华西考研,颈部肿块,勿删!!.doc

颈部肿块一、颈部肿块的分类（一）发育性 甲状舌管囊肿（瘘） 鳃裂囊肿（瘘） 皮样囊肿（二）后天性 炎症性肿块 肿瘤性肿块1.炎症性肿块常见： 单纯性颈部淋巴结炎 结核性淋巴结炎 涎腺炎2.肿瘤性肿块 （1）原发性 甲状腺瘤 涎腺多形性腺瘤 神经纤维瘤及神经鞘瘤 血管或淋巴瘤 颈动脉体瘤 脂肪瘤 恶性淋巴瘤 甲状腺癌 涎腺恶性肿瘤 （2）转移性 80%规律：颈部肿块中80%是肿瘤肿瘤的80%是恶性恶性肿瘤中80%是转移癌转移癌中80%是头颈部肿瘤转移 二、颈部肿块的诊断及鉴别诊断 （一） 颈部肿块的诊断方法 1、询问病史 发病时间，发展情况，有无疼痛，肿块大小与进食的关系，有无继发感染史，出现肿块前后有无身体不适 2、颈部的解剖定位 （1） 颌下位 境界：上界为下颌角与尖牙区下颌骨下缘，前界为二腹肌前腹，后界为二腹肌后腹主要解剖结构：颌下腺，颌下淋巴结及蜂窝组织，动静脉 （2） 颏下位 境界：前界为下颌骨颏部正中联合，后界为舌骨，两侧为二腹肌前腹主要解剖结构：仅有颏下淋巴结和少量脂肪组织 （3）颈正中位 境界：上界为舌骨体，下界为胸骨颈静脉切迹与胸锁关节，两侧界为舌骨下肌群的外侧缘主要解剖结构：甲状腺，气管，甲状腺动静脉及喉返神经 （4）颈侧位 境界：上界为二腹肌后腹，下界为锁骨、肩峰，前界为舌骨下肌群后缘，后界为斜方肌前缘 主要解剖结构：血管：颈总动脉，颈内、外动脉，颈内静脉 神经：迷走神经，副神经，舌下神经淋巴结：颈浅、深淋巴结群3、颈部肿块与解剖部位的关系（1）颈正中位： 多为先天性肿块，如甲状舌管囊肿，皮样囊肿（2）颈侧位： 肿瘤、慢性炎症常见 位于胸锁乳突肌前缘与下颌角之间，常为鳃裂囊肿 颌下三角肿块，常为炎症性上颈肿块：良性肿瘤：神经鞘瘤，动脉体瘤 恶性肿瘤：鼻咽及口腔恶性肿瘤转移颈后三角： 多见于鼻咽、甲状腺癌转移下颈及锁骨上： 孤立性肿块的胸腹腔原发肿瘤转移多见，头颈部转移少见。 4、肿块的扪诊肿块的大小：直径或长宽高形状：圆形，椭圆形，不规则形硬度：硬，中等硬，软活动度：活动，不活动，固定压缩性：有，无压痛：有，无波动感及搏动感低头试验与吞咽的关系 5、影像学检查（1）造影检查：涎腺造影：舍格伦综合征、慢性腮腺炎、颌下腺炎 瘘管造影：甲状舌管瘘、鳃裂瘘（2）B超检查（多普勒）：可鉴别肿块囊性或实性肿物血流（3）颈动脉造影：怀疑为颈动脉体瘤者行此检查（4）CT及增强CT检查：CT可了解肿瘤大小及范围增强CT可判断肿瘤与颈鞘的关系，颈淋巴结情况（5）CTA检查：区分颈动脉体病与神经鞘病 （6）MRI检查：对软组织肿瘤较CT更为清晰可见横断、冠状、矢状三个面 （7）穿刺检查： 寒性肿瘤 血管瘤 神经鞘瘤囊性变 舌下腺囊肿（颌下型） 囊状水瘤 腮裂囊肿 皮样囊肿、表皮样囊肿 注意：颈动脉体瘤不应做穿刺，以免出血或发生颈动脉窦综合征 （8）针吸细胞学活检 直径为0.6mm细针，吸取少量组织做涂片 （9）组织活检 切取活检：常规活检、冰冻活检 切除活检三、颈部良性肿瘤及瘤样病变 神经鞘瘤1、 临床表现年龄： 好发于3040岁青壮年性别： 男性多于女性 男：女=1.5:1肿瘤形态： 圆形或椭圆形，有时呈分叶状质地： 软胶样硬度囊性感： 瘤体较大时出现囊性变，穿刺可抽血样液体，但不凝活动度： 可左右移动，不能上下移动特殊表现：颈交感神经来源者迷走神经来源者舌下神经来源者臂丛神经来源者面神经来源者颈交感或迷走神经鞘瘤体积较大时，肿瘤表面可触及搏动的动脉2、 诊断及鉴别诊断 B超、CT、MR显示为葫芦状实性肿块 穿刺抽出不凝的血样液 肿瘤表面触及搏动，但需与颈动脉体瘤相鉴别3、 治疗 手术采取包膜内剥离术，先探查肿瘤与神经的关系 颈动脉体瘤1、 临床表现年龄：好发于青壮年性别：女性较多症状：早期无症状，肿瘤增大可产生症状如颈动脉窦综合症、迷走神经压迫症状、颈交感综合征、舌肌瘫痪、舌运动受限。体征：三方面 肿瘤大多数位于下颌角前下方的颈动脉三角的浅层 颈动脉向浅侧移位，肿瘤表面可触及搏动的动脉 颈内、外动脉分离且动脉轮廓不清2、 诊断与鉴别诊断（1） 诊断 颈动脉造影 动态强化CT CTA:可清楚显示颈动脉与瘤体的关系 强化MR：与强化CT相似（2） 鉴别神经鞘瘤（交感、迷走神经）与动脉体瘤鉴别体征神经鞘瘤动脉体瘤颈动脉窦综合征无少数颈动脉浅侧移位有，动脉轮廓清楚有，动脉轮廓不清颈内外动脉分离较少见常见肿瘤搏动无有时可及听诊杂音无有时可听到3、 治疗主要手术治疗（1）术前准备 颈动脉阻断训练 Mafas夹 每日46次 每次10分钟以上指压法 直接压迫颈总动脉颈动脉压迫器直接暴露颈动脉留置橡皮带紧束阻断阻流（2）手术注意事项 游离颈动脉 先颈外后颈内，先远后近 保留颈总、颈内（3）术后处理 行颈动脉结扎者，给扩血管药，平卧或低位，绝对卧床两周鳃裂囊肿1、 临床表现年龄：可发生于任何年龄，以2050岁最常见，第一腮裂囊肿患者年龄较轻，多在20岁以内性别：男性多于女性部位： 第一鳃弓：位于下颌角以上及腮腺区 第二鳃弓：肩胛舌骨肌水平至下颌角的颈中上部，大多位于舌骨水平，胸锁乳突肌上1/3前缘。 第三、四腮弓：位于颈下部症状：多无自觉症状，生长缓慢，发生上呼吸道感染肿块可骤然增大，肿块感染可伴疼痛。体征：表面光滑，质软，波动感，无搏动，感染后质地可变硬，似实性肿物，破溃后形成鳃裂瘘。2、 诊断及鉴别诊断（1）穿刺： 第一鳃裂囊肿 皮脂样物 第二鳃弓囊肿 棕色、清亮、胆固醇结晶、感染后乳白浑浊液（2）B超： 圆形或椭圆形，边界清晰，无回声，感染后低回声（3）动态增强CT： 可见低密度，有完整包膜（4）MR：高信号3、 治疗手术切除第一鳃裂瘘 保护面神经第二腮裂囊肿淋巴管瘤1、 临床表现 毛细管型海绵状型囊型囊型发病部位：颈侧位 年龄：婴幼儿 体征：柔软、波动感2、 诊断与鉴别诊断 穿刺 体位试验透光试验B超检查3、 治疗（1）手术时机（2）保护神经血管（3）避免胸膜损伤（4）妥善处理累及胸腔及纵膈病变淋巴结结核1、 临床表现 年龄 部位 体征：早期 中期 晚期2、 诊断及鉴别诊断 全身结核病史 涂片检查 针吸活检 结核菌素试验3、 治疗 （1）全身抗结核药物治疗 （2）局部封闭治疗 （3）手术治疗四、颈部恶性肿瘤恶性淋巴瘤1、 临床表现年龄：NHL 多发于成年人 HL 1020岁和4050岁性别： 男性多于女性症状： 全身症状体征： 结内型 NHL 结外型 NHL 低度恶性 NHL 中度恶性 NHL 高度恶性 NHLHL2、 诊断及鉴别诊断（1）询问病史（2）体检（3）实验室检查（4）活检（5）影像学诊断（6）骨髓穿刺（7）腰穿（8）分子标志物3、 治疗（1）NHL 、期 放疗为主、期 化疗为主 COP和CHOP方案（2）HL 、期 放疗为主、期 化疗为主 MOPP、ABVD、ABV方案（3）手术治疗 早期结内型 手术+放、化疗 结外型侵犯骨组织 手术+放、化疗颈部淋巴结转移瘤1、 临床流行病学（1）颈上份于头交界处淋巴结转移病（2）颈中份淋巴结转移病（3）颈根部淋巴结转移病（4）病理分型 颈上、中份 未分化癌、鳞癌 颈根部 腺癌、其次鳞癌2、 临床表现 病程：数天至数月 体态3、 诊断（1）颈部肿大较硬