“痛反应”及其测量.doc

“痛反应”及其测量田明清（广州天河区益康苑门诊部疼痛科 广州510665）疼痛是一种主观感沉，难以从客观上去衡量疼痛的量，似乎已成为人们头脑中的一种固有概念。“痛知觉”与“痛反应”来源于同一种伤害性信息，都含有同一剌激的质量和属性，且“痛反应”是一种生理性和病理性表现，具有客观可测性。一、现行测痛方法的优与劣目前临床上测痛方法诸多，大都是从“痛知觉”着手，根据患者的主诉或行为观察来给疼痛评分。这些方法的主要优点是评分速度快，操作简单，有一定的临床参考价值。如视觉模拟量表（visual ana_logue scale,VAS）、语言评价量表（verbal rating scale,VRS）数字评价量表（numerical rating scale,NRS）、McCiII问卷表1 （McCiII pain questionnaire,MPQ）、简化McCiII问卷表（short_form of McCiII pain questionnaire,SF_MPQ）和 UAB疼痛行为量表 2（UAB pain behavior scale）等评估法。疼痛是由伤害性刺激诱发的“痛知知觉”和“痛反应”。“痛知觉”包括感觉辩认、情绪动机和认知评估。“痛反应”包括警觉机制和理反应两种成份1 。上述评估方法难以真实地反映疼痛程度，可靠性差。若将疼痛测量的重点放在“痛反应”上，从“痛知觉”与“痛反应”两方面着手，就可得到疼痛程度的正确评估。根据大量临床观察和实验研究,可将疼痛的产生概括为6个功能单位：刺激输入端，中枢调控系统，信息储存器，疼痛输出端，疼痛反馈系统和病理反馈系统6个部分组成。3 “痛知觉”与“痛反应”是由伤害性刺激诱发的，是疼痛的两种不同的表达形式。“痛知觉”是一种不愉快的主观感觉和情感体验，是大脑的功能；“痛反应”是皮层下多级神经系统和躯体非神经组织对伤害性刺激的生理性和病理性反应。二、临床“痛反应”及其测量临床“痛反应”主要包括肌反应、炎症反应、电反应、生化反应和心里反应，除心里反应外、其它四种都具有客观可测性的研究价值。1 肌反应及其测量疼痛常伴有肌反应1，包括骨骼肌、平滑肌反应的心肌反应。如患者疼痛时面部表情痛苦，躯体姿势异常，心跳加快，血压升高，恶心呕吐，骨骼肌痉挛，以及行为举止改变等，临床上常根据这些生理性和病理性表现来进行诊断和治疗。骨骼肌反应可分为三类：（1）保护性肌反应：此类肌反应能使机体处于某一体位或产生逃避行为，免受疼痛之苦或减轻疼痛。（2）自损害肌反应：持续性肌紧张可导致慢性劳损，如体位性或退变性颈、臂、腰、腿痛。（3）牵涉性肌反应：如内脏痛牵涉到体表的肌紧张，躯体痛牵涉到远离病灶的肌紧张。持续性肌紧张（肌痉挛）或过度性肌紧张（肌挛缩）都可导致骨骼肌微循环障碍，使代谢产物和致痛物质淤渍，形成病理性刺激，诱发疼痛。王福根等利用血流图记录仪对50例椎管外软组织损伤患者描记出银质针针刺治疗前后局部血流变化情况4，发现病变局部深层组织血流量在针刺后增加50%以上，最高150%，一个月后复查也较治疗前增加20%40%。作者推测，利用微循环测量技术间接反映疼痛程度是一条大有研究价值的途径。2炎症反应及其测量炎症反应是指具有血管系统的活体组织对损伤因子的防御反应。其中血管反应是炎症过程中的中心环节，红、热、肿、痛是其具体表现。炎症反应包括菌性、无菌性和免疫性反应，而慢性软组织损害性疼痛常存在着无菌性炎症5。慢性疼痛的概念是指脊柱的椎管内外或关节的内外软组织因急性损伤后遗或慢性劳损而引起疼痛，它不是原来意义的损伤如扭伤、挤压伤，而是一种损害，是由损伤组织的无菌性炎症引起的5。在炎症状态下，体表的温度分布发生了变化，红外辐射也随之而改变。广州南方医院康复医学科对48例腰椎间盘突出症患者康复治疗前后红外热象检查，用VAS对疼痛进行评估6，发现患者治疗前腰骶部出现异常热区,呈菱形或梭形,表现为片状均匀红色,多以腰4/5及腰5/骶1部位较突出，且热区范围扩大。异常热区中心温度多超过340C。与周边温度差多超过340C。与对照组比较，疾病组腰椎热区中心温度明显增高。中心温度与周边温度明显增高。治疗后热区范围减小以及异常热区中心温度降低，异常热区中心温度多低于340C，与周边温度差多超过340C，作者认为红外热像可直观反应腰椎间盘突出症异常热区分布范围及温度高低，可试用于疼痛强度测定。3 反应及其测量疼痛常伴随有电反应，包括神经动作电位、心电、脑电、肌电和皮肤电位变化。皮肤电电位测定的方法或装置比较多，一般采用差分放大器消除50周波交流干扰，配合生理记录仪用来检查皮肤电位。中医研究针灸研究所研制出一种显示和描记体表电位的实验仪器7，其零位漂移不超过正负10微伏/4小时，在常用测试条件下，输入组抗为3兆欧，灵敏度可通过仪表直读，也可用描记仪客观显示。运动点是肌肉的“神经门” 7，是神经纤维至肌肉的出入口8，对应于运动点体表皮肤是“良导点” 7，且运动点与穴位基本相符7，根据中医俞穴学理论，穴位的作用有两个，即反映疾病和接受治疗，作者推测利用皮肤电位检测装置穴位（运动）电位的高低、导电穴的多少，可评估疼痛的程度。4 生化反应及其生化测定直接用于疼痛生化反应测定的方法很多，如用血常规来鉴别菌性或无菌性炎症，用血沉来判断风温热有无活动及治疗效果，用血清碱性磷酸酶来判断是骨骼病还是癌症，用敌血尿酸测定来评定痛风的诊断和治疗，用抗链球菌溶血素“o”来测定（ASO）来诊断风湿病，用类风湿因子凝集试验（RF）来诊断类风湿性关节炎。一氧化氮（NO）是近年来发现的一种新递质。具有扩张血管，抑制血小板聚集和参与信息传递作用。通过检测血清中NO2和CGMP的含量，可间接反应NO的水平9。同济医科大学附属协和医院神经内科用荧光分光光度法和放射免疫法分别检查测32例偏头痛发作期、25例间歇期和30例正常人血清中NO2和CGMP的含量明显高于间歇期和正常对照组（P0.1）。偏头痛间歇期患者血清中NO2和CGMP的含量仍高于正常对照组（P0.1）。作者推测用大样本将偏头痛发作期患者血清中NO2和CGMP的不同含量有序排列，分别用010个等级表示，可反映出11种疼痛强度。结语：“痛知觉”和“痛反应”是疼痛的两种表达形式，都来源于同一伤害性信息，各自都含有同一刺激强度、性质、时间、空间的质量和属性，对疼痛程度的量化可以从“痛知觉”与“痛反应