新入院病人评估单.doc

附件9X X X X 医 院入院病人护理评估单科室_ 床号_姓名_ 性别：男 女 年龄_住院号 _ 文化程度： 文盲 小学 初中 中专 /高中 大专及以上 入院时间：_通知医生时间：_ 联系电话_入院方式： 步行 扶行 轮椅 平车 担架 转诊 其他_过 敏 史： 药物：无 不详 有 食物：无 不详 有 其他 输血史： 无 有 入院诊断： 护理级别： 特级 一级 二级 三级 护理体检意识状态： 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 生命体征：T _ P _ 次/分 R _ 次/分 BP _ mmHg 情 绪： 正常 悲伤 焦虑 孤独 恐惧 兴奋 其他 体 位： 主动体位 被动体位 被迫体位（ 端坐位 半坐卧位 侧卧位 俯卧位 ） 其他 皮肤黏膜： 正常 压疮 烫伤 外伤 其他 饮 食： 普食 半流质 流质 禁食 鼻饲 治疗饮食 排 便： 正常 便秘（1次/ 日；辅助排便：无 有 ） 腹泻（ 次/日）失禁 造瘘（能否自理：能 否 ） 其他 排 尿： 正常 尿失禁 尿潴留 排尿困难 留置尿管 其他 跌倒风险评估：活动异常 辅助用具 睡眠异常 视力异常 其他_生活状况吸 烟： 无 有 饮 酒： 无 偶尔 经常 每天自理能力： 完全自理 部分自理 完全不能自理慢 性 病： 无 心脏病 高血压 糖尿病 脑卒中 其他 疼痛评估： 无 有（部位： ）疼痛程度： 0分 无痛； 13分 轻微痛； 46分 比较痛； 79分 非常痛； 10分 剧痛 入院介绍： 住院须知 环境设施 管床医护人员 饮食 安全管理告知疾病相关知识 跌倒/坠床安全宣教 其他_评估时间： 年 月 日 时 评估护士签名： 护士长签名： 入院患者护理评估单填写说明一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后24小时内完成。二、凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。三、年龄为实足年龄。四、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。五、基本情况评估（一）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。（二）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。（三）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等（四）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。（五）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。六、跌倒风险评估（一）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。（二）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。七、疼痛评估（一）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。（二）疼痛程度：(0分：无痛；13分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；79分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。