学经典、做妇科举隅2.ppt

学经典 做妇科举隅 福建中医药大学附属第二人民医院王惠珍 松鼠鱼 八宝鸭 佛跳墙 小菜 拼盘 中医经典 指的是中医发展史上起到重要作用 具有里程碑意义的经典巨著 对古代乃至现代中医都有着巨大的指导作用与研究价值 内经 伤寒论 金匮要略 神农本草经 中医经典是中医理论之圭臬 是经过千百年临床实践检验的经验结晶 所谓 经者 径也 是学习 研究 发展中医学术之必由门径 怎么学 1 读原文 应该透过言简意赅的原著 进行深层次的思考 或者站得更高 于无字处 获得新的感悟 读古人之书 不得死于句下 古代医学典籍往往精粗并存 读书须潜心其间 仔细品味 独具慧眼 去粗取精 刮垢磨光 透过现象 得意忘象 才能得其真谛 2 学古文 查字典 工欲善其事 必先利其器 孔子 论语 卫灵公 3 勤求古训 博采众方 伤寒论 4 博极医源 精勤不倦 备急千金要方 大医精诚 一 内经 与中医妇科 一 奠定中医妇科学理论体系 理 阐述肾气 天癸 冲任与女性一生性生理的关系 法 妊娠病 杂病的治疗原则方 内经 十三方中妇科方有2个方药 方中有药 还有煎服法 内经与妇科 解剖 生理 病理 诊断 治则 方药 1 内经 中有关女性解剖 女子胞 素问 五藏别论 胞中 子门 灵枢 水胀 胞脉 胞络 素问 评热病论 素问 奇病论 前阴 阴器 素问 厥论 前阴 灵枢 经脉 毛际 灵枢 经脉 足少阳胆经 过毛际 廷孔 素问 骨空论 督脉 入廷孔 2 内经 论女性生理特性 月经女性性征妊子受孕机理 3 内经 中论妇科病 月经病 月事不来 血崩 血枯白带异常 带下 白淫妊娠病 妊娠失音 妇人重身 九月而喑 胎病 巅疾 得之胎在腹中母有大惊 产后病 产后发热妇人杂病 瘕聚 石瘕 肠覃 不孕 败疵 少腹肿 4 内经 中有关诊断 脉象 崩 妊子望诊 面王以下 膀胱子处也 散为痛 搏为聚 5 内经 中有关妇科病治则 妊娠病治则 1 有故无殒 亦无殒 大积大聚 其可犯也 衰其大半而止 过者死 2 妊娠失音 毋治 当十月复 产后病治则 新产及大血之后 是五夺也 此皆不可泻 妇科杂病治则 肠覃 石瘕 可导下 6 内经 中妇科方药 治败疵 菱翘草根治血枯 四乌鲗骨一藘茹 二 阐述女性性生理 素问 上古天真论 女子七岁 肾气盛 齿更发长 二七而天癸至 任脉通 太冲脉盛 月事以时下 故有子 三七 肾气平均 故真牙生而长极 四七筋骨坚 发长极 身体盛壮 五七阳明脉衰 面始焦 发始堕 六七 三阳脉衰于上 面皆焦 发始白 七七 任脉虚 太冲脉衰少 天癸竭 地道不通 故形坏而无子也 1 阐述了女性一生性机能的盛衰 2 月经的产生机理 3 提出天癸为男女性物质 4 突出冲任二脉在妇科的重要性 5 肾气 天癸 冲任轴与女性生理的关系 疑点 脏腑 天癸 经络 天癸 天癸藏自何处 灵枢 天年篇第五十四 人生十岁 五脏始定 血气已通 其气在下 故好走 二十岁 血气始盛 肌肉方长 故好趋 三十岁 五脏大定 肌肉坚固 血脉永盛满 故好步 四十岁 五脏六腑 十二经脉 皆大盛以平定 腠理始疏 荣华颓落 发颇斑白 平盛不摇 故好坐 五十岁 肝气始衰 肝叶始薄 胆汁始灭 目始不明 六十岁 心气始衰 苦忧悲 血气懈惰 故好卧 七十岁 脾气虚 皮肤枯 八十岁 肺气衰 魄离 故言善误 九十岁 肾气焦 四脏经脉空虚 百岁 五脏皆虚 神气皆去 形骸独居而终矣 浅谈 内经 与绝经前后诸症的诊治调护思路探讨 两个问题 问题一 内经 与绝经期前后诸症有何关系 问题二 绝经期前后诸症都是以肾虚为主吗 绝经前后诸证 妇女在绝经前后 出现烘热面赤 进而汗出 精神倦怠 烦躁易怒 头晕目眩 耳鸣心悸 失眠健忘 腰酸背痛 手足心热 或伴有月经紊乱等与绝经有关的症状 称 经断前后诸证 又称 绝经前后诸证 约2 3的妇女在绝经前后会出现症状 10 15 的症状较严重 随着社会的老龄化 妇女的教育程度与社会地位的提高 对生活质量的重视 本病日益受到关注 经断前后诸证的证候复杂 往往寒热错杂 虚实并存 涉及多个脏腑 病名变化 西医病名 1 旧病名 更年期综合症围绝经期综合征2 新病名 绝经综合症 中医病名 绝经前后诸症经断前后诸症 更年期一词 含义笼统 表达绝经过程的特征不够确切 1994年WHO正式建议弃用该词但形象生动 简练 容易理解 方便医患交流 已使用百余年 在实践中 特别在群体保健工作中还将继续使用 而临床上则已将更年期综合征改名为围绝经期综合征或绝经综合征 心悸 胸闷 便秘 胃肠不适 食欲下降体重减轻 头晕头痛 躯体症状 心理症状 伴随绝经症状 最危险症状 心情压抑悲观失望易流泪自我评价过低激动易怒 潮热汗出睡眠障碍性功能下降 自杀 绝经前后诸症的临床表现 29 参照WHO定义 更年期 围绝经期及绝经后早 中期 是卵巢功能走向衰退至终止的过渡时期 涉及年龄40 60岁 女性绝经期分期概念 绝经前后女性健康问题 绝经期前后诸症与 内经 有何关系 一 内经 揭示了绝经前后的生理特点 帝曰 人年老而无子者 材力尽邪 将天数然也 岐伯曰 女子七岁肾气盛 齿更发长 二七而天癸至 任脉通 太冲脉盛 月事以时下 故有子 三七肾气平均 故真牙生而长极 四七筋骨坚 发长极 身体盛壮 五七阳明脉衰 面始焦 发始堕 六七三阳脉衰于上 面皆焦 发始白 七七任脉虚 太冲脉衰少 天癸竭 地道不通 故形坏而无子也 阐述了女性一生生殖机能发育 成熟与衰退 女性五七之后至七七处于绝经前后 一 绝经前的生理是 阳脉衰 五七阳明脉衰 面始焦 发始堕 六七三阳脉衰于上 面皆焦 发始白 绝经前的生理特点是 先阳明脉衰 继之三阳脉衰于上 阳明脉 手阳明 大肠经足阳明 胃经 三阳脉 太阳阳明少阳 足太阳膀胱经的起点为睛明 足阳明胃经起始点为承泣 足少阳胆经的起始点为瞳子髎 瞳子髎 阳明者 五脏六腑之海 主闰宗筋 宗筋主束骨而利机关也 冲脉者 经脉之海也 主渗灌溪谷 与阳明合于宗筋 阴阳揔宗筋之会 会于气街 而阳明为之长 皆属于带脉 而络于督脉 素问 痿论 灵枢 经脉 足阳明胃经所的病候 是主血所生病者 大肠手阳明之脉 是主津液所生病者小肠手太阳之脉 是主液所生病者 膀胱足太阳之脉 是主筋所生病者三焦手少阳之脉 是主气所生病者胆足少阳之脉 是主骨所生病者 手三阳和足三阴之气主升 手三阴和足三阳之气主降 肺经金气的收敛作用 由上而下 大肠经金气的收敛作用 由下而上 膀胱经水气的封藏作用 由上而下 肾经水气的封藏作用 由下而上 胆经木气的疏泄作用 由上而下 肝经木气的疏泄作用由下而上 心经火气的煊通作用 由上而下 小肠经火气的煊通作用 由下而上 心包经相火的燔灼作用 由上而下 三焦经相火的燔灼作用 由下而上 胃经土气的运化作用 由上而下 脾经土气的运化作用由下而上 二 绝经 绝经后生理特点 绝经期 绝经后期 任脉虚 太冲脉衰少 天癸竭 三 绝经的生理基础 绝经期 绝经后 七七任脉虚 太冲脉衰少 天癸竭 地道不通 故形坏而无子也 任脉虚 太冲脉衰少 天癸竭 内经 理论的启示 绝经前以三阳脉衰为主绝经后以冲任二脉衰少为主 绝经前后诸症以肾虚为主吗 四 绝经前后诸证的病理 气血不足 阴阳失和 冲任失调 脏腑功能失常 绝经前后诸证 妇女在绝经前后 出现烘热面赤 进而汗出 精神倦怠 烦躁易怒 头晕目眩 耳鸣心悸 失眠健忘 腰酸背痛 手足心热 或伴有月经紊乱等与绝经有关的症状 称 经断前后诸证 又称 绝经前后诸证 五 绝经前后诸症研究进展 五国更年期大调查显示 中国女性最容易发怒 英国 每日邮报 曾援引 国际更年期协会 杂志上刊登的一项调查结果指出 由于生活习惯和文化不同 各国女性在更年期表现上有着很大差别 美国女性经常抱怨头痛 关节疼痛和疲倦 日本则主要是便秘和背痛 英国的症状最为严重 胃不适 呼吸急促 易怒 抑郁等都被占全 这项调查涉及了英国 美国 加拿大 中国 日本各1000名年龄在45 55周岁的女性 结果显示 在5个国家中 英国女性的更年期症状最明显 只有在情绪易怒一项中 中国女性的表现比英国女性更强烈 英国威斯敏斯特大学蒋熙德博士指出 在所有更年期症状中 只有夜间盗汗和潮热才是真正由更年期诱发的 也是世界女性共有的 其他症状则更多地与不同国家女性的生活质量及生活习惯有关 一 流行病学调查 年龄时间症状其他因素 年龄 围绝经期年龄 40 59岁 包括绝经前期 绝经期 绝经后期 绝经年龄 47 5 49 5岁绝经54岁为晚绝经自然绝经人工绝经 时间 绝经前症状持续时间 为1 5年 平均2年绝经后症状持续时间 2年 西北 华东 华北三地区为1 5年 中南地区在1 4年 前后最长可达10年 常见症状 1 精神神经心理症状 75 2 血管舒缩性症状 50 9 3 泌尿系症状 36 2 4 生殖及第二性征改变 60 7 5 月经紊乱 62 8 6 代谢障碍性变病 骨质疏松 脂代谢障碍 其他因素 绝经的年龄与区域 农村比城市早 绝经的年龄与初潮 初潮早者绝经晚些 绝经年龄与文化修养 文化程度低者绝经晚 有精神创伤者比无精神创伤者绝经早 绝经年龄与产育 25岁初婚者晚 IUD 绝育者比未避孕者早 多产 口服避孕药者绝经稍迟 二 绝经前后诸症发病基础研究 本病与激素水平本病与神经介质本病与微量元素本病与自由基本病与免疫系统 1 本病与激素水平 更年期妇女E2 P T3 T4 血管紧张素2 有症状者皮质醇均降低 水肿者PRL明显升高 2 本病与神经介质 情志障碍者 去甲肾上腺素升高 烘热汗出 烦躁者 脑内 内啡呔 5 羟色胺 多巴胺下降 3 本病与微量元素 阴虚阳亢者 锌明显降低 铜 镁增高 肝郁气滞者 镁 锰降低 锌 铁 铜增高 4 本病证型与自由基 阴虚阳亢者 E2 FSH 全血超氧化物歧化酶 SOD 阴虚阳亢与肝郁气滞两证型 均呈现脂质过氧化代谢产物丙二醛 MDA 肾虚衰老 与外周血白细胞线粒体DNA氧化损伤 缺失有关 5 本病与免疫系统 免疫细胞上均存在ER 由于围绝经期ER数量及功能衰退 使围绝经期妇女对炎症的抵抗性下降 对免疫耐受的抑制力减弱 六 绝经前后诸症诊 治思路 一 诊断思路 病的诊断 证的诊断 病的诊断要点 年龄症状相关的病史排除器质性疾病 证的诊断 辨阴阳辨脏腑 二 治疗思路 谨守病机 各司其属 审期施治 辨证治疗 绝经过度期 以调和阳明 三阳为主 常用方药 太阳症 桂枝汤阳明症表 葛根汤 太阳无汗 项背强 太阳蓄水 五苓散 浮肿 少阳症 小柴胡汤三阳头痛症 川芎茶调散 小柴胡汤 其功效主要是和解少阳 和胃降逆 扶正祛邪 药物组成 柴胡 黄芩 人参 半夏 甘草炙 生姜切 大枣 用法 上七味 以水一斗二升 煮取六升 去滓 再煎 取三升 温服一升 日三服 主治 少阳病证 邪在半表半里 症见往来寒热 胸胁苦满 默默不欲饮食 心烦喜呕 口苦 咽干 目眩 舌苔薄白 脉弦者 川芎茶调散宋代 太平惠民和剂局方 卷二 组成及用法 川芎 荆芥 去梗 各4两 120克 白芷 羌活 甘草各2两 60克 细辛 去芦 1两 30克 防风 去芦 1两半 45克 薄荷 不见火 8两 240克 上药研为细末 每服2钱 6克 食后用清茶调下 每日2次 足阳明胃经病足阳明胃经所发生的病候 灵枢 经脉 载 胃足阳明之脉 是动则病 洒洒振寒 善呻 数欠 颜黑 病至则恶人与火 闻木声则惕然而惊 心欲动 独闭户塞牖而处 甚则欲上高而歌 弃衣而走 贲响腹胀 是为骭厥 是主血所生病者 狂疟温淫汗出 鼽衄 口 唇胗 颈肿喉痹 大腹水肿 膝膑肿痛 循膺 乳 气街 股 伏兔 骭外廉 足跗上皆痛 中指不用 气盛则身以前皆热 其有余于胃 则消谷善饥 溺色黄 气不足则身以前皆寒栗 胃中寒则胀满 又 灵枢 邪气藏府病形 胃病者 腹 月真 胀 胃脘当心而痛 上支两胁 膈咽不通 食饮不下 取之三里也 本经主要病候 寒热 疟疾 癫狂 鼻塞 衄血 口 颈肿 喉痛 腹胀满 胃脘痛 恶心呕吐 饮食不化或消谷善饥 及经脉所过部肿痛 足阳明胃经 起于迎香穴 从头走足 属胃络脾 与足太阴脾经相表里 总共45穴 本经腧穴主治胃肠病 头面 目 鼻 口 齿痛 神志病及经脉循行部位的其他病证 绝经后调和阴阳 肾为水火之宅 内寄阴阳以阴阳失调为主阴平阳秘 精神乃治 补肾健脾 肾虚是基础脾为后天之本遵古人之说 刘完素 据现代研究 肾阴虚 治法 滋肾益阴 育阴潜阳 方药 左归饮 景岳全书 加制首乌 龟板 熟地山药山茱萸茯苓枸杞炙甘草 肾阳虚 治法 温肾壮阳 填精养血 方药 右归丸制附子 肉桂 熟地 山药 山茱萸 枸杞 菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲 肾阴阳俱虚 治法 补肾扶阳 滋肾养血 方药 二仙汤 中医临床方剂手册 加生龟板 女贞子 仙茅仙灵脾当归巴戟黄柏知母 补肾健脾 大补元煎 景岳全书 组成 人参 山药 炒 熟地 杜仲 当归 山茱萸 枸杞 炙甘草归肾丸 景岳全书 药物组成 熟地 山药 山茱萸肉 茯苓 当归 枸杞 杜仲 盐水炒 菟丝子 制 四君子汤 参苓白术散 药物组成 人参 茯苓 白术 炒 山药 白豆 炒 莲子 薏苡仁 炒 砂仁 桔梗 甘草心脾两虚 归脾丸 药物组成 党参 白术 炒 炙黄芪 炙甘草 茯苓 远志 制 酸枣仁 炒 龙眼肉 当归 木香 大枣 去核 功能与主治 益气健脾 养血安神 用于心脾两虚 气短心悸 失眠多梦 头昏头晕 肢倦乏力 食欲不振 崩漏便血 七 绝经前后诸证如何调护 如何调护 综合调护是临床重要工作一部分 三分治 七分养 综合调护 一 健康教育 二 生活调理 三 心理干预 四 饮食疗法 五 运动疗法 六 经络疗法 一 健康教育 开展绝经期生理卫生教育 使妇女本人 家庭 保健机构以及社会各有关部门认识到 此时期出现烦躁不安 失眠心悸 月经失调等生理变化 可以通过妇女本人的心理调节和家庭 社会的关怀 使大多数妇女适应这种变化 减少生理性改变对妇女本人及其家庭生活的困扰 上古之人 其知道者 法于阴阳 和于术数 故能形与神俱 而尽终其天年 度百岁乃去 二 生活调理 1 起居有常2 劳逸适度3 防御外邪 1 起居有常 顺应四季变化 内经 四气调神大论 春三月 夜卧早起 此谓发陈 天地俱生 万物以荣 夜卧早起 广步于庭 被发缓形 以使志生 生而勿杀 予而勿夺 赏而勿罚 此春气之应 养生之道也 逆之则伤肝 夏为寒变 奉长者少 夏三月 夜卧早起 此谓蕃秀 天地气交 万物华实 夜卧早起 无厌于日 使志勿怒 使华英成秀 使气得泄 若所爱在外 此夏气之应 养长之道也 逆之则伤心 秋为痎疟 奉收者少 冬至重病 秋三月 早卧早起 此谓容平 天气以急 地气以明 早卧早起 与鸡俱兴 使志安宁 以缓秋刑 收敛神气 使秋气平 无外其志 使肺气清 此秋气之应 养收之道也 逆之则伤肺 冬为飧泄 奉藏者少 冬三月 早卧晚起 此谓闭藏 水冰地坼 勿扰乎阳 早卧晚起