胰管结石体外震波碎石治疗进展.pdf

curacy in persons with hemiparetic stroke a preliminary study J Arch Phys Med Rehabil 2001 82 9 1213 1218 12 Higuchi S Imamizu H Kawato M Cerebellar activity evoked by common tool use execution and imagery tasks an fMRI study J Cortex 2007 43 3 350 358 13 Ganis G Thompson WL Kosslyn SM Brain areas underlying visual mental imagery and visual perception an fMRI study J Brain Res Cogn Brain Res 2004 20 2 226 241 14 符俏 陈 文远 喻锦 成 等 运动 想象 疗 法对 脑 卒中 偏 瘫患 者 上 肢运 动功 能 的 影 响 J 中 国 康 复 医 学 杂 志 2010 25 1 53 55 15 Stevens JA Stoykov ME Using motor imagery in the rehabilitation of hemiparesis J Arch Phys Med Rehabil 2003 84 7 1090 1092 16 Zimmermann Schlatter A Schuster C Puhan MA et al Efficacy of motor imagery in post stroke rehabilitation a systematic review J J Neuroeng Rehabil 2008 5 8 17 胡永新 王强 孟萍 萍 等 运动 想象 疗 法对 脑 卒中 偏 瘫患 者 上 肢功 能恢复 的 影 响 J 中 华 物 理 医 学 与 康 复 杂 志 2010 32 4 273 276 18 燕铁斌 积 极推 广神 经 肌 肉 电 刺 激 技术 在 中 枢 神 经 损 伤 中 的 应用 J 中 国康复 医学 杂志 2007 22 10 865 866 19 彭源 燕铁 斌 脑卒 中康复 治疗 研究现 状及 进 展 J 中 华物 理 医学 与康复 杂志 2009 31 6 421 423 20 Yan T Hui Chan CW Li LS Functional electrical stimulation im proves motor recovery of the lower extremity and walking ability of subjects with first acute stroke a randomized placebo controlled tri al J Stroke 2005 36 1 80 85 21 Hara Y Ogawa S Tsujiuchi K et al A home based rehabilitation program for the hemiplegic upper extremity by power assisted func tional electrical stimulation J Disabil Rehabil 2008 30 4 296 304 22 Dunning K Berberich A Albers B et al A four week task specific neuroprosthesis program for a person with no active wrist or finger movement because of chronic stroke J Phys Ther 2008 88 3 397 405 23 黄 婷 樊庆 华 吴婷玉 等 功能性 电 刺激 对 老年 脑 卒中 偏 瘫 患 者 早期 疗效 的 观 察 J 中 华 物 理 医 学 与 康 复 杂 志 2010 32 5 370 372 24 龚 文青 诸强 虚拟现 实技术 应用 于运动 障 碍康 复 的研 究 J 生 物医 学工程 学进 展 2009 30 4 238 241 25 Holden MK Dyar T1 virtual environment training a new tool for neurore habilitation J Neurology Report 2002 26 2 622 711 26 Merians AS Jack D Boian R et al Virtual reality augmented re habilitation for patients following stroke J Phys Ther 2002 82 9 898 915 27 马 宏霞 基 于虚拟 现实 技 术 的运 动 康 复 应 用 研 究 J 中 国 老 年 学杂 志 2010 30 12 1630 1631 28 Roberto C Fabrizio P Silvestro M et al Robotic techniques for up per limb evaluation and rehabilitation of stroke patients J IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng 2005 13 3 311 324 29 姚 滔涛 王 宁华 陈 卓 铭 脑 卒 中 运 动 功 能 训 练 的 循 证 医 学 研 究 J 中国康 复医 学杂志 2010 25 6 565 570 30 邹 智 王宁华 脑卒中 后肩关 节功 能障碍 的 循证 康 复治 疗 J 中 华物 理医学 与康 复杂志 2010 32 7 548 550 31 Prange GB Jannink MJ Groothuis Oudshoorn CG et al System atic review of the effect of robot aided therapy on recovery of the hemiparetic arm after stroke J J Rehabil Res Dev 2006 43 2 171 184 32 Volpe BT Krebs HI Hogan N et al A novel approach to stroke re habilitation robot aided sensorimotor stimulation J Neurology 2000 54 10 1938 1944 33 毕 胜 纪树 荣 季林红 等 机器人 辅 助训 练 对上 运 动神 经 元 损 伤 所致 上肢 痉挛 的疗 效观 察 J 中国 康复 医学 杂志 2006 21 1 32 56 34 Banala SK Kim SH Agrawal SK et al Robot assisted gait training with active leg exoskeleton ALEX J IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng 2009 17 1 2 8 35 毕 胜 季林 红 纪树 荣 机 器 人 辅 助 神 经 康 复 训 练 的 研 究 进 展 J 中 国康复 医学 杂志 2004 19 12 931 932 收稿日 期 2011 10 25 修 回日期 2011 12 06 编辑 伊 姗 胰管结石体外震波碎石治疗进展 李全朋 综述 缪 林 审校 南京 医科 大学第 二附 属医院 消化医 学中 心 南京 210011 中 图分 类号 R322 4 文献标 识码 A 文章 编号 1006 2084 2012 08 1177 04 基 金项目 江苏省 卫生 科研项 目 H200835 摘 要 胰管 结石在 临床 上相对 少见 大 多继 发 于慢 性 胰 腺 炎 是 慢 性 胰 腺炎 的 常 见 并发 症 随 着 慢性胰 腺炎发 病的 增多及 内镜 诊疗技 术的 不断 提 高 胰 管 结 石 的发 病 率 和 检出 率 不 断 提高 内镜 治 疗慢性 胰腺炎 的目 的是减 轻主胰 管压 力 缓解 慢 性 胰腺 炎 所 引 起的 腹 痛 等 症状 体外 震 波 碎 石可 以 改善内 镜下主 胰管 引流的 效果 并 扩大了 内镜 治 疗 慢性 胰 腺 炎 的适 应 证 体 外 震 波碎 石 治 疗 胰管 结 石引起 的慢性 胰腺 炎是安 全有 效的 关 键词 体 外震波 碎石 慢 性胰腺 炎 胰管 结石 Progress in Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy for Pancreatic Stone LI Quan peng MIAO Lin Department of Gastroenterology Nanjing Medical University Second Affiliated Hospital Nanjing 210011 China Abstract Pancreatic duct stones are relatively rarely seen in clinical practice mostly secondary to chronic pancreatitis a common complication of chronic pancreatitis With the increase in the incidence of chronic pan creatitis and improvement of endoscopic treatment technology the incidence of pancreatic duct stones and the detection rate continues to increase Endoscopic treatment of chronic pancreatitis is aimed at alleviating the main pancreatic duct pressure relieving abdominal pain caused by chronic pancreatitis and other symptoms Extracorporeal shock wave lithotripsy ESWL may improve the endoscopic drainage of the results of the main pancreatic duct and expand the indications for endoscopic treatment of chronic pancreatitis ESWL as treat ment of chronic pancreatitis caused by pancreatic duct stones is safe and effective Key words Extracorporeal shock wave lithotripsy Chronic pancreatitis Pancreatic duct stone 胰管结石 是一种少见 的临床疾病 在正常人群中 胰管结石症 发病率 1 但在慢性胰腺炎患者中 约 90 伴 有胰管 结石 1 胰 管结石是慢性 胰腺炎发作 的诱因 同时也是慢性胰腺 炎的并发症 胰管 结石在 欧美国家有着 较高的发病 率 在 我 国 发 病 率 相 对 偏 低 近年来 随着人们生活 方式的改变以 及诊断技术 的不断提高 胰管结石国内 发病率呈上升趋势 2 类似慢性乙型肝炎演变为肝 癌的进程 国内有学者提出要警惕慢性胰腺炎 胰 7711 医学综 述 2012 年 4 月 第 18 卷第 8 期 Medical Recapitulate Apr 2012 Vol 18 No 8 管结石 胰腺癌的发展 三步曲 3 慢性胰腺炎可 造成胰管结构的改变 亦可造成胰腺实质的不可逆性 损伤 胰管结石成功取出可解除或缓解胰管内压力 从而缓解患者腹痛症状 减少慢性胰腺炎的发作 4 7 因此 对胰管结石治疗方法的合理选择对胰管结石的 治疗意义重大 也是近年来胰管结石研究的热点 1 胰管结石病因 胰管结石的形成机制尚未完全阐明 目前认为 其形成主要与慢性胰腺炎 胰腺纤维化导致的胰腺 外分泌功能紊乱密切相关 正常人胰液中胰石蛋白 能抑制碳酸钙沉淀 可抑制结石的形成过程 而嗜 酒 慢性胰腺炎 营养不良等可致胰石蛋白减少 胰 液中碳酸钙结晶沉淀 形成胰管结石 胰管结石患 者的胰石蛋白基因的表达特异性降低 导致胰石蛋 白合成减少 胰液中胰石蛋白浓度下降 过饱和的碳 酸钙受抑减弱 从而结晶并沉积到不规则的蛋白网 架上 由于结晶体 表面电 位活 性很高 且表 面积很 大 其他一些金属离子通过吸引和沉淀陆续结合到 这些网架上 最后 形成结石 8 因 此 胰腺 慢性炎 症 纤维化是形成结石的诱因 胰管结石形成又加重 慢性胰腺炎 两者互相促进 互为因果 形成恶性循 环 另外 胆管疾病 甲状旁腺功能亢进与胰管结石 形成也有一定关系 2 胰管结石临床特点 胰管结石由于合并症较多 而临床表现也不尽 相同 临床上多有下列特点 腹痛 腹部疼痛是胰 管结石最常见症状 多为间断性腹痛 可伴有腰背部 放射痛 因胰管炎症 阻塞 狭窄 扩张 胰管内压力 增高 胰被膜膨胀牵拉刺激所致 可有上腹持续胀 痛 程度不一 有阵发性加重或阵发性绞痛 脂肪 泻 因慢性胰腺炎致胰腺外分泌功能不足 胰酶分泌 减少所致 消瘦 大多数患者有不同程度的营养 不良 体质量下降 原因是胰管阻塞 胰腺外分泌功 能受损影响脂类食物消化吸收 再加上进食 特别是 进食高脂或高蛋白饮食后往往加剧腹痛 迫使患者 不能正常进食 继发性糖尿病 因慢性胰腺炎致 胰腺内分泌功能不足 继发性糖尿病 黄疸 可因 结石 增生的纤维组织压迫胆总管下段引起 或合并 胰头癌 胆总管结石等亦可引起黄疸 因此 胰管结 石的临床表现 主要有腹 痛 脂肪泻 消瘦 及糖尿病 三多一少 症状 应根据疼痛部位及性质 诱因 放 射痛和胰腺内外 分泌功能改变 等特点与 消化性溃 疡 肝内外胆管结 石 慢性肠炎 及原发性 糖尿病相 鉴别 3 胰管结石的诊断 根据典型的腹痛 消瘦等临床表现及伴随胰腺 内外分泌 功能 受损 的表 现 多 可 作出 临 床初 步 诊 断 胰管结石的确诊在结合病史基础上主要依赖影 像学检 查 9 常用 检查 方法 依次 为 B 超 腹 部 平 片 CT 磁共 振胰胆 管成 像 内 镜逆 行 胆胰 管造 影 endoscopic retrograde cholangiopany reatography ERCP 及超声内镜检查 其中 B 超检查最方便 能清楚显 示扩张的胰管 胰管结石大小及其数量 分布 胰腺 组织的炎 症改变 假 性囊肿及 肿瘤占位 确 诊率较 高 为临床首选 B 超检查有一定的缺陷性 易受气 体干扰 有时无法准确鉴别胆总管末端结石和胰头 部胰管结石 CT 检查 可弥 补 B 超上 述不 足 可 以 确定结石大小 数量及位 置 了解胰腺 慢性炎症 程 度 胰管扩张程度 排除胰腺癌及胰腺囊肿等疾患 其缺点是常常难以区分 慢性胰腺炎症 钙化斑点 和 胰管结石 胰管结石和 胰腺钙化两者 CT 征象 有一 定的相似性 鉴 别诊断困 难 误诊率较 高 磁共 振 胰胆管成像由于无创伤 禁忌证少 可获得与 ERCP 类似清晰 直观的图像 已 被广泛用于 胰管结石 病 的诊断 ERCP对胆胰管的梗阻性疾患有重要的诊 断价值 造影剂注入后可充分显示胰管状态 胰管 内结石的位置及数量 ERCP 是完整显示胰管系统 的方法 能直接显示胰管内结石阴影 胰管扩张及狭 窄 并可行 内镜下取 石 狭窄扩张 及支架置 入等治 疗 越来越得到临床医师的重视 但该检查为侵袭 性检查 需有一定内镜经验的医师方可行上述操作 且有可能加重原有的胰腺炎症状 此外 超声内镜 检查在发现结石和精确定位方面有重要价值 但技 术操作要求较高 国内目前尚未普及 普遍认为在 胰管结石的诊断 中 各种影 像检查各 有其优缺 点 应采用综合影像学检查以提高结石发现率 并为治 疗提供可靠的依据 4 胰管结石治疗方法概述 胰管结石治疗原则是取出结石 降低胰管内压 力 保持胰液引流通畅 目前胰管结石的治疗方法 主要有以下 3 种 外科手术治疗 ERCP 和体外震波 碎 石 extracorporeal shockwave lithotripsy ESWL 治疗 胰管结石的外科手术方法主要有两大类 一类 为胰管引流减压术 方法为将胰管切开取石并行胰 管空肠吻合 包括胰管空肠侧侧吻合术 Puestow 手 术及改良 Puestow手术 另一类为胰腺切除术 包括 经典胰十二指肠切除术 保留幽门的胰十二指肠切 除术 保留十二指肠的胰头切除术 Beger 手术 胰 头局部切除加胰管窄肠侧侧吻合术 Frey 手术 以及 胰尾切除术 外科手术治疗是一种创伤性的治疗手 段 有一定的风险和并发症 8711 医学综 述 2012 年 4 月 第 18 卷第 8 期 Medical Recapitulate Apr 2012 Vol 18 No 8 ERCP 治疗是一种微创的治疗手段 随着内镜诊 疗技术的不断提高 被越来越多地应用于胰管结石 的治疗 10 在内镜下一般采用乳头切开 取石 气囊 扩张 放置支架等方法进行胰管结石的治疗 ERCP 适用于胰管结石直径 1 0 cm时 ERCP取石的成功率较低 11 这时 ESWL 就成为一种更好的选择 ESWL应用于泌尿系统结石已为人们所熟知 第 一篇文献报道于 1980 年 12 ESWL 应用于胰管结 石治疗的第一篇文献报道于 1987 年 13 由于内镜下取出胰管结石较取胆管结石难度增 加很大 且胰管结石较为坚硬 常多发及易与胰管壁 粘连 因此常需行 ESWL术 使结石破碎而便于内镜 取出或自行排出 许多临床报告认为 ESWL 对于胰 管结石清除以及腹痛缓解都是安全有效的 有作者 通过随机对照的临床试验认为 14 对于选择性的胰 管结石病例 如有腹痛症状 结石 4 mm 位于胰头 或体部 主胰管有扩张且无内镜术史的患者 单独行 ESWL与 ESWL联合内镜治疗的临床疗效是相同的 而联合治疗的费用要远高于单行 ESWL 的患者 有 胰管狭窄的患者行 ESWL 及内镜治疗后 放置胰管 支架被认为能降低术后的结石复发率并可减少胰腺 炎症状的再发 临床研究发现 ESWL 及联合内镜治 疗胰管结石的近期疗效和外科手术效果一样 能立 即缓解腹痛症状 创伤小 即使首次操作没有完全清 除结石或者腹痛症状再发 仍然可以重复进行内镜 及 ESWL 治疗 且再次操作的成功率和首次操作类 似 15 因此 欧美国家对于胰管结石的治疗 多倾向 于首选 ESWL及内镜治疗 5 ESWL 机的组成 ESWL机一般由震源 定位系统 震波传导系统 三部分组成 由 X 线机交叉定位 使结石位于焦点 上 图像清晰 现在亦有采用 X 线与超声定位联合 的 ESWL机 震波发生的原理主要有 反射聚焦 聚能 激光 电磁波聚焦 压电晶体能量转换 微爆破等 16 18 有文献报道 6 ESWL 用于胰管结石治疗的震波频率 为 5700 shocks 平均 为 4000 7000 shocks 成功率 为 70 6 适应证 禁忌证及并发症 ESWL应用于胰管结石的适应证 主胰管或副胰 管 胰腺 分 裂 症患 者 结 石 引 起 的 慢 性 胰腺 炎 患 者 19 20 禁忌证如下 急性重症胰腺炎患者 妊 娠并发胰管结石者 有凝血功能障碍者 有动脉 瘤钙化者 ESWL应用于胰管结石的并发症文献报道不一 常见并发症有皮肤红斑 岀血 胰腺实质损伤 脾脏 破裂 脾脓肿 脓毒血症等 21 24 至今未有 ESWL 应 用于胰管结石治疗引起死亡的相关报道 7 胰管结石治疗指南 2004 年先后有两篇关于胰管结石治疗指南的文 献报道 日本 ESWL 协会建议 25 单独 应用 ERCP 治疗胰管结石 适用于结石直径 3 mm的患者 或 是适用于 X 线能穿透的结石 单独应用 ESWL 治疗 胰管结石 适用于主胰管无狭窄且胰腺外分泌功能 尚好的患者 而对于那些单独应用 ESWL腹痛症状 没有缓解的患者 或是主胰管有狭窄的患者 或者胰 腺外分泌功能受损的患者 可以考虑联合应用 ESWL 和 ERCP治疗 比利时的 Delhaye 等 26 综述大量文 献后则建议 对于主胰管有结石且有慢性胰腺炎症 状的患者 或是无慢性胰腺炎症状而为了保护胰腺 功能的患者 单独应用 ESWL 可作为一线治疗措施 内镜下治疗适用于结石直径 5 6 mm的患者 或是 结石可透过 X 线的患 者 另外 ERCP 治疗可用于 ESWL治疗后碎石引流不畅的患者 综上所述 ESWL用于胰管结石的治疗是安全可 行的 ESWL联合 ERCP 可提高胰管结石治疗的成 功率 并可缓解慢性胰腺炎的症状 很大一部分胰 管结石和慢性胰腺炎的 患者可免 于外科手 术的痛 苦 ESWL与 ERCP及外科手术治疗的疗效比较 有 待大规模多中心临床研究的进一步证实 参考文献 1 Jin CX Naruse S Kitagawa M et al Pancreatic stone protein of pancreatic calculi in chronic calcified pancreatitis in n man J JOP 2002 3 2 54 2 陈 勇 何勇 赵 建 等 胰管 结石 的外科 分型 及处 理 对策 J 中 华 外科 杂志 2004 42 7 417 420 3 朝 勇 刘雷 骆 晓鸿 等 胰 管结 石诊治 体会 J 中 华 普通 外 科 杂 志 2005 20 11 696 697 4 Karanjia ND Reber HA The cause and management of the pain of chronic pancreatitis J Gastroenterol Clin North Am 1990 19 4 895 904 5 Sarles H Bernard JP Gullo L Pathogenesis of chronic pancreatitis J Gut 1990 31 6 629 632 6 Parsi MA Stevens T Lopez R Vargo JJ Extracorporeal shock wave lithotripsy for prevention of recurrent pancreatitis caused by ob structive pancreatic stones J Pancreas 2010 39 2 153 155 7 Delhaye M Matos C Devi re J Endoscopic technique for the man agement of pancreatitis and its complications J Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004 18 1 155 181 8 Giorgi D Bemard JP Rouquier S et al Secretory pancreatic stone protein messenger RNA Nucleotide sequence and expression in chronic calcifying pancreatitis J J Clin Invest 1989 84 1 100 9 Fambacher MJ Schoen C Rabenstein T et al Pancreatic duct stones in chronic pancreatitis criteria for treatment intensity and success J Gastrointest Endosc 2002 56 501 10 万 苹 郭强 范 红 等 MRCP 对胆 胰疾 病 的 诊 断 价值 J 医 学 综 述 2005 11 3 285 287 11 Kozarek RA Ball TJ Patterson DJ Endoscopic approach to pancre atic duct calculi and obstructive pancreatitis J Am J Gastroen terol 1992 87 5 600 603 12 Chaussy C Brendel W Schmiedt E Extracorporeally induced de struction of kidney stones by shock waves J Lancet 1980 2 8207 1265 1268 13 Sauerbruch T Holl J Sackmann M et al Disintegration of a pan creatic duct stone with extracorporeal shock waves in a patient with 9711 医学综 述 2012 年 4 月 第 18 卷第 8 期 Medical Recapitulate Apr 2012 Vol 18 No 8 chronic pancreatitis J Endoscopy 1987 19 5 207 208 14 Lawrence C Siddiqi MF Hamilton JN et al Chronic calcific pan creatitis combination ERCP and extracorporeal shock wave litho tripsy for pancreatic duct stones J South Med J 2010 103 6 505 508 15 Delhaye M Vandermeeren A Baize M et al Extracorporeal shock wave lithotripsy of pancreatic calculi J Gastroenterology 1992 102 2 610 620 16 Eisenmenger W The mechanisms of stone fragmentation in ESWL J Ultrasound Med Biol 2001 27 5 683 693 17 Chapman WC Stephens WH Williams LF Jr Principles of biliary extracorporeal lithotripsy Technical considerations and clinical im plications J Am J Surg 1989 158 3 179 183 18 Auge BK Preminger GM Update on shock wave lithotripsy tech nology J Curr Opin Urol 2002 12 4 287 290 19 Sauerbruch T Holl J Sackmann M et al Extracorporeal lithotripsy of pancreatic stones in patients with chronic pancreatitis and pain a prospective follow up study J Gut 1992 33 7 969 972 20 Brand B Kahl M Sidhu S et al Prospective evaluation of morphol ogy function and quality of life after extracorporeal shockwave lith otripsy and endoscopic treatment of chronic calcific pancreatitis J Am J Gastroenterol 2000 95 12 3428 3438 21 Ell C Kerzel W Heyder N et al Tissue reactions under piezoelec tric shockwave application for the fragmentation of biliary calculi J Gut 1989 30 5 680 685 22 Leifsson BG Borgstrom A Ahlgren G Splenic rupture following ESWL for a pancreatic duct calculus J Dig Surg 2001 18 3 229 230 23 Tandan M Reddy DN Extracorporeal shock wave lithotripsy for pancreatic and large common bile duct stones J World J Gastro enterol 2011 17 39 4365 4371 24 Plaisier PW den Hoed PT Splenic abscess after lithotripsy of pan creatic duct stones J Dig Surg 2001 18 3 231 232 25 Ken W Tasai S Yamaguchi M et al Guideline for treatment of pancreatolithiasis with extracorporeal shockwave lithotripsy in Jap anese J Tan to Sui J Bil Pancr 2004 25 1 97 102 26 Delhaye M Matos C Devi re J Endoscopic technique for the man agement of pancreatitis and its complications J Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004 18 1 155 181 收 稿日期 2011 12 21 修回 日期 2012 03 05 编 辑 楼立 理 脑小血管病发病机制的研究进展 蒋玉萌 综述 杨子超 审校 哈尔 滨医 科大学 附属 第四医 院神经 内科 哈 尔滨 150001 中 图分类 号 R743 文献 标识 码 A 文 章编号 1006 2084 2012 08 1180 03 摘 要 脑小 血管病 早期 认知功 能障碍 较轻 不 易 引 起 人们 的 重 视 但 其 通 常逐 渐 进 展 为 痴呆 严 重影响 患者的 生活 质量 随着现 代医 学技术 的发 展 人们对 脑小 血管病 可能 的发 病 机制 有 了更 加 深 入的了 解 但其确 切的 发病机 制尚 未阐明 在 研究 中仍然 存在 许多争 议 且目 前大 部 分工 作 还停 留 在 初浅阶 段 仍需 进一步 研究 探 讨 以期探 索更 为确切 的发 病机制 为 脑小 血管病 的治 疗奠定 基础 关 键词 发 病机制 脑 小血 管病 脑缺 血 血脑 屏障 Research Progress in Pathomechanism of Cerebral Small Vessel Disease J IANG Yu meng YANG Zi chao Department of Neurology Number Four Affiliated Hospital of Harbin Medical University Harbin 150001 China Abstract Because of the lighter cognitive dysfunction in early period cerebral small vessel disease cannot cause enough atten