸暂停控制后可适当减量到每小时05 1 也可先用负荷量5 然后以每小时1 维持 2020 1 18 38 多沙普伦 Doxapram 多沙普伦半率期8 10 有效血药浓度还未确定 一般在1 5 5 但有报道如血药浓度大于3 5 可出现不良反应 主要有兴奋激惹 烦躁 流涎 肝功能损害 高血压等 口服耐受性较差 常出现胃肠道反应 胃潴留 呕吐 2020 1 18 39 纳洛酮 纳洛酮是阿片受体特异性拮抗剂 与阿片受体结合后能有效阻断内源性阿片样物质 如 内啡肽 等所介导的多种效应 解除呼吸抑制 增加呼吸频率 改善通气 许多临床研究显示 纳洛酮治疗早产儿呼吸暂停比氨茶碱更有优势 分娩时母亲用过麻醉剂者也可用纳洛酮治疗 2020 1 18 40 纳洛酮剂量0 2 静脉注射 每天2 3次 呼吸暂停控制后减量 纳洛酮不良反应非常少见 一般不会导致烦躁 心率增快 尿量增多等 剂量范围比较宽 2020 1 18 41 鼻塞持续气道正压呼吸 增加功能气量和肺容积 用后可改善氧合 减少上气道梗阻 稳定胸壁 刺激口 咽部感受器 以减少呼吸暂停发作 对梗阻性或混合性呼吸暂停效果更好 2020 1 18 42 压力一般用3 5 2 对超低出生体重儿用3 2 吸入氧浓度 FiO2 0 25 0 4 2020 1 18 43 等报道 高流量鼻导管给氧也可达到与 相似的疗效 一般新生儿鼻导管给氧的流量为05 如氧流量达到1 25 可以产生与 相似的肺泡扩张压力 减少呼吸暂停次数 取得与 相似的作用 2020 1 18 44 最近有报道 鼻塞间隙正压通气 可以治疗早产儿呼吸暂停 是一种简单有效的无创呼吸支持方法 在成人和年长儿比较常用 治疗早产儿呼吸暂停也可减少呼吸暂停次数 减少机械通气的使用 2020 1 18 45 机械通气 机械通气经上述处理后 呼吸暂停仍频繁发生者需用气管插管和机械通气 呼吸机参数一般不需要很高 初调值可为 吸入氧浓度 2 0 25 0 4 呼气末正压 0 29 3 2 吸气峰压 0 98 1 47 10 15 2 频率20 30次 吸气时间0 4 以后根据病情变化和血气分析结果调节参数 2020 1 18 46 低浓度 2吸入治疗 有报告吸入0 8 2能减少发作时间及发作次数 对脑血流无影响亦无其他副作用 2020 1 18 47 原发病治疗 早产儿呼吸暂停除中枢神经和呼吸系统发育未成熟外 常同时存在许多其他病理情况 2020 1 18 48 在生后1 2周内常见的有 各种原因引起的缺氧 各种心肺疾病 感染 代谢紊乱 如低血糖症 低钙血症 低钠血症 酸中毒等 中枢神经系统疾病 环境温度过高或过低 母亲分娩时用过麻醉镇静剂 2020 1 18 49 2周以后常见的有 胃食管反流 继发感染 颅内出血 早产儿贫血等 对这些疾病和合并症应积极进行相应的治疗 2020 1 18 50 总之 对早产儿呼吸暂停应加强监护 药物治疗仍然是主要的 咖啡因比氨茶碱更有优点 纳洛酮应做更多的随机对照临床研究 在药物治疗的同时 应积极进行无创非药物治疗 如 机械通气只是不得已的最后手段 对反复发作的呼吸暂停应积极查找病因并防治原发病和一些合并症 2020 1 18 51 预后 与发作原因有关 继发于中枢疾病者预后差 单纯性早产儿特发性呼吸暂停及时治疗者 预后良好 低氧及心动过缓反复发作处理不当者易发生脑缺氧缺血性损害及脑白质软化 2020 1 18 52 出院指导与婴儿猝死综合征 预防策略 病情必需稳定后才允许出院 出院前必需详细向父母亲讲解呼吸暂停发生原因 诱因及观察注意点 并应教会父母