预激综合症及合并快速性心律失常的电生理与心电图特征.ppt

预激综合症及合并快速性心律失常的电生理与心电图特征 中南大学湘雅二医院李乔华 WPW综合征 WPW综合征是指房室之间存在着附加的传导组织 旁路 使部分心室肌在室上性激动通过正常房室传导组织之时已提前激动 造成心室激动顺序异常 这就是心电图上心室预激现象 一 WPW综合征 图1窦性心律时的房室旁路传导示意图 WPW综合征 心室预激伴有阵发性室上性心动过速发作史称为WPW综合征 因此 WPW综合征是一种房室间传导加快的综合症 WPW综合征 在人群中的发生率约0 1 3 9 每年新发生病例约为0 04 常无器质性心脏病 Ebstein畸形者并发WPW的较多 可达10 一 WPW综合征 一 预激旁路的形成 胚胎早期房室心肌相连 胚胎发育期心内膜垫和房室结组织形成中央纤维体和房室环 替代了房 室间心肌相连 发育过程中会遗留一些散在心肌相连 这些遗留的相联心肌凋亡 如果没有凋亡 则形成异常房室旁路 一 WPW综合征 二 房室旁路的传导 心房激动同时经房室结和旁路传导到心室 引起部分心室肌预激 如果旁路传导占优势 则心电图表现为PR间期缩短 QRS波时限增宽 可见明显delta波 如果激动很少或不经旁路传导 则PR间期正常 delta波较小或没有 一 WPW综合征 三 心电图特点 1 P R 0 12 2 QRS 0 10 有预激波 波 3 P J间期正常 约0 27 4 继发性ST T改变5 常有阵发性室上性心动过速 PSVT 一 WPW综合征 四 分型 按 波方向分型A型 V1 V6导联 波向上 B型 V1 V2或V3导联 波向下 V4 V6导联 波向上 C型 V1 V2或V3导联 波向上 V4 V6导联 波向下 一 WPW综合征 图2WPW A型 一 WPW综合征 图3WPW B型 一 WPW综合征 图4AV1导联主波向下 波向上的A型WPW 一 WPW综合征 图4BV1导联主波向下的A型WPW S1S1定时刺激R1显示典型A型WPW 一 WPW综合征 五 房室旁路的电生理特性 1 房室旁路传导性 房室旁路的传导速度较快 传导通常表现为全或无的形式 而不出现递减传导或传导延缓 快速心房冲动要么传导 要么突然阻断 在心率较快时 则可出现2 1阻滞 却不会出现传导延缓 一 WPW综合征 图5图A窦性心律心电图示预激综合症心电图 图B给予S1S1刺激 随着刺激频率的提高 房室结进入有效不应期 房室1 1下传时 QRS波群时限 0 12s 随后旁路进入不应期出现2 1传导 箭头指示 此时房室结也处于2 1传导的状态 一 WPW综合征 2 旁路不应期特点 大部分房室旁路的不应期较短 长度与心房肌不应期相近 旁路不应期随前一心动周期的缩短而缩短 即心率越快旁路不应期越短 缺乏心室保护作用 因此当房性心动过速频率过快时 旁路允许全部或大部分激动传入心室 可引起危险的快速心室率 尤其在预激伴发心房颤动时 快速心室率可发生室颤的危险 一 WPW综合征 图6旁路不应期 260ms 图为S1S2反扫 S1S1700ms S1S2反扫至270ms时 S2还是从旁路下传 当S1S2反扫至260ms时遇旁路不应期 S2R间期开始延长 R2的 波消失 QRS波群形态正常 并同时诱发O AVRT 此时的260ms即是旁路不应期 一 WPW综合征 3 超短不应期 一般认为房室旁路前传有效不应期 280ms即为旁路超短不应期 如不应期 270ms时 在心房颤动时容易产生快心室率反应 甚至可恶化为心室颤动而危及生命 二 LGL综合征 一 心电图特征 P R 0 12 QRS正常 BBB IVCD例外 无 波 二 LGL综合征 目前对LGL综合征的认识仍有分歧 对于Jame s纤维是否真的存在 目前尚有争论 二 LGL综合征 近年来心脏电生理学者又提出 房室结加速传导 的概念 除此之外还提到 房室结内旁路 房室结发育短小 快径路的极端表现 二 房室结加速传导 房室结加速传导 enhencedA Vnodalconduction 电生理现象 1 A H间期小于正常低限60ms 2 增加心房频率至200bpm 仍能保持1 1房室传导 3 增加心房频率 A H间期延长值 100ms 二 房室结加速传导 房室结加速传导相伴的PSVT常见两种环行运动类型 1 房室旁路参与的AVRT 2 房室结双径路参与的AVNRT 因此 短PR综合征不宜称为预激综合征 二 房室结加速传导 图7A房室加速传导增加心房频率至200bpm 仍能保持1 1房室传导 S1R间期180ms 第1行 S1S1450ms S1S2280ms时诱发房室旁路参与的房室折返性心动过速 AVRT S1R180ms 二 房室结加速传导 图7BCAP参与的房室折返性心动过速诱发心动过速的频率187bpm P 倒置 V1直立 RPE 100ms RPV1 120ms RPE RPV1 心内电生理检查确认左侧隐匿性旁路 二 房室结加速传导 图8A房室加速传导伴DAVNPS1S1200ppm 房室传导1 1 S1R160ms 示房室加速传导 S1S1500ms S1S2300ms时 S2R180ms S1S2290ms时 S2R240ms 跳跃延长60ms为房室结双径路 二 房室结加速传导 图8B房室结双径路参与的房室结折返性心动过速S1S1500ms S1S2270ms时 S2R260ms诱发AVNRT 频率214bpm RPE 70ms 三 变异型预激综合征 心电图特征 P R正常 甚至可延长 QRS增宽 有 波 可有继发性ST T改变 三 变异型预激综合征 1937年Mahaim和Benatt描述房室结至心室的结 室纤维 和房室束支至心室的束 室纤维都称为Mahaim纤维 后认识到Mahaim纤维大部分终止于右束支 电生理检查证据为右束支电位早于希氏束电位 故称为结 束旁路和束 室旁路 三 变异型预激综合征 临床上不多见的 经射频消融治疗成功的病例是位于右心前侧方的慢传导性房 束旁路 或慢传导性房 室旁路 有旁路电位 三 变异型预激综合征 房 束旁路 图9房 束旁路解剖示意图A图 房 束旁路与右束支连接 B图 房 束旁路与右心室心肌连接 三 变异型预激综合征 房 束旁路 一 房 束旁路电生理特点 房 束旁路与典型旁路不同 表现为 1 传导速度慢 2 在心房起搏频率增加或房性期前刺激时会表现出递减性传导 故称为类结样组织 3 仅有前向传导而无逆传 三 变异型预激综合征 房 束旁路 4 与房室结不应期相比房束旁路不应期相对短 易形成逆向型房室折返性心动过速 5 腺苷可阻断旁路传导 6 绝大多数位于右侧房室之间 极少数存在于左侧 三 变异型预激综合征 房 束旁路 二 心电图表现为 1 窦性时QRS波群形态正常或轻微的预激波 2 心房快速起搏出现频率依赖性房室文氏型传导阻滞 QRS波呈LBBB型完全预激图形 3 心动过速时QRS波群呈LBBB型 4 电轴左偏 三 变异型预激综合征 房 束旁路 三 TEAP诊断房束旁路 应用带有早搏刺激的程序 出现以下表现 有助于房束旁路的诊断 1 S2刺激后S2R间期延长 200ms 2 下传的QRS波增宽 120ms并出现LBBB图形 3 QRS电轴左偏 4 诱发旁路前传型心动过速时QRS波群呈LBBB图形 并伴有1 1的逆行P 波 三 变异型预激综合征 房 束旁路 图10食管心房电生理检出房束旁路 该图摘自许原老师主编的食管心房调搏 图中为V1导联描记 S1S1联律间期500ms S1S2间期480ms 行反向扫描 随S1S2刺激的联律间期缩短到400ms以后 QRS波群逐渐增宽并出现类左束支阻滞的图形 并于S2320ms诱发类左束支阻滞的宽QRS波群心动过速 四 隐匿性预激综合征 概念 该旁路无顺传功能 无论窦性心律还是心房起搏时从不显示预激图形 称为隐匿性预激综合征 CAP 该类旁路的特点 具有逆向传导功能 并参与房室折返 四 隐匿性预激综合征 食管法心脏电生理可通过诱发顺向型房室折返性心动过速或旁路逆传性P 波证实存在CAP 我们的资料显示CAP所致AVRT发病率 显性预激 其占AVRT的66 18 根据心动过速时逆行P 波在各导联的不同形态及V1与食管导联的RP 间期 可初步判断隐匿性旁路的心房端所在部位 四 隐匿性预激综合征 左侧旁路 心动过速时逆行P 波在I导联 V1导联 RPE RPV1 右侧旁路 心动过速时逆行P 波在I导联 V1导联 RPE RPV1 多数隐匿性旁路位于左侧 四 隐匿性预激综合征 图11隐匿性左侧旁路所致AVRT患者 女性 36岁 阵发性心动过速1年就诊 食管法心脏电生理检查时无论是窦性心律还是心房起搏时均不显示预激图形 但在S1S2S3反向扫描时诱发了顺向型房室折返性心动过速 逆行P 波在I导联倒置 V1导联直立 RPE RPV1 应为隐匿性左侧旁路 五 隐性 潜在性 预激综合征 当部分旁路不应期偏长 传导速度慢于房室结时 窦性心律无法显示出预激综合征 食管心房调搏通过心房刺激频率的增快或期前刺激偶联间期的缩短 使激动落入房室结不应期中传导减慢或阻断 旁路传导速度相对加快 心室预激成分增多即显示出预激图形 五 隐性 潜在性 预激综合征 图12A窦性心律不齐体表心电图 窦性心律 PR间期140ms 心率50 79bpm 为显著的窦性心律不齐 QRS波形态正常 未显示出预激综合征 五 隐性 潜在性 预激综合征 图12B隐性间歇性A型WPWS1S2程控期前刺激S1后带有 波的宽QRS波和正常的窄QRS波交替下传心室 表现为宽 窄QRS波2 1下传心室 同时诱发顺向型房室折返性心动过速 频率166bpm 逆行P 波在I导联倒置 V1导联直立 RPE RPV1 符合左侧隐性旁路的诊断 六 WPW并快速性心律失常 一 PSVT Wellens WPW者75 有PSVT PSVT者57 为WPW 作者 53 1 六 WPW并快速性心律失常 1 房室折返性心动过速 AVRT 预激综合征极易并发快速性心律失常 WPW者75 有AVRT 视折返环路中的传导方向不同分为两种类型 即顺向型 O AVRT 和逆向型 A AVRT 六 WPW并快速性心律失常 顺向型房室折返性心动过速 O AVRT 最常见的就是O AVRT 约占整个AVRT的90 作者 94 2 左右 大多数由左侧CAP参与折返引起 六 WPW并快速性心律失常 图13顺向型房室折返性心动过速示意图A 房性早搏经房室结和旁路同时下传心室 形成有预激成分的室性融合波 B 适时的房性早搏刺激落入旁路有效不应期 激动经房室结下传心室 再沿旁路逆传回心房 C 此时房室结已脱离了不应期 激动再次经房室结下传心室 形成了顺向型房室折返性心动过速 AP 房室旁路 H 希氏束 A B C 六 WPW并快速性心律失常 心电图特点 1 心房分级递增或程控期前刺激时SR间期轻微延长即可诱发 2 心动过速突发突止 频率大多在160 250bpm 合并房室结慢径路顺传时 频率明显减慢 甚至可低于100bpm 六 WPW并快速性心律失常 3 QRS波形态正常 伴束支阻滞除外 无 波 4 伴有旁路同侧功能性束支阻滞时 RR间期比未发生功能性束支阻滞时延长35ms以上 5 旁路对侧束支功能性阻滞时RR间期无变化 6 间隔部旁路发生功能性阻滞时RR间期不变或小于25ms 六 WPW并快速性心律失常 7 可伴有QRS波群电交替 8 当合并房室结双径路 经快 慢径路分别顺传时 P R间期和RR间期出现长短交替 其间隙大于60ms 而RP 间期不变 9 逆行P 波位于QRS波群之后 RP P R 食管导联中RP 间期 70ms 六 WPW并快速性心律失常 患者男性38岁 心悸2年 食管心房调搏S1S2程控期前刺激 当S1S1800ms S2反扫至320ms时 S1及S2均从旁路下传 R1 R2呈A型预激图形 S2继续反扫至310ms时遇旁路有效不应期而沿房室结 希浦系统顺传心室 从旁路逆传至心房 形成顺向型房室折返性心动过速 图14A顺向型房室折返性心动过速 六 WPW并快速性心律失常 心动过速频率166bpm 逆行P 波位于QRS波群后 RP P R RP 1 2RR QRS波群形态正常 无 波 食管导联 ESO 中RP 间期大于100ms P 倒置 PV1 直立 RPE RPV1导联是左侧旁路参与折返的特征 图14B顺向型房室折返性心动过速 图15AAVRT伴LBBB型患者男性 51岁 阵发性心动过速多年 S1S1及S1S2法刺激均诱发宽QRS波心动过速呈左束支阻滞型 频率166bpm P 倒置RPE 160ms RP P R 为房室折返性心动过速伴左束支差传 图15BAVRT伴旁路同侧束支功能性阻滞宽QRS波心动过速持续2分40秒转为窄QRS波心动过速 宽QRS波心动过速RR间期360ms 窄QRS波心动过速RR间期320ms 宽窄之差为40ms 窦性心律及调搏检查过程中未见预激波 TEAP CAP AVRT伴同侧功能性阻滞 图16AS1S2诱发AVRT伴DAVNP患者男性 17岁 阵发性心悸2年 临床诊断 室上速 TEAP诊断为CAP AVRT合并DAVNP 该图S1S1600ms S1S2反扫至300ms时诱发心动过速 P R间期出现长短交替和RR间期长短交替或间隙大于60ms 而RP 间期不变 两种频率 分别为150bpm和187bpm交替出现 图16B心动过速的12导联心电图 图16C心动过速的V1和ESO导联RP 间期固定为160ms P R间期分别为160ms和240ms 频率分别为187bpm和150bpm交替出现 为快 慢径路交替前传 行射频消融术示左侧游离壁隐匿性旁道合并房室结双径路 图17A间歇性B型WPW患者男性 34岁 频发心动过速1年 体表心电图为间歇性B型预激 图17B房室折返性心动过速心动过速发作时12导联心电图显示 心率143bpm RP 140ms P 波在 aVL及胸导联倒置 aVF aVR直立 RR间期相等 为AVRT伴直立性逆行P 波 图17CAVRT伴TAVNP心动过速发作26秒钟后出现4种长短不一的P R间期 分别为280ms 380ms 460ms 540ms 互差大于60ms 提示心动过速通过四条不同速度的径路前传 而RP 间期不变 固定为140ms 逆传从旁路 该图为AVRT伴TAVNP 心内电生理检查 间歇性右后壁显性旁道合并DAVNP ESO 图17DAVRT伴TAVNPV1导联连续记录 除TAVNP外 还可以看到间歇性B型WPW波 六 WPW并快速性心律失常 逆向型房室折返性心动过速 A AVRT 在进行电生理检查中 A AVRT的发生率5 10 作者 5 8 多为电生理检查时诱发 可由房性期前收缩或室性期前收缩诱发 六 WPW并快速性心律失常 图18逆向型房室折返性心动过速示意图房早诱发的逆向型房室折返性心动过速 一个早搏下传时落在房室结 希氏束的不应期 房室只能通过旁路 AP 传导 再通过希氏束 房室结逆传到心房形成逆向型房室折返性心动过速 AP 房室旁路 H 希氏束 A B C 六 WPW并快速性心律失常 心电图特点 1 心动过速QRS波群与窦律时QRS波群相似或相同 2 心房分级刺激频率或期前刺激偶联间期达房室结 希浦系统有效不应期时诱发 3 QRS波群宽大畸形 可见 波 频率常 200bpm 4 RP P R P aVF 六 WPW并快速性心律失常 患者男性 10岁 心动过速发作3次就诊 图为V1导联 诱发前窦性心律为B型预激图形 提示患者存在右侧旁路 应用S1S2S3法反扫 S1S1600msS1S2500ms反扫 当S3反扫至360ms诱发逆向型房室折返性心动过速 图19AS1S2S3法诱发逆向型房室折返性心动过速 六 WPW并快速性心律失常 心动过速的心律规整 频率214bpm QRS波宽大 起始部粗钝 宽大畸形的QRS波群与诱发前窦性心律相同 呈现完全B型预激图形 为逆向型房室折返性心动过速 图19BS1S2S3法诱发逆向型房室折返性心动过速 七 WPW伴Af AF 发生率约11 39 Campbell 100例中有32例 32 Wellens 157例中有39例 25 七 WPW伴Af AF 一 预激综合征并房颤预激综合征并发房颤是该综合征主要临床表现之一 约1 3的预激综合征患者可以发生心房颤动 明显高于普通群体 七 WPW伴Af AF 发生机制 发生机制目前尚不清楚 但有不少依据提示房室旁路与心房颤动的发生有明显关系 1 并发心房颤动的WPW者常没有引起心房颤动的病理基础 如心脏瓣膜病 高血压心脏病等 2 显性旁路并发心房颤动的发生率明显高于隐匿性旁路 七 WPW伴Af AF 3 有资料表明心房颤动的发生与折返性心动过速明显相关 4 可能是因为心率过快引起心房压力升高 心肌相对缺血及心房激动顺序异常致心房易损性增加而引起心房颤动 5 电生理检查中曾观察到阵发性心动过速演变为心房颤动 多由房性期前收缩诱发 七 WPW伴Af AF 心电图表现 1 具有心房颤动的特点 即P波消失 代之以f波 RR间期绝对不齐 当心室率过快也可似匀齐 此时连续记录长导联有助于鉴别 2 某些导联可见 波 有时心室率太快 波可能难以辨认 仔细观察总可以发现QRS波起始部有顿挫表现 七 WPW伴Af AF 3 心室率快 其速率多180bpm以上 因此在房颤时如果心室频率 180bpm 应疑及是预激伴房颤 4 QRS波群时限与形态呈多样性 即宽大畸形的QRS波与正常形态的QRS波