心血管内科先天性心血管病专病标准化护理.doc

心血管内科先天性心血管病专病标准化护理【定义】 由于胎儿的心脏在母体内发育有缺陷或部分发育停顿所造成的畸形。【病理生理】（一） 无分流型（无青紫型）即心脏左右两侧或动静脉之间无异常通路和分流，不产生紫绀。包括主动脉缩窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄以及单纯性肺动脉扩张、原发性肺动脉高压等。（二） 左向右分流组（潜伏青紫型）此型有心脏左右两侧血流循环途径之间异常的通道。早期由于心脏左半侧体循环的压力大于右半侧肺循环压力，所以平时血流从左向右分流而不出现青紫。如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。（三） 右向左分流组（青紫型）该组所包括的畸形也构成了左右两侧心血管腔内的异常交通。右侧心血管腔内的静脉血，通过异常交通分流入左侧心血管腔，大量静脉血注入体循环，故可出现持续性青紫。如法洛四联症、法洛三联症、右心室双出口和完全性大动脉转位等。【体格检查】（一） 一般检查：生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、心率、心律。（二） 皮肤：苍白、紫绀（由于右向左分流而使动静脉血混合。在鼻尖、口唇、指(趾) （三） 体检：1、患儿多有营养不良，躯体瘦小,体重不增，发育迟缓等，并可有蹲踞现象。2、或有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等心力衰竭体征；杵状指(趾) （紫绀型先天性心脏病几乎都存在）。（四） 心脏检查： 叩诊：心脏增大。听诊：奔马律，心脏典型的器质性杂音， 心音低钝。【临床表现】（一）呼吸困难观察要点：呼吸的频率、深度、节律，有无端坐呼吸，有无发绀。（二）晕厥观察要点：神志、意识、瞳孔、生命体征，有无视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗等。（三）心悸 观察要点：注意观察脉搏和心跳的频率、节律等变化。（四）水肿观察要点：注意观察水肿的部位，程度，水肿部位的皮肤情况，出入量，体重。【辅助检查】（一）三大常规：检查前告知：1、测定血液中红细胞、白细胞和血红蛋白含量。2、用于监测是否存在感染或贫血。3、常规早晨06：00左右开始抽血。4、穿宽松袖子的衣服。正常值：白细胞：4-10109L红细胞4.0-5.51012L血红蛋白：110-160gL异常值意义：白细胞4.0109/L具体结合中性粒细胞正常值：细菌感染。白细胞4.0109/L具体结合淋巴细胞正常值：病毒感染。（二）X线片检查前告知：1、了解心脏病变的程度。2、检查单已经记账和预约，地点在门诊二楼放射科，陪检人员会在预约时间内和家属共同陪同。 3、检查没有任何痛苦，请不用担心。4、不要穿金属性物质的衣物。5、怀孕或可能怀孕慎做此项检查。6、检查后报告单由我们为您取回。异常值及意义：可有肺纹理增加或减少、心脏增大。（三）心电图检查前告知：1、入院常规检查，了解心脏功能有无异常。2、检查的地点在门诊大楼三楼心电图室。3、保持情绪稳定，避免过度劳累。4、不要穿金属性的衣物，取下金属装饰品。异常值及意义：能反映心脏位置、心房、心室有无肥厚及心脏传导系统的情况。（四）心脏彩超检查：检查前告知：1、检查心脏病变。2、在情绪平稳的情况下进行检查，如精神紧张、过度劳累、运动等情况下休息30分钟后再行检查。3、检查时应平卧，全身放松，以免产生干扰。 4、检查单已经记账和预约，我们有陪检人员陪同你的检查全过程，检查后报告单我们会为您取回。异常值及意义：对心脏各腔室和血管大小进行定量测定, 用以诊断心脏解剖上的异常及其严重程度，是目前最常用的先天性心脏病的诊断方法之一。【护理问题、护理措施】（一）胸闷、气促、呼吸困难：1、卧床休息，取坐位或半卧位。2、吸氧：根据缺氧状态给予鼻塞或面罩吸氧。3、监测生命体征，观察患者呼吸频率、深度、节律的变化，有无胸闷、气短、呼吸困难等。4、指导并帮助患者进行有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。（二）咳嗽、咳痰：1、指导患者深呼吸训练，有效咳嗽、咳痰，促进痰液排出。2、遵医嘱氧喷治疗，使痰液稀释，利于咳出。3、鼓励患者多喝水，使痰液利于咳出。4、对痰液咳出困难、惧怕咳痰者，可采用刺激患者咳痰。5、对咳痰无力患者，可采用鼻导管吸痰。6、帮助病人翻身，扣击后背有助于防止坠积性肺炎的发生。7、室内通风可以减少呼吸道感染的发生，一般每次通风30分钟即可，一日23次。8、加强口腔清洁也是不可忽略的一关，每日（尤其是进食后）用淡盐水或温开水漱口，以减少食物残留在口腔内，防止细菌繁殖。9、每日氧喷治疗2次。（三）水肿：1、严重水肿伴有大量胸腔、腹腔积液时协助病人取坐位或半卧位；下肢水肿取平卧位，软枕抬高下肢，减少站立和坐位时间。2、轻度水肿限制活动，重度水肿者，尤其心肝肾功能不全者，卧床休息；自理能力明显减退者应提供适当的生活护理。3、限制钠盐和水的摄入。4、做好皮肤护理，床单元应保持清洁、平整、干燥，穿着宽松柔软，尿频者保持会阴部清洁，执行各种注射时注意无菌操作。（四）焦虑1、鼓励患者说出焦虑的心理感受。2、讲解情绪波动对疾病恢复的影响。3、加强巡视，了解病人需求，尽量给予满足。4、介绍成功病例给患者，提高病人战胜疾病的信心。5、教会其使用放松术。（五）自理缺陷1、定时巡视病房，了解病人需要，及时满足其生活需求。2、将病人常用物品放在伸手可及处。3、将电铃放在病人枕边，若有需要可随时按铃。【并发症】（一）肺部感染临床表现：发热，咳嗽、咳痰，痰液粘稠不易咳出。观察要点：1、 体温变化情况、热型、发热时伴随的症状。2、 咳嗽的程度，痰液的性状、颜色、量。护理措施：1、帮助病人翻身，扣击后背促进痰液排出。2、室内通风可以减少呼吸道感染的发生，一般每次通风30分钟即可，一日23次。3、保持口腔清洁，每日（尤其是进食后）用淡盐水或温开水漱口，减少食物残留，防止细菌繁殖。（二）心力衰竭临床表现：呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿；肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等症状。观察要点：1、心率、心律、血压、血氧饱和度、水肿等变化。2、呼吸频率、节律、深度，呼吸困难的程度及改善情况。3、咳嗽、咳痰情况，痰液的性状、色、量。护理措施：1、加强对原发病的治疗与护理。2、避免各种诱发因素，如感染、心律失常、电解质酸碱平衡紊乱、劳累、激动、寒冷等。3、坚持低盐、清淡饮食，少量多餐，不宜过饱；禁烟、酒及刺激性食物。 4、在医生指导下按时、按量准确服药。5、选择适宜的运动方式，如：打太极拳，散步等，以不引起心慌、气短为宜。6、定期门诊复查。（三）血栓栓塞临床表现：脑栓塞可出现头晕，失语，肢体功能障碍；肺栓塞表现为胸痛，气促，咯血，发绀；外周动脉血栓观察肢端末端苍白，疼痛，坏死；严重者猝死。观察要点：严密观察疼痛的部位、性质，血压、呼吸、脉搏等变化。护理措施：1、评估栓塞发生的危险因素，查阅超声心动图报告，注意有无附壁血栓，心电图有无异常（尤其是心房颤动）。2、左房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息，防止血栓脱落造成其他部位栓塞。3、一旦发生栓塞，立即报告医师，给予溶栓、抗凝治疗，配合抢救。【药物知识】 （一） 地高辛：作用：增强心肌收缩力，控制心室率。不良反应：室性早搏、房室传导阻滞等；胃纳不佳或恶心、呕吐；视力模糊或黄视、绿视观察要点：观察心率、脉搏，心电图的变化；注意监测地高辛血药浓度。健康教育：1、使用药物前需监测脉搏，当脉搏低于60次分，汇报医生，暂停用药。2、按医嘱服用，不可随意增减药量及停药。3、如果出现上述不良反应，请及时告知医护人员。（二）肠溶阿斯匹林作用：抗血小板聚集不良反应：消化不良，胃肠道和胃部疼痛，血肿，出血（如：牙龈出血，胃肠道出血，脑出血等）。观察要点：观察患者有无皮下淤点瘀斑，尿粪的颜色，牙龈出血等出血现象。健康教育：用药方法宜饭后服用，减少对胃肠道的刺激。如果发生异常现象及时通知医护人员或即刻就诊。（三）华法令作用：抗凝，防止血栓形成。不良反应：主要是出血，最常见为鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。观察要点：观察患者有无皮下淤点瘀斑，尿粪的颜色，牙龈出血等出血现象健康教育：1、按医嘱服用，不可随意增减药量及停药。2、定期复查凝血酶原时间，根据检查结果按医嘱调整用量。3、药物过量会导致各种出血，如：皮肤瘀斑，牙龈出血，月经过多，各种消化道出血和泌尿道出血等。药量不足会引起脑梗塞所致的肢体活动障碍等症状，如果您有上述症状，请及时联系医生。（四）呋塞米作用：利尿，减轻心脏负担。不良反应：口干，恶心、腹胀、头昏、胸闷。观察要点：定期查血钾、钠、氯水平。健康教育：1、排除体内多余水分，减轻心脏负担。2、需配合记录24小时尿量或体重。3、服药期间定期检查电解质，以防利尿过多或过少引起液体和电解质紊乱。如出现：食欲不振、恶心、呕吐、疲劳、乏力、口渴、头晕、肌痉挛等症状，请及时联系医护人员4、长期服用最佳时间在早晨，避免夜间排尿次数增加影响睡眠。（五）安体舒通作用：为保钾利尿剂。不良反应：会引起头痛、嗜睡、精神紊乱、运动失调、皮疹及乳腺分泌过多、高钾血症等。观察要点：观察血压、心率、心电图的变化及神志的变化。健康教育：用药方法为口服，用药期间监测血电解质的变化。（六）多巴胺作用：激动、 受体和外周的多巴胺受体。不良反应：胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常（尤其用大剂量）、全身软弱无力感。观察要点：观察血压、心率、尿量。健康教育：1、讲解多巴胺的作用为升血压和增强心脏功能。2、中心静脉输入，减少药物对外周血管的刺激。3、若出现输注部位疼痛，沿静脉走向的皮肤发红等不适时，请及时告知护士。4、因药物剂量需要精确控制，必须使用微量泵控制速度。5、药物易避光使用。【健康教育】（一） 疾病相关知识指导1、先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类。轻者无症状，查体时发现，重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓。症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关。2、治疗要点：手术治疗与介入治疗。（二）咳嗽排痰指导1、保暖，防止受凉。 2、有效咳嗽的方法：深呼吸56次，深吸气后保持张口状，连续咳嗽数次，将痰咳到咽部或取坐位，双脚着地，双手环抱一枕头顶住腹部，咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，用力将痰咳出。 3、每日饮水1500ml，多食蔬菜、水果、高蛋白饮食，避免油腻、辛辣刺激食物。（三）床上（下）活动指导1、长期卧床会引起无力、关节僵硬、挛缩、变形、下肢静脉血栓。 2、床上翻身或活动时及时拉好床栏。3、掌握“起床三步曲”:（1）靠一靠（2）坐一坐（3）站一站。 4、初始床下活动时间5-10分钟，逐渐增加次数和时间，并可配合进行简单的腰部及下肢运动。 5、每日活动2-3次，每次20-30分钟，以不感疲劳为宜。6、活动过程中出现胸闷、心慌等不适请暂停活动。（四）室内、室外活动指导1、病情允许可在病室内行走、室外走廊散步，在帮助下入厕、洗澡、试着上下一层楼梯等。 2、若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况应停止活动。（五）吸氧指导1、吸氧可提高血氧含量，改善缺氧状况。 2、请勿自行调节氧流量或停氧。 3、注意用氧安全，严禁吸烟。 4、吃饭、床上活动不影响吸氧，注意避免吸氧管扭曲。 5、吸氧管脱落或感觉不适，及时按铃告知护士。（六）输液泵使用告知1、为了控制输液速度和量，使药物匀速进入体内，减少副作用。 2、仪器已设定好，不要自行调节。3、出现报警不要紧张，护士会及时处置，如有不适及时告知。 4、翻身时注意输液管道，避免管道扭曲、受压、折叠。5、输液泵有备用电源功能，上厕所时可随身移动。（七）出院指导1、核对出院费用明细单，有疑问告知。2、携带住院交费单据、医保卡收据、陪客证押金单及陪客证至出院处办理结账 。 3、出院后按时服药，尤其是抗凝药华法令，每日定时服用，不随意停药或增减药量，观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血、呕血黑便等出血表现，如有不适及时就诊。 4、出院后一周内将接到我们的随访电话，主要是关心您出院后的情况。5、爱心联系卡上有我们的联系方法，出院后有事及时与我们联系。按预约时