TC方案化疗致Ⅲ度骨髓抑制治疗一例分析.doc

TC方案化疗致度骨髓抑制治疗一例分析李 悦1 病例资料患者，女，62岁，因“发热2小时”入院。患者10天前因“双卵巢低分化浆液性腺癌”化疗（方案：紫杉醇240mg静滴，卡铂400mg静滴）一次后无明显诱因出现发热，自测体温38.5，无咳嗽、咳痰、咽痛等。入院后急诊查血常规：WBC 1.5109/L，NEUT 0.9109/L ，HB 111 g/L，PLT 350109/L（2010年11月3日）体征：T：38.8 P：90次/分 R：23次/分 BP：120/80mmHG急性病容，全身皮肤黏膜无黄染，颈软，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿啰音。心脏前区无抬举性搏动，心音有力，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾无肿大，无压痛、反跳痛、肌紧张。生理反射存，病理反射征未引出。手术史：2010年10月10日行“经腹广泛性子宫切除术恶性肿瘤细胞减灭术双附件切除术盆腔淋巴结清扫术腹主动脉旁淋巴结取样术大网膜切除术阑尾切除术肠粘连松解术”。既往史：否认“肝炎、结核、心脏病、高血压”等病史。过敏史：否认药物及食物过敏史。既往用药史：2010年10月13日紫杉醇240mg静滴d1，卡铂400mg静滴d2。入院诊断：骨髓抑制度2 治疗计划入院后进一步完善相关检查，如生化检查（肝肾功、血糖）、尿常规，均未见异常，予重组人粒细胞集落刺激因子150ug皮下注射去q12h，为预防感染，给予头孢西丁钠3.0静滴q12h治疗，每日复查血常规。3 骨髓抑制的治疗肿瘤化疗最常见的毒性反应是骨髓抑制，因粒细胞平均生存时间最短，约为6-8小时，骨髓抑制最先表现为白细胞下降；血小板平均生存时间约为5-7天，其下降出现较晚较轻，而红细胞平均生存时间为120天，受化疗影响较小，下降通常不明显。粒细胞减少通常开始于化疗停药后1周，停药10-14日降到最低点，在低水平维持2-3天后缓慢回升，至第21-28天恢复正常。血小板降低比粒细胞出现稍晚，也在2周左右降到最低点，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升。根据WHO对抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准，化疗对骨髓的抑制分为四级：01234血红蛋白110109-9594-8079-6565白细胞4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.01.0粒细胞2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5血小板10099-7574-5049-2525患者WBC 1.5109/L，NEUT 0.9109/L，所以为度骨髓抑制。大多数化疗药如：阿霉素，泰素，卡铂，异环磷酰胺，长春碱类等都有不同程度的骨髓抑制。其中托泊替康的骨髓抑制作用很强，烷化剂及VP16的骨髓抑制作用较强。在铂类药物中，卡铂的骨髓抑制作用强于顺铂，紫杉醇的骨髓抑制作用不及烷化剂，但泰素帝的骨髓抑制作用较强。多数化疗药物所致的骨髓抑制，以粒细胞下降为主，联合用药比单一药物更易引起中性粒细胞减少。少数药如健择、卡铂、丝裂霉素等则以血小板下降为主。紫杉醇：为新型抗微管药物，通过促进微管蛋白聚合抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有丝分裂。体外实验证明紫杉醇具有显著的放射增敏作用，可能是使细胞中止于对放疗敏感的G2和M期。紫杉醇的骨髓抑制作用：表现为中性粒细胞减少，血小板降低少见，一般发生在用药后810日。严重中性粒细胞发生率为47%，严重的血小板降低发生率为5%。贫血较常见。卡铂：为周期非特异性抗癌药，直接作用于DNA，主要与细胞DNA的链间及链内交联，破坏DNA而抑制肿瘤的生长。卡铂的骨髓抑制作用：白细胞与血小板在用药21日后达最低点，通常在用药后30日左右恢复；粒细胞的最低点发生于用药后2128日，通常在35日左右恢复；白细胞与血小板减少与剂量相关，有蓄积作用。两药合用可进一步加重患者的骨髓抑制。发热性中性粒细胞减少(febrile neutropenia，FN)是肿瘤化疗患者最常见且严重的并发症。其定义为口腔温度单次测量383或 38.0持续1小时。发热不由肿瘤本身、药物、输注血制品或移植物抗宿主病等非感染性因素引起。由于中性粒细胞下降显著改变炎症反应，发生感染时局部症状和体征常常减少甚至缺如，如粒细胞减少伴肺炎时，30%的患者不出现罗音，50%60%无肺实变体征，尿路感染时无脓尿表现等，唯发热仍然是非特异性的早期症状。本例患者未出现明显感染征象，但白细胞及中性粒细胞减少后，感染的几率会大大增加，所以应预防性使用抗生素治疗。抗生素的选择推荐使用广谱抗生素，重点是抗菌谱覆盖革兰阴性菌的，因为这一类的感染是中性粒细胞减少病人的最大威胁。所以本例患者我们选用二代头孢（头孢西丁钠）预防感染。4 结局患者于第二日已无发热，四天后血象恢复正常，复查血常规结果如下： 血常规：WBC 1.7109/L，NEUT 1.1109/L ，HB 111 g/L，PLT 345109/L（2010年11月4日） 血常规：WBC 2.2109/L，NEUT 1.8109/L ，HB 113 g/L，PLT 355109/L（2010年11月5日） 血常规：WBC 3.4109/L，NEUT 2