肝胆疾病的实验诊断(2011-6培训用简版).ppt

肝胆疾病的实验诊断 实验诊断科2011 6 实验诊断的意义 临床疾病诊断疗效判断预后判断疾病动态随访临床科研 血液 体液 学检查 血常规 尿常规便常规其它体液常规出凝血机制检查 特点 以形态学检查为主部分结合生物化学反应原理属于入院基础常规检测项目 血液 体液 学检查中应注意的几个问题 及时送检4小时内完成检测正确采样采样量采血部位抽血是否顺利抗凝剂的正确选择抗凝效果 临床生化检验 肝功能检测 肾功能检测电解质检测血脂检测蛋白电泳血氨检测特定蛋白检测 肝功能检测 胆红素代谢 总胆红素 直接 间接胆红素蛋白质代谢 总蛋白 白蛋白 球蛋白 前白蛋白脂代谢 胆汁酸酶学 ALT AST GGT ALP AFULDH ADA ASTm 胆红素的异常代谢 溶血性黄疸总胆红素上升间接胆红素上升显著直接胆红素微增尿胆原阳性 尿胆红素阴性肝细胞性黄疸总胆红素增加间接 直接胆红素上升尿胆红素阳性 尿胆原阳性阻塞性黄疸总胆红素增加间接胆红素微增直接胆红素上升显著尿胆红素阳性 尿胆原阴性 尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法 同时有助于黄疸的鉴别诊断 肝细胞性黄疸时两者均阳性 溶血性黄疸时以尿胆原为主 梗阻性黄疸以尿胆红素为主 蛋白质代谢功能检测 4 血清前白蛋白 prealbumin Pre Alb 系由肝细胞合成的糖蛋白 蛋白电泳时迁移在白蛋白之前 故名前白蛋白 Pre Alb其半寿期极短 仅为1 9天 是肝功能早期损害的指标 急性肝细胞损害时 明显下降 因此可作为肝功能早期损害的指标之一 前白蛋白还可作为营养状况指标 用于营养状况的评价和治疗效果的监测 胆汁酸测定 测定方法 酶学参考值 0 10 mol L测定意义 反映肝细胞的合成 摄取 排泄功能反映胆道的排泄功能 对胆汁淤积有较高的灵敏度和特异性 送检时应尽量采用新鲜标本 严格采空腹血 因餐后血清胆汁酸浓度上升 酶学检测 1 肝病时血清酶学变化的原因肝细胞内酶生成的亢进或降低肝细胞膜通透性的改变肝细胞的变形 坏死酶排出障碍由于激活剂或抑制剂的影响 酶学检测 2 酶学检查的分类反映肝细胞变性坏死的酶 逸出酶 如AST ALT LDH ADA反映胆汁淤积的酶 胆道系统酶 如ALP GGT反映肝细胞合成功能的酶如CHE LCAT反映其它情况的酶如MAO NAH等 乳酸脱氢酶 LDH 升高主要见于 急性肝炎 慢性活动性肝炎和肝癌 尤其是转移性肝癌 另外 急性心肌梗死 AMI 骨骼肌损伤 胰腺炎 晚期恶性肿瘤等均可见LDH上升 血清及胸腹水中LDH的测定常用来鉴定胸腹水的性质 通常腹水LDH 血清LDH 0 4 胸水LDH 血清LDH 0 6提示为渗出液 否则为漏出液 由于红细胞中含有丰富的LDH 因此溶血对检测结果的真实性干扰严重 因此抽血送检时请特别注意防止溶血 现有肝脏生化功能检测的不足 肝脏强大的代偿功能 易出现假阴性结果 正常人群中有1 4 可有异常表现 肝功能多样性 每一指标只能反映某一侧面 应综合分析 肝功能实验的非特异性 其它非肝病或生理影响 如妊娠 等 易出现假阳性 肝功能的结果受检测方法 仪器等多种因素影响 肝脏生化功能评估的注意事项 参考值的含义均值 2SD 95 正常人群某些指标的生理波动如ALT昼夜及每日的波动可达15 在慢性肝炎稳定期的波动也可达50 不同测定系统的结果可比性要具体分析 电解质代谢 血清钙 Calcium Ca 无机磷 InorganicPhosphates P 镁离子 Magnesium Mg 二氧化碳结合力 TotalCarbonDioxcideContent CO2CP 钾离子 kaliumion K 钠离子 Sodium Na 氯离子 Chloride Cl 血脂 总胆固醇 TC 5 18mmol L甘油三酯 TG 2 29mmol L高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 0 92 2 00mmol L低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 3 11mmol L载脂蛋白 ApoA I 1 20 1 76g L载脂蛋白 Apo B 0 63 1 14g L脂蛋白a Lp a 300mg L游离脂肪酸 FFA 0 1 0 6mmol L FFA检测的临床意义 肥胖者 尤其是腹型肥胖情况下 存在脂质代谢紊乱 机体由于自身稳态调节的作用 增多的脂肪组织更趋向于代谢分解 大量游离脂肪酸 FFA 进入血液 产生高游离脂肪酸血症 脂肪氧化的增加 可以抑制葡萄糖的氧化 持续高FFA促进胰岛素分泌 胰岛素抑制甘油三酯的酯解 刺激TG的酰化 促进周围组织摄取FFA 致FFA与IR形成恶性循环 过多游离脂肪酸的沉积即可导致脂肪肝 心脑血管内皮细胞的损伤 并会引起肝酶水平升高 甚至肝脏结构的改变 用于胰岛素抵抗 型糖尿病 心脑血管损伤等的辅助诊断 代谢综合症 MS 的相关检测 中华医学会糖尿病学分会参考国际标准 在2004年提出MS的建议诊断标准 符合以下4个标准中的3个或全部者 1 超重或肥胖 体重指数 25 0kg m2 2 高血糖 空腹血糖 6 1mmol L和 或餐后2h血糖 7 8mmol L 和 或已确诊糖尿病并治疗者 3 高血压 收缩压 舒张压 140 90mmHg 和 或已确诊为高血压并治疗者 4 血脂紊乱 空腹TG 1 70mmol L和 或空腹HDL C 0 9mmol L 女 1 0mmol L 文献报道上海市的20岁以上的成年人中有1 6的患有代谢综合征 MS与疾病的关系 代谢综合征作为心血管疾病的主要为危险因素已被证实 近期大量流行病学研究显示代谢综合征与多种癌症有相关性 例如结直肠癌 胰腺癌 乳腺癌 宫颈癌 前列腺癌 肝癌等 MS相关检测 空腹血糖及餐后血糖糖化血清白蛋白胰岛素C肽 糖化白蛋白 GA 糖尿病疗效观察的指标 测定糖化血清蛋白可反映患者近2 3周内的血糖水平 测定时不受临时饮食 血糖浓度等的影响 心衰标志物 B 型钠尿肽 BNP BNP是一个含32个氨基酸的多肽 主要来源于心室 含量与心室的压力 呼吸困难的程度 神经体液调节系统的状态相关 心室的体积和压力增高可导致血浆内BNP值的升高 BNP升高的程度与心室扩张和压力超负荷呈正比 BNP是心功能紊乱时最敏感和特异的指标之一 是目前心衰检测唯一的实验室指标 已被欧洲 ESC 美国心脏协会 ACC 和美国临床生化科学院 NACB 纳入诊断 金标准 心肌损伤三联检测 肌红蛋白 Myo 肌酸激酶同工酶 CK MB 肌钙蛋白I TnI 急诊项目 标注 急 用于判断心肌是否损伤 以及受损的严重程度 辅助诊断心肌梗死 心肌损伤标志物检测的临床应用 1 有助于急性心肌梗死 AMI 的早期诊断 2 有助于急性冠状动脉硬化 ACS 的早期诊断 3 ACS的预后评估及危险分层 4 检测心脏手术造成的心肌损伤程度 5 心肌梗死面积评估 6 AMI后溶栓和介入治疗的指标物 血氨 Plasmaammonia 检测方法 化学干试法 参考范围 50 120umol L 临床意义 升高 可能预示人体患脑炎 肝硬化后期的肝昏迷 肝功能极度衰竭 门静脉高压急性和亚急性肝坏死和REYE综合症 肾炎 尿毒症 饮食中蛋白质摄入增多也可能造成血氨过高 标本要求 静脉采血量4ml及时送检 需要与生化室预约 特定蛋白检测 IgG IgA IgMCRPCER 铜蓝蛋白 2 巨球蛋白 AMG 1 酸性糖蛋白 AAG1 触珠蛋白 HPT C 反应蛋白 CRP 检测方法 免疫比浊法 参考范围 成人 5mg L 临床意义 属急性时相反应蛋白 急性事件6h后上升 24 48h达高峰后下降 3天内正常 有利于并发感染的识别 C 反应蛋白可作为患者手术早期恢复情况和有无感染或其它并发症的诊断参考指标 可用于鉴定细菌性 特别是G 性和病毒性感染 铜蓝蛋白 Ceruloplasmin Cer 参考范围 200 600mg L 临床意义 铜蓝蛋白 CER 又称铜氧化酶 血清中90 的铜与CER结合运输 同时CER也是一种急性时相反应蛋白 升高 见于结核 矽肺 甲亢 恶性肿瘤 如白血病 霍奇金病 肝癌等 等 在生理情况下妊娠 口服避孕药 CER亦可升高 降低 见于严重的低蛋白血症 肾病综合征等 特别是对Wilson病 肝豆状核变性 有重大诊断价值 病原体抗原 抗体的检测 乙型肝炎血清 二对半 表面抗原 HBsAg 表面抗体 HBsAb e抗原 HBeAg e抗体 HBeAb 核心抗体IgG HBcAb IgG 特点 化学发光微粒子免疫分析法定量分析 有关丙型肝炎的抗体检测 HCV抗体不是保护性抗体 是存在HCV感染的标志 抗HCV通常在发病后6 12W可检测到 而HCV RNA在1 2周内即可检出 如果抗HCVIgM持续阳性 提示病毒持续复制 易转为慢性 低滴度抗HCVIgG提示病毒处于静止状态 高滴度提示病毒复制活跃 建议同时检测抗HCV及HCVRNA有利于抗病毒治疗 防止漏诊 肿瘤标志物的检测 肝癌血清标志物 甲胎蛋白 AFP 根据小扁豆凝集素 LCA 亲和能力强弱程度LCA非结合型AFP L1 来自良性肝病AFP L2 来自卵黄囊瘤及孕妇LCA结合型 AFP L3 来自肝癌AFP L3定量检测具有重要意义必须与AFP检测同时开医嘱 消化系肿瘤常用肿瘤标志物 肝癌 AFP AFP L3胆管癌 CA199胰腺癌 CA199 CEA CA242结肠癌 CEA CA199胃癌 CA724 CEA CA199食道癌 CEA SCC 其它常用肿瘤标志物 肺癌 NSE CEA CYFRA21 1卵巢癌 CA125 CA724乳腺癌 CA153 CEA宫颈癌 CEA SCC前列腺癌 PSA fPSA 开医嘱时注意性别 推荐目前本院患者TM组合 AFP AFP L3CEACA199CA125CA724CA242PSA 男 自身抗体检测 ENA8项 11项 自身免疫性肝病4项LKM AMA M2 SLA LP LC 1 AMA亚型与疾病的相关性 AMA 1 梅毒 干燥综合症 AMA 2 PBC AMA 3 假性红斑狼疮综合症 药物诱导的系统性红斑狼疮 AMA 4 PBC与慢性自身免疫性肝炎重叠 AMA 5 系统性红斑狼疮 自身免疫性溶血性贫血 AMA 6 由异丙肼引起的药物性肝炎 AMA 7 自身免疫性肝炎 AMA 8 自身免疫性肝炎 闭塞性血栓性血管炎 AMA 9 药物性肝炎 TDM 普乐可复检测 FK506 参考范围 理想治疗窗浓度范围应为 术后第一个月内为11 15ng ml 第2 3个月为8 11ng ml 第三个月以后为5 8ng ml 临床意义 FK506浓度过高易导致肾毒性和高血糖发生 过低又易发生急性排斥反应 因此 监测全血FK506浓度 建立理想治疗窗浓度 并参照其调整用药有非常重要的意义 可根据临床治疗窗浓度范围 帮助临床医生利用药物的相互作用来及时调整FK506用药 可以减少肾毒性和排斥反应的发生或证实肾毒性和排斥反应的血药浓度 根据临床情况制定因人而异的个体化治疗方案 标本要求 EDTA抗凝血 肝纤维化四项 检测方法 化学发光法 具体指标 透明质酸III型前胶原IV型胶原层粘连蛋白 临床分子生物学检验 乙型肝炎病毒核酸定量检测HBV DNA PCR 丙型肝炎病毒核酸定量检测HCV RNA RT PCR 乙型肝炎病毒拉米夫定耐药基因 YMDD 突变检测 PCR HBV DNA基因分型 HBVDNA检测的临床意义 研究表明并不是所有 大三阳 的病人都处于HBV复制期 具有传染性 也不是所有 小三阳 的病人HBV都无复制 因此 要准确知道HBV是否处于复制状态 最准确的方法还是通过检测HBVDNA来决定 HBV的高突变性决定了免疫学检测存在缺陷 HBV DNA检测的重要性愈发突出 YMDD变异检测的意义 拉米夫定 贺普丁 是治疗慢性乙肝的首选药物之一 能够迅速抑制病毒复制 耐受性好 副作用小 但长期使用容易产生耐药 YMDD变异比DNA和ALT反弹早2 20周以上 拉米夫定治疗6 12个月 如果血清HBVDNA仍然高于104拷贝 毫升 出现YMDD变异的比率超过50 检测YMDD变异可以及时指导临床调整治疗方案 有关YMDD变异株的检测 YMDD是四个AA的缩写 酪氨酸 蛋氨酸 天门冬氨酸 天门冬氨酸 如发生YMDD变异 则其中的蛋氨酸 M 突变为异亮氨酸 isoleucine I 或缬氨酸 valine V 形成YIDD变异株或YVDD变异株 YMDD位于HBV DNA多聚酶的关键功能区 有关HBV基因分型检测 HBV基因分型 A H 报告格式B型 C型 BC混合型 非B非C型临床意义HBV感染者病理转归 预后判断抗病毒药物疗效反应性预测等 临床微生物学检测 血培养呼吸道标本培养穿刺液培养胆汁培养中段尿培养加菌落计数脓液培养粪便培养浓缩涂片查抗酸杆菌革兰染色检查注意标本的正确留取并及时送检 提高送检率对合理有效地指导抗生素使用意义重大 标本采集输送的注意事项 血培养标本的运送血培养标本应按要求尽快送往实验室 不得超过2h 如无法及时送检 血培养标本需室温 20 25度 保存 切勿冷藏 日常待用的血瓶应室温保存 标本采集运送中应注意的问题 血液标本 发热初期和高峰期 每次两个部位 脑脊液