DSA检査与血管内介人治疗.doc

DSA检査与血管内介入治疗血管造影是通过在血管内注入对比剂的方 法，使血管x线影像密度增高，从而在x线图像 上显示出血管形态。它是与临床诊断和治疗密切 相关的方法，在一些骨科创伤、肿瘤和骨病诊治过 程中具有重要意义。通过造影能够准确了解病变 部位血管形态和血流动力学状况，为临床治疗提 供十分有用的信息。在血管造影的基础上，还可 以与其他临床方法相配合，使用血管内介入治疗 方法对某些血管病变或肿瘤病变等进行治疗，用 微创方法达到治疗目的或起到减少手术风险的作 用。【设备与原理】传统的X线血管造影使用 快速换片机拍摄动态造影过程。这种造影不仅放 射线辐射量大，造影区域其他身体结构影像与血 管影像重叠也极易影响诊断的准确性。20世纪 80年代以来，数字减影血管造影（digital sub-traction angiography，DSA)已逐步完全取代了传统造影方法。DSA的基本原理是通过X线影 像增强器或平板检测器获得造影过程中一系列的 数字化影像数据，图像由数字化矩阵中各点的X 线密度数据所组成。计算机将对比剂出现之前的 图像作为“蒙片”，逐一与对比剂出现后的各帧造 影像做减法处理。两帧图像矩阵中相同的密度数 据相减为零，而造影时血管区域的对比剂密度增 高影像则凸显在图像中，实现了血管造影时除血 管以外背景结构的“减影”。近年来，旋转DSA技术、大尺寸数字平板影 像检测器、血管三维重建成像和三维融合骨血管DSA (three-dimensional fusion digitalsubtrac-tion angiography)等DSA新技术不断出现，给 DSA的临床应用及介人技术的发展创造了更为 便利的条件。虽然诸如磁共振血管造影（MRA) 和CT血管造影(CTA)等影像技术的发展目前已 能在血管相关病变的诊断方面部分取代DSA的 作用，但它们与DSA在血管成像方面是互补关 系。由于对血管清晰、完整的动态显示具有明显 优势，DSA仍是公认的血管影像金标准和介人治 疗不可缺少的影像工具。【适应证】（1）肢体外伤疑有动脉损伤，但病变性质和部 位不明确。（2）骨盆骨折发现腹膜后血肿或伴有明敁失 血征象。（3）骨科多血供肿瘤需行手术前栓塞者。（4）姑息性骨肿瘤动脉插管化疗。（5）带血管骨移植术前术后检查。【禁忌证】（1）严重的碘过敏。（2）重度肾功能不全。（3）失血性休克未能有效补充血容量，生命体 征极不稳定。【血管造影和介入性治疗方法】1、动脉穿刺插管（Seldinger技术）和选择性血管造影 穿刺点一般均选择股动脉。极少数不 宜穿刺股动脉或插管困难者，可选择肱动脉穿刺。 股动脉穿刺点位于腹股沟韧带中点下方23cnu 股动脉搏动明显处，常于腹股沟皮肤皱褶附近。 穿刺部位消毒、铺巾后使用1%利多卡因10ml行 穿刺点分层麻醉。刀尖刺开皮肤3mm，用穿刺针 穿刺股动脉。穿入股动脉后经穿刺针插入导丝， 保留导丝撤出穿刺针。经导丝引入导管鞘或直接 引入导管。导管首先置于降主动脉内注入地塞米 松10mg和适量肝素盐水，目的是防止碘过敏反 应和导管内凝血。使用不同头端形状的导管与导 丝配合，在X线透视引导下对病变部位动脉进行 选择性插管。上肢动脉造影使用猎人头（Head-hunter) I型管或单弯导管，下肢动脉造影常用眼 镜蛇（Cobra)管或西蒙（Simmons) ID型导管。造 影结束后拔除导管，压迫穿刺点lOmin再予以加 压包扎，嘱患者穿刺一侧下肢保持伸直位置24h。2、造影剂的选择 血管造影使用的碘对比 剂分为离子型和非离子型两类。离子型对比剂价 格低廉，显影效果满意，常用的为国产复方泛影葡 胺。其缺点是使用中造成血管内渗透压增高，碘 过敏反应发生率高，严重的不良反应可能威胁生 命，因此有条件时应避免使用。与离子型对比剂相比，非离子型对比剂具有明显的临床优点，主要 是渗透压低（仅为离子型的1/3)、心肾毒性低、对 血脑屏障无影响以及使用中患者无不适感。近年 来等渗对比剂（渗透压与人血浆渗透压相同）威视 派克的使用使对比剂安全性进一步提高。遇年老 体弱、心肾功能不全或有过敏倾向者应尽可能使 用等渗对比剂。3、选择性动脉血管栓塞 骨科疾病动脉栓 塞的适应证主要是动脉破裂出血、富血供肿瘤术 前准备和肿瘤姑息性栓塞治疗。根据栓塞目的决 定使用非永久性栓塞物吸收性明胶海绵碎粒或永 久性栓塞物PVA(聚乙烯醇）颗粒和金属弹簧栓。4、球囊扩张血管成形术和支架置放 对于 各种原因造成的血管狭窄病变，应用球囊扩张血管成形术（percutaneous transluminal angioplas-ty, PTA)和支架置放术治疗。外伤或肿瘤侵犯 导致的大血管破裂出血或动静脉瘘，可置人覆膜 支架封闭动脉破口。【并发症】常见并发症是穿刺点出血导致血 肿，偶见穿刺点假性动脉瘤形成。选择性插管操 作有时可导致动脉内膜损伤和血栓形成。栓塞治 疗后可能出现局部缺血或非靶血管栓塞现象。使 用碘对比剂存在发生不良反应的可能性，轻度不 良反应表现为皮疹、结膜充血、咳嗽、喷嚏及一过 性胸闷；重度不良反应虽然在DSA中罕见，但可 出现喉头水肿、惊厥、意识丧失及休克等严重症 状。【不良反应】按照规范要求进行操作是防止 并发症出现的关键，出现并发症要及时对症处理。 局部出血一般经压迫后加压包扎均可止血。发现 导管导丝损伤动脉内膜后常需被迫停止继续操 作。碘对比剂不良反应要力争早发现、早处理，重 度对比剂不良反应者应密切监测生命体征，吸氧， 建立输液通路，适时应用地塞米松、肾上腺素和抗 组胺药物。【临床应用】1.肢体骨骼创伤合并动脉损伤(l)DSA诊断：肢体创伤时动脉损伤发病率 较高，血管损伤病理形态各异，均可能造成不同程 度的肢体缺血改变。由于外伤后临床情况复杂、 时间紧迫，正确判断血管受累情况和选择适当的 诊治方法将直接关系到降低伤者死亡率和截肢 率。介人技术为肢体动脉损伤的诊断治疗提供了 有效手段，有助于达到避免扩大损伤、有效止血或 开通闭塞血管、减少手术痛苦和缩短住院时间的 目的。动脉造影可以准确发现损伤血管的部位、 范围和周围侧支循环情况。有助于提高外科手术 探查的阳性率，使手术人路更加直接、准确，减少 了盲目探查所致的医源性损伤。对于活动性出 血、动脉断裂、假性动脉瘤（动脉破裂）、动脉内膜 损伤、动脉血栓形成、动脉外压性改变和动静脉瘘 等病理改变，根据造影表现可以作出准确诊断。(2)介入治疗：对于较小动脉分支的破裂或假 性动脉瘤形成，采用超选择性血管腔内栓塞的是 简单、有效而安全的方法，止血的同时不会造成创 伤扩大或功能损害。当较大的动脉主干损伤时， 目前被普遍接受的介入治疗方法是置人覆膜支 架，达到封闭裂口和恢复管腔通畅的目的。也有 报道应用球囊导管暂时性封闭破裂动脉，成功配 合外科手术修复血管损伤的成功经验。创伤后动 脉血栓形成可以单独出现或伴发于各种动脉损 伤。急性单纯的血栓形成应用溶栓药物（尿激酶、 rtPA)治疗效果良好，有条件时使用特殊的溶栓 导管或溶栓导丝能加强溶栓效果。如果怀疑合并 有较严重的血管损伤（内膜剥脱、管壁破裂或假 性动脉瘤形成等），应首先使用选择性插管溶栓， 观察血管结构有无异常，再对其基础病变进行针 对性治疗（图8-6-1)。治疗创伤性动静脉瘘的传 统方法是明确瘘口形态后行手术治疗。在某些不 宜手术的情况下，可采用选择性插管栓塞或用覆 膜支架封闭动脉瘘口。应注意肢体动脉损伤后缺 血病变的治疗时间窗问题。据研究，肢体近端动 脉闭塞和末梢动脉闭塞时的有效治疗时限分别为 4h和12h。多数报道在68h内治疗肢体保留率较高。2.骨盆骨折动脉损伤(1)骨盆骨折大出血主要是髂内动脉分支损 伤所致，其致死率较高。有效地控制出血是治疗 的关键。经导管选择性髂内动脉造影及栓塞术具 有定位准确、创伤小、适应证广泛、操作时间短和 控制出血效果显著等优点。如果合并有其他腹腔 实质性脏器损伤，可以同时行介入栓塞治疗。已 有大量国内外应用报道对此类介入诊断治疗的有 效性和安全性予以充分肯定。（2）对于骨盆骨折行血管造影和栓塞治疗的 适应证，不同学者所列举的指征并不尽相同，但目 前国内外均有将适应证适度扩大的意见。国内学 者提出一组在加强输血、输液等抢救措施的同时 紧急行血管造影及栓塞治疗的适应证：明确骨 盆骨折伴休克;明确骨盆骨折，CT、B超提示显 著盆腔血肿或者出现心悸、血红蛋白水平变化等; 明确骨盆骨折，有高血压史或者正服用抗凝药 的60岁以上患者，监测血压呈进行性下降。国外 学者报道骨盆骨折大出血后3h之内完成血管栓 塞治疗可以显著提高患者的生存率。（3）造影步骤及出血表现：采用Seldinger技 术行股动脉穿刺插管。选择腹股沟区无血肿侧或 血肿相对轻侧穿刺。先将猪尾型导管送至腹主动 脉分叉处上方造影，再更换Cobra导管或Sim- monsin导管分别选择性插入双侧髂内动脉造影。 动脉分支损伤破裂的直接造影表现为动脉期出现 血管外对比剂，外溢的斑片状或条状对比剂染色 随时间推移而范围扩大，无引流静脉显影。间接 的造影表现常见不同程度动脉痉挛、动脉分支受压移位等。(4)栓塞治疗：明确出血部位后尽可能超选择 插管进入出血动脉分支，缓慢注入ImmXImmX 1mm吸收性明胶海绵颗粒。当造影剂流动停滞 后造影复查，证实出血动脉闭塞完全（图8-6-2)。 对于有多个分支病变或不能超选插管者，可于館 内动脉主干注人稍大的吸收性明胶海绵颗粒 (2mm X 2mm X 2mm)栓塞，直至血流明显缓慢，再用直径68mm的弹簧栓栓塞髂内动脉主干。 对于骨盆双侧或中心部骨折者要行双侧髂内动脉 栓塞。如怀疑骨盆骨折伴有其他腹部脏器破裂出 血，应根据需要加做腹腔干动脉、肠系膜动脉或背 动脉造影。发现肝、脾、肾等有明确出血征象时， 可进行相应的栓塞治疗。吸收性明胶海绵属中期栓塞剂，数周至数月 后能被组织吸收，血管再通。另外，由于盆腔脏器 存在丰富的侧支循环，盆腔出血动脉及髂内动脉 主干被栓塞后一般不会导致器官坏死或功能障碍。然而，也确有出现臀肌坏死、阳萎、足趾以及 小腿坏疽等并发症的报道。发生原因可能是应用 过小的栓塞颗粒闭塞了末端侧支循环，或是因推 注栓塞剂时压力控制不当，造成反流误栓非靶血管。3、骨与软组织肿瘤(l)DSA检查：DSA作为术前辅助检查并非 适用于所有骨与软组织肿瘤。部分骨与软组织肿 瘤血供丰富，可有重要血管伴行或穿经肿瘤实质 术前行DSA检查可清楚显示肿瘤与重要血 管的毗邻关系，供血动脉及分支、侧支循环状况、 血管分布有否异常以及肿瘤新生血管与病理循环 的关系，为临床医师选择手术人路、术式提供可靠 依据，也可为术中能否结扎某些血管提供重要依 据o(2) 手术前动脉栓塞：骨盆及骶尾部肿瘤，因 部位较深且血供丰富，尤其适于应用术前动脉栓 塞。术中大量出血是骨科常见的难题，可致手术 时间延长，肿块不能完全切除，出现并发症的机会 增加。此类骨盆肿瘤手术术中平均出血量一般均 超过1 000ml，某些手术出血可达4 000ml以上。经动脉栓塞后术中出血能明显减少，多数报道平 均出血量在数百毫升以内。恶性肿瘤边界不清并 与周围组织粘连，常导致术中不易分离或不能完全切除，术后容易复发。栓塞肿瘤的细小终末动 脉分支导致肿瘤缺Jl和中心部位坏死，造成肿瘤 体积缩小，瘤体与周围组织间界限更为清楚。栓 塞供血动脉不仅能减少术中出血风险，还可使一 些难以切除的肿瘤得到完整切除的机会。骨盆及骶尾部肿瘤术前栓塞（图8-6-3)的方 法与骨盆骨折栓塞方法相似，但栓塞材料可以使 用吸收性明胶海绵、PVA颗粒、金属弹簧栓、无水 乙醇和组织凝胶等。栓塞的血管除双侧髂内动脉 之外，在有骶尾部病变的病例要特別注意栓塞慨 正中动脉。为避免病变供血动脉栓塞后再通，要 注重栓塞后手术时机的选择。对此，不同文献中 的研究结果不尽相同。一般认为栓塞后72h内手 术出血量无明显差异，但有作者认为吸收性明胶 海绵栓塞后，血管内栓子在24h内就开始溶解，因 此骨科医生在完善术前准备及肿瘤动脉栓塞后， 应尽早安排手术。ABCD图8-6-3骶骨肿瘤的介入治疗A.骶骨富血供肿瘤，由双侧髂内动脉供血；B、C.双侧髂内动脉分别选择性插管造影后注人吸收性 明胶海绵碎粒栓塞；D.栓塞后造影，肿瘤供血动脉闭塞，肿瘤染色消失(3)单纯栓塞：主要用于良性骨肿瘤的微创治 疗。许多学者在对诸如骨血管瘤、动脉瘤样骨囊 肿、骨巨细胞瘤和幼年性血管纤维瘤等所做的栓 塞治疗中取得了满意疗效。部分较小肿瘤甚至可 完全治愈。尽管如此，仍有学者认为单纯栓塞并 无必要应用于所有良性骨肿瘤，只适用于肿瘤巨 大需行瘤段截除或血供丰富估计出血较多的肿瘤，如破坏范围较大的动脉瘤样骨囊肿和骨巨细 胞瘤。通过动脉内插管至骨肿瘤靶动脉，再以等量 或小于静脉给药剂量的抗肿瘤药物进行动脉内灌 注化疗，除能提高骨肿瘤局部化疗药物的浓度，降 低化疗药物的全身毒性外，尚具有以下优点：控 制肿瘤边缘区的生长，从而减少肿瘤边缘因手术 易发生的种植危险；术前动脉灌注化疗效果可 视为体内抗肿瘤药敏试验，有助于术后化疗药物 的选择；有利于控制肿瘤的生长，减少手术出 血，提高手术切除率和保肢率。