075章.输血与自体输血.doc

第75章 输血本章所讲述的输血是指异体输血（Allogous Transfusion）。输血的主要目的是：维持组织的氧供；维护机体的止血、凝血功能；维持有效的容量负荷。以上功能由血液的不同成分完成，故从节约用血及治疗有效性的角度考虑，在有条件的地区应不遗余力地推行成分输血。麻醉科医生应该是输血方面的专家，因此，必须熟练掌握输血的指征，掌握恰当应用各种血液成分的临床技巧。第1节 输血指征一、改善组织的氧供根据机体的氧供公式：DO2 (ml/min)=CO(L/min)CaO2（ml%）10=HRSVHb(g/dL)SaO21.34+0.0031PaO2(mmHg) 10。表明心输出量与心肌收缩力，有效的容量负荷及心率呈正相关。输血可以提高容量负荷，但输血并非是提高容量负荷的首要措施，改善容量负荷应根据患者的实际情况，补充晶体液和胶体液。当然天然胶体如白蛋白溶液和血浆，在危重患者中所起到的扩容和维持胶体渗透压的作用仍是不可替代的，这方面内容在以后的章节会作详细介绍。在提高血氧含量方面，从上述公式中不难看出：SaO2至多为100%；提高PaO2，由于氧气的低溶解度，对增加血氧含量的作用较小；而提高血红蛋白浓度对血氧含量的改善作用最为明显。故临床上指导输血的指标应为即时的血红蛋白浓度（Hb）或血球压积（Hct）。但麻醉医生遇到的情况多为术中的急性失血，由于大部分医院的条件限制，并不能即时对患者的Hb或Hct进行监测，故对输血指征的掌握仍限于对出血量的估计。通常对患者出血量可以用以下方法加以粗略估计：1. 患者的临床表现和生命体征（见表75-1）表75-1 患者不同程度失血量的临床表现IIIIIIIV失血量ml750ml750-1500ml1500-2000ml2000ml以上失血量占体循环总量15%15-30%30-40%40%以上脉率bpm100100120140或更高血压正常正常下降下降脉压正常/增加减小减小减小毛细血管充盈试验正常阳性阳性阳性呼吸频率bpm14-2020-3030-4035尿量 ml/hr3020-305-10无尿CNS表现（精神症状）极轻度焦虑轻度焦虑焦虑，意识混乱意识混乱，昏睡体液替代疗法方案晶体液晶体液晶体液+血晶体液+血2测量吸引瓶内的血量，称量吸血的纱布，检查手术单上的失血情况粗略估计出血量。3估计可允许的失血量（EABL）EABL=（Hct术前-Hct允许值） BV/Hct术前但这里我们要着重指出，估计出血量不仅仅只是对量的估计，而是要通过量的估计来粗略计算出血后的Hb或Hct。随着术式的日趋成熟，许多手术的出血量相对固定，麻醉医生应该在术前对患者的术中及术后Hb或Hct作出相应的预测。对出血后Hct的估计可采用公式：Hct出血后=（1-出血量/2BV）Hct基础/（1+出血量/2BV）Hct基础BV：血容量按公斤体重算成人男性6677ml/kg，成人女性66.5ml/kg，新生儿85ml/kg。BV也可按下列公式计算：BV=H28.5+bw31.6-2820（男）；BV=H16.25+bw38.46-1369（女）H：身高cm bw：体重kg BV：血容量ml国家卫生部于2000年颁布了新的输血指南。在指南中，是采用患者的血红蛋白浓度作为输注红细胞的指标。认为患者一般情况良好，Hb 100g/L，不必输血，Hb70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞。当Hb在70-100g/L之间时，应根据患者的代偿能力、一般情况和其它脏器的病变程度考虑输血指征。这些因素包括心血管系统的状况，年龄，预测血液可能进一步丢失，及患者的氧合状况，但事实上术前Hct的最适标准尚未确立。术前Hb=60g/L的择期手术患者，如出血量500ml，可顺利渡过手术；术前HCT 20%22%的患者围术期并发症率及死亡率并不增加；贫血不增加外科手术术后感染发生率及严重程度；不延长恢复时间。目前也尚无明确的Hb极限低值，所谓Hb极限低值是指：无系统或器官功能不全发生的Hb的低限。Weiskopf 等报道对健康志愿者实施急性等容量血液稀释（ANH），Hb=50g/L时，患者仍耐受良好，氧供、氧耗无异常；无血乳酸增加，即便加用受体阻滞剂，Hb=50g/L，仍未成为Hb极限低值。他们同时指出Hb极限低值与器官特性、功能状态、病变情况、年龄等因素有关。Hebert将836名入住ICU的患者随机分为两组，进行前瞻性研究，第I组为限制输血组，即只有当Hb达到7090g/L的水平才给予输血，第II组为自由输血组，Hb达到100120g/L时即给予输血。结果发现两组患者30天内死亡率相似：I组18.7%，II组23.3%。而院内死亡率，多器官功能不全评分，肺水肿发生率 I组显著低于 II组。这也说明，在Hb的极限低值以上，高的血红蛋白浓度并不与好的预后相关。当然，对输血指征的确立并不能单一地参照Hb或Hct的数值，应对患者的情况综合评定后才加以确认。美国麻醉协会（ASA）提出的红细胞输注指南：当Hb100g/L则不必输；当 Hb60100g/L时，应根据患者情况包括：心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧分压、心排血量和血容量以及外科因素，来预测氧合不良的危险程度，而非单一参照Hb的数值。因此这里再次强调，输注红细胞的目的是改善患者的氧供条件。不同器官对氧供的要求也是不一样的，例如心脏，其氧摄取率高达70%，故氧供的储备少，对健康人来说低Hct时可以通过增加心输出量，相应增加冠脉血流加以代偿，而对冠心病患者来说，Hb或Hct降低血氧含量降低，心脏代偿性增加心输出量时，由于冠脉狭窄，冠脉血流并没有相应显著地增加，反而由于增加心脏负荷，使心肌氧耗增加，促使了心肌缺血等并发症的发生。同样对于有严重肺疾患的患者，由于不能有效地提高血氧分压，相当一部分患者是通过增加血液中红细胞数量代偿维持氧供，故在Hb或Hct降低时则可以造成机体氧供不足。目前尚无针对具有心肺疾病患者的确立的Hb极限低值，但对这部分患者来说，多数学者认为将Hct控制在30%或Hb控制在100g/L以上为宜。 Habibi综合了临床的多种因素提出了一套输血指南（表75-2），列出以供参考表75-2 Habibi提出的输血指南出血量20%血容量Hb80g/LHb100g/L，合并有严重的系统疾患（肺气肿、缺血性心脏病）Hb =100g/L，但患者实施自体血回输技术Hb120g/L，患者需要机械通气支持二、维护机体的凝血机制在围手术期可以遇见不少患者由于先天或获得性的因素造成出凝血功能障碍，需要输血治疗，以顺利度过手术关。用于治疗的主要血液成分有：血浆及其制品，血小板制品。下列情况需要输注新鲜冰冻血浆或其提纯制品来改善凝血功能1血友病2大量输血而伴有出血倾向者，输血量5000ml，KPTT延长1.5倍以上；3肝功能衰竭伴出血者4第或因子缺乏有出血者5DIC纤维蛋白原含量小于150mg/dL，且明显出血倾向下列情况需要输注血小板制剂维护止血功能1原发性血小板减少性紫癜、肝硬化、原发性脾亢等因素造成的血小板计数减少并造成临床出血倾向者2大量输血造成急性稀释性血小板减少症（血小板计数50109L）临床上有出血倾向表现者3重度血小板减少（血小板计数20109L），须进行重大手术者4DIC且血小板过度消耗者三、维持有效的容量负荷输血可以提高容量负荷，但就目前而言，输血并非提高容量负荷的首要措施，改善容量负荷应根据患者的实际情况，补充晶体液和胶体液。随着科技的进步，扩容效力强、维持时间长的人工胶体液不断出现，如明胶溶液，中分子羟乙基淀粉溶液等应作为扩容的首选。但基于某些特殊情况，如严重的烧伤、创伤、浆膜炎症、消化道瘘重症感染等，在体液丢失的同时，还伴有大量的蛋白外渗，对于这类患者除补充足够的功能性细胞外液外，还须通过输注白蛋白或血浆来维持血管内容量，维持正常的胶体渗透压来保证血管内外的体液平衡。对于出血患者来说，10005000ml的出血量需要输注人工胶体液和红细胞制剂共同维护容量，5000ml的出血需要人工胶体液、红细胞和血浆共同维护血容量并保持血浆总蛋白水平能在52g/L以上或血浆胶体渗透压在15mmHg以上。第2节 成分输血成分输血主要是指根据患者所丢失或缺乏的血液成分补充相应的血液制品。目前临床上常用的血液成分为：全血，红细胞，新鲜冰冻血浆，冷沉淀物，浓缩血小板，以及在此基础上进一步提纯的血液制品（包括白蛋白、球蛋白、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、因子等）。一、全血即将采集到的供体血保存于含有特殊保存液的塑料袋中。并置于4冷藏。全血性质主要取决于抗凝剂(或保存液)的种类以及贮存时间长短。随着保存时间的延长，血液中的一些有效成分(2，3-DPG、ATP、白细胞、血小板等)含量减少，功能逐渐丧失，而一些有害成分(血氨、游离血红蛋白、血钾)将逐渐增加。其变化速度与抗凝剂(保存液)的种类有较大关系。为了防止血浓凝固，必须加入适量抗凝剂，目前常用的抗凝剂或保存液有以下几种：（一）单纯枸橼酸钠 1914年Hustin首先发现枸橼酸钠与血液中钙作用形成可溶性的复合物。1918年发现冷藏可以保存血液后，开始用枸橼酸钠作为血液抗凝剂保存血液，使最初的直接或半直接的输血法改为间接输血法，这是输血史上一大发展、单纯枸橼酸钠由于不含葡萄糖，保存期只有5天。（二）肝素 是一种酸性粘多糖，具有较强抗凝作用、其抗凝效果取决于同抗凝血酶的相互作用，阻止凝血酶的生成，因其不涉及钙离子，故血液中钙离子的浓度是正常的：但因其抗凝能力有一定的时间限制，故不能长期保存，其保存期为34小时。（三） ACD（枸橼酸-枸橼酸钠-葡萄糖保存液 ）1943年应用于临床，所含的糖是正常红细胞糖酵解过程中的必需底物，它的主要生理功能是氧化供能，因而防止红细胞的溶解和延长红细胞的保存期限，保存期可延长到21天。加入枸橼酸，可防止葡萄糖在高压消毒时焦化，并可延缓保存期红细胞脆性增加。目前国内各血站大多采用ACD保存血液。（四）CPD(枸橼酸-枸橼酸纳磷酸二氢钠葡萄糖保存液) 1957年开始使用。CPD保存1周的血液相当于ACD保存12天的血液，输注后血细胞24小时的存活率为98，2，3-DPG水平为99。国外大多已放弃ACD而推广使用CPD。（五）ACDA(ACD腺嘌呤)或CPDA(CPD腺嘌呤) 很多研究者通过大量试验证实，ACD-A或CPD-A保存血液使红细胞活力显著地延长，但它不能阻止2，3-DPG的减少或氧亲和力增加，然而此种血液输入人体后，2，3DPG浓度可以在24小时内恢复。有效期为35天。以上所定保存期，主要指红细胞而言，即保存期末输入患者体内的红细胞24小时后仍有70以上的存活率，而并没有考虑血小板、白细胞和凝血因子等成分。新鲜全血，根据不同的目的有不同的含义，如果输血目的是为了纠正运氧能力的不足，则以输用含2，3-DPG较高的全血为合适，在4保存下，5天以内的ACD全血或l0天以内的CPD全血均可视为新鲜全血。为了补充红细胞、血小板、粒细胞或不稳定的凝血因子，则以输用当天新鲜全血为合适。为了补充凝血因子，则可使用保存5天以内的全血。决定输新鲜全血一定要慎重，因为在1天内来不及进行HBsAg、梅毒血清试验及HIV抗体等检查，故有发生上述疾病的危险性。现代输血，大多用成分输血，不主张用新鲜全血。库存全血（库血）其保存期如前所述，依保存液种类而定。事实上，全血只要一离开血循环到体外就开始发生变化，这些变化统称之为“保存损害”，其程度与保存液种类，保存温度和保存时间长短有关，如保存温度和保存液种类不变，则血液的变化随着保存期的延长而增加，见表75-3。如全血在4保存1天后，粒细胞即己丧失功能，血小板在全血内保存12小时后即丧失大部分活性。保存1天后就丧失全部活性，凝血因子在全血内保存24小时后，活性下降50，因子保存35天后也损失50。比较稳定的是白蛋白、免疫球蛋白和纤维蛋白原。因此经保存的全血有效成分主要是红细胞，其次是白蛋白和球蛋白，后者含量也不多。为了满足临床需要，最好输用某种血液成分的浓缩制剂。表75-3 ACD库血保存期中的生化性质变化当日7天14天21天葡萄糖（mmol/L）19.4316.6513.6011.66乳酸（mmol/L）271215无机磷（mg/ml）1.84.56.69.0pH7.06.856.776.68红细胞生存率（%）1009885702，3-DPG（g/gHb）15.09.03.51.5游离血红蛋白（mg/ml）6-102550100Na（mmol/L（mmol/L）3-4122432Ca（mmol/L）0.50.50.5200ml/hr。解冻后尽可能在6小时内使用。目前治疗血友病甲的药物为纯的因子制剂，随着科技的发展，通过DNA重组技术生产出了合成的因子，从而避免了血浆提纯的因子传播疾病的危险。（三）凝血酶原复合物该产品主要含有、因子。凝血酶原复合物的主要治疗指征为因子缺乏的血友病乙患者，另外还包括一些获得性的低凝血酶原血症，如华法令过量等。（四）白蛋白市售制剂有5%和25%的等张盐水溶液，国内主要为20%的制剂。使用该制剂的主要目的是为了扩容，因为白蛋白的半存活期约20天，故可以较平衡电解质溶液更有效的扩张血管内的容量。一个70kg体重的成人在体内大约储有300g白蛋白，主要在皮肤、肌肉和内脏中。在体内大约40的白蛋白分布在血管内，60在血管外。不同的血管外储存以不同速率与血管内白蛋白保持着平衡，一般说来，速率较快。每小时有相当于血管内总量的5白蛋白进入血循环。白蛋白的半存活期约20天，在正常情况下，显然合成率和分解率是互相平衡的。关于白蛋白的分解代谢知道不多，主要分解代谢是在单核巨噬细胞系统和胃肠道中，如输注过多的白蛋白或其它胶体液将抑制白蛋白合成并增加其分解。白蛋白分解率增加的疾病有：癌症、急性感染、手术后、烧伤(烧伤面积达50时，白蛋白的分解率是正常的2倍)。（五）血小板血小板生理 血小板是止血机制中一个重要因素，它来源于骨髓巨核细胞，血小板的生成受血小板生成素调节。正常人血小板存活期为811天；近年来用111In(铟)标记自身血小板回输后发现，在最初1020分钟血小板下降很快，以后逐渐变慢，半存活期为3.7天或4.6天。自身免疫性血小板减少性紫癜患者血小板存活期仅48230分钟，其总转换率为正常的49倍。正常人血小板数为l00 280l09/L。血小板的制备血小板是血液有形成分中比重最轻的一种，比重约为1.032，相对来说，比白细胞容易从全血中分离出来，因此血小板输注开始较早。分离方法可以从1单位全血中提取，也可以用细胞分离机从单个献血者采集较大量的血小板供1个患者1次输用。血细胞分离机价格昂贵，费用高，此法可以提供HLA配合的血小板，主要用于已产生血小板抗体，导致普通血小板输注无效的患者。一般情况下都采用前一种方法，从l单位全血中制备血小板制品，供临床施用。血小板性质脆弱，离体后很容易发生变形、破坏、影响输后体内存活期。血小板的保存影响血小板保存的因素比较多，其中以温度和pH最为重要。而pH的维持又与贮存袋的通透性，白细胞污染量、血浆残留量以及保存方式等因素有密切关系。 1温度 以22 2保存为佳。研究证明，4保存血小板24小时就有明显损伤其主要原因是血小板遇冷后在形态上很快发生变化，由盘状变为球状，容易聚集和破坏，输入体内存活期短；而22 2保存的血小板，可以保持形态的完整，输后在体内存活时间长，冰冻保存血小板虽有20多年历史，但因保存后损失较大，体内回收率低，至今没有广泛应用。2. pH值 血小板保存质量与pH值关系密切，适合血小板保存的pH值为6.57.2，保存期末测定pH值不应小于6.0，也不应大于7.4，否则输后回收率低，存活期短。而pH值下降与保存过程中乳酸浓度有关，当乳酸浓度升高到3040mmol/L时，pH值降到6.0。而乳酸浓度升高又与贮存容器对气体的通透性有关，在有氧条件下血小板代谢产生CO2，通过气体交换，将CO2散出贮存容器，而O2进入贮存容器，以保持pH值不变。如果通过袋壁的气体交换不能满足血小板对氧的需求，血小板代谢就从需氧代谢变为厌氧代谢，于是糖酵解增加而产生过多的乳酸，使pH值下降。另外保存血小板必须保持轻轻地摇荡，由于摇荡使氧气和二氧化碳容易通过贮存容器表面，有利于保存期间pH值的维持。3. 保存期 保存期长短在很大程度上取决于贮存容器的材料，70至80年代早期使用的贮存容器，由含二乙基己基邻苯二甲酸盐增塑剂的聚氯乙烯组成，如PLl46和CL 3000属于此类容器，由于容器表面对氧的通透性较差，在222下，保存期只有3天。基于以上情况，从70年代末至80年代又研制了一类新型容器，此类容器由于增加了气体的通透性，能较好地维持pH值，使保存期延长到5天。此类容器有三种类型，一种是不含增塑剂的聚烯烃贮存容器如PL 732，另一种是含1，2，4苯三增塑剂的聚氯乙烯贮存容器如CLX7和PL1240，第三类容器是含DEHP增塑剂的聚氯乙烯贮存容器如XT6l 2。输注血小板的适应证 血小板减少：一般认为血小板减少即用血小板输注，但要认识到不是所有血小板减少的患者均需要输注血小板。血小板减少患者按血小板数可分为轻、中、重三度。血小板数为50l00109L时为轻度，除有皮肤出血点及紫斑外，无其他部位出血，虽经外伤也不易有严重出血，因而不必在手术前或外伤时预防性血小板输注，更不宜用输注血小板来提高血小板数。血小板数在2050109/L时为中度血小板减少，也不需预防性血小板输注，如要手术及严重外伤时则可输血小板。如血小板数少于510109L时为严重血小板减少一般血小板数少于20109/L才有皮肤、鼻、齿龈出血增多，在510109L时出血时间明显延长，出血严重者可有血尿、呕血、黑粪、甚至颅内出血。但也有少数情况血小板虽在10109/L，仍无明显出血症状，而在有些病例血小板数在4050l09/L时却有出血。因而，血小板输注的指征应视患者的出血情况，血小板数及出血时间作出综合判断。血小板数少于20109/L，可有各种部位出血，在有严重出血或要手术或外伤时可用血小板输注；在急性白血病或再生障碍性贫血时血小板数在20109/L以下、如无严重出血可不必输注血小板。临床上有明显活动性出血，如鼻衄，用常规方法不能止住，咯血、呕血、大量阴道出血用一般止血措施无效时应输注血小板。血小板输注方法：按每10kg体重输血小板1个单位计算，1个70kg体重患者输血小板7U，相当于3000ml新鲜全血所含的血小板数量。1小时后可使血小板数上升50l09/L。 从血库取来的血小板应立即输用，可用常规过滤器或血小板过滤器(170Pm)，不要用微聚集纤维，它可去除血小板，而减低治疗效果。输注速度越快越好。如有脾脏肿大、感染、弥漫性血管内凝血时，宜加大剂量至1.52.0U/10kg。是否需用ABO相合的血小板，目前尚无定论。近年证明：输注ABO血型不合者的血小板，输注后有止血效果，输注ABO血型相合的血小板疗效比不合者为好，但差别不显著。故在没有ABO血型相合的血小板时，也可输血型不合的血小板，但对那些输ABO血型不合的血小板疗效差的病例可改用ABO血型相合的血小板。如血小板制品中含红细胞5m1以上，应作交叉配血，以免溶血反应。血小板表面无Rh抗原，但血小板浓缩制剂可混有红细胞，故Rh阴性患者如接受Rh阳性献血者的血小板，可使受血者致敏，因而生育年龄妇女最好输Rh血型相合的血小板。第3节 输血的相关问题一、血型红细胞血型为输血免疫学中最重要的部分，也是临床输血中问题最多的血型部分。我们常说的红细胞血型包括ABO血型、Lewis血型、MN血型、P血型和Rh血型（一）ABO血型系统 ABO血型系统为第一个被发现的人类血型系统，也是与临床安全输血关系最密切的血型。因为红细胞缺乏A或B抗原者，血清中有规律地出现相应的抗-A或抗-B(表75-4)，人类的主要ABO血型有A、B、AB和O型，此外，少见的有A亚型如A1、A2、Aint、A3、Am及B亚型、孟买型和类孟买型，也有同时存在两种血型红细胞的个体即嵌合体血型。ABO血型在国内人群中的分布如下：O型28%34%，A型23%30%，B型29%37%，AB型7%11%。ABO血型与临床输血有密切关系，是最重要的血型系统。ABO同型输血者99以上是安全的。如果不进行ABO血型检查而输血，大约有1/3的输血，将是不相合的。表75-4 人的ABO血型血型红细胞凝集原血清凝集素AA抗BBB抗AABA和B无O无抗A和抗B（二）Rh血型系统 Rh血型是继ABO血型之后临床意义最大的另一个血型系统，也是最复杂的血型系统之一。Rh血型中常见的抗原有C、D、E、c、e等5种。其抗原强度仅为A、B抗原的1/101/100，其中以D抗原最强。故临床上只按D抗原的存在与否来分型，有D抗原者为Rb阳性，无D抗原者为Rh阴性。我国汉族人口Rh阳性率为99.6%99.8%。与ABO血型系统不同，Rh抗体系统并非天然存在。绝大多数Rh抗体是经过妊娠或输血后产生的免疫性抗体，故Rh阴性的病人第二次输入Rh阳性的血液，可产生溶血性输血反应，Rh阴性的产妇第二次怀孕，胎儿是Rh阳性时，可致新生儿溶血。二、血型签定及配血ABO-Rh定型、筛选和鉴定不规则抗体、交叉配血是通常配血过程中常用的三个步骤，以确保供、受者之间无不良的抗原抗体反应。（一）ABO-Rh血型的鉴定 利用红细胞凝集试验，通过正反定型来确定ABO血型。正定型是用标准的抗A相抗B血清测定红细胞上的抗原，反定型即用标准的A型、B型和o型红细胞抗原测定受血者血清中的抗体，从而鉴定A、B、O、AB型。鉴于我国汉族人中 Rh阳性率达99以上，目前不主张常规检查Rh血型，只有当病人的血清中含有其他Rh抗原的特异性抗体时，才有必要检查献血者的Rh抗原，选用相应Rh抗原的血液。（二）筛选和鉴定不规则抗体 所谓不规则抗体是指抗A、抗B以外的血型抗体。为了确保输血质量，应常规对所有献血者和病人作抗体筛选试验。该试验是用己知的配组试剂红细胞检查献血者或病人血清或血浆中是否有意外的不规则抗体旦检测出不规则抗体，就立进一步作抗体特异性鉴定，明确是同种抗体和或自身抗体。同种抗体在群体中检出率约为0.3%2%，一般通过妊娠、输血或人体免疫而产生。（三）配血试验 主要目的是检查血型是否相符，供受者之间是否有不相配合的抗原、抗体成分，从而防止输血的并发症。对已明确血型，供受者血清抗体筛选试验均呈阴性的病人，仍需进行交叉配血，因为抗体筛选试验不一定能检查出所有有临床意义的抗体。交叉配血又可验证以前的血型鉴定及抗体筛选试验结果的正确性。交叉配血中，主要观察受血者的血清与供血者的红细胞是否相配合，同时还需观察受血者红细胞与供血者血清是否相配合。常用的交叉配血技术有：盐水法；酶介质法；抗球蛋白法。目前提倡常规同时使用这三种技术进行交叉配血，以确保输血的安全。交叉配血可以分为三个步骤：第一步，在室温下将供受体的红细胞和血清相互滴定，检测是否有ABO血型不符，虽然供受血的ABO血型相同，但仍有Lewis血型、MN血型、P血型的不合的可能。这一过程大约需要15分钟；第二步，是将第一步的反应加入到白蛋白溶液或低张盐水溶液并置入37的水浴中，以检测不完全抗体或在普通盐水红细胞悬液中不发生凝集反应的抗体。白蛋白溶液水浴需要3045分钟，低张盐水水浴需要1015分钟。第二步仍不能检出的不完全抗体则可以通过第三步用抗球蛋白进一步检出。其方法为在第二步的样本中加入抗球蛋白血清，与已结合在红细胞上的抗体发生结合，并引起凝集反应，这是检测患者血中抗体种类最完全的方法，可以检测出Rh、Kell、Kidd和Duffy血型的抗体。以上交叉配血步骤中以第一、二步尤为重要，因为此两步检测出的抗体可以引起严重的溶血反应。三、关于紧急情况下的输血问题：临床上会碰到一些急需输血的情况，但没有足够的时间完成血液定型和交叉配血试验，此种情况下可以按下列步骤进行输血治疗：1 用晶，胶体液进行扩容2 抽血作定型及交叉配血3 按下列顺序给予输血，O型、Rh阴性或阳性的红细胞，血型相同未做交叉配血的红细胞，血型相同已完成第一步交叉配血反应的红细胞。第4节 输血的并发症输血不良反应的总体发生率为20%，其中绝大部分为轻微副反应并不对患者造成长期影响。一、一般输血的并发症（一）急性溶血性输血反应一般是输注了血型不相匹配的红细胞所至。其中绝大部分是ABO血型不匹配，当血型不匹配的红细胞输注后，即刻就被受体血液中的抗体所破坏而产生溶血反应。总体发生率为1/21000250000，死亡率为1/100000。临床上当患者输血时出现发热、寒战、腰背部疼痛、气促或注射点灼烧感，均应考虑到输血反应。如反应继续进行，则可出现低血压、出血、呼吸衰竭、急性肾小管坏死。一般来说，每100ml血浆中的结合珠蛋白可以结合约100mg血红蛋白，只需要50ml血型不和的血液输入，其产生的血红蛋白含量即可超过血浆结合珠蛋白的结合能力。当游离血红蛋白仍在结合珠蛋白结合能力之内，它们将形成复合体由网状内皮系统清除。如果血浆中含有血红蛋白2mg/dl，则血浆外观为粉红色或浅棕色；血浆中含有血红蛋白达100mg/dl，血浆为红色；血浆中含有血红蛋白达150mg/dl，则出现血红蛋白尿。血浆游离血红蛋白的浓度直接与输入的血型不合血的量相关。麻醉状态下由于患者没有主诉，其症状往往发展得更为严重，在出现难以纠正的低血压和血红蛋白尿时才考虑到此方面因素。实验室检查主要包括血清结合珠蛋白，血浆和尿液中的血红蛋白浓度及直接抗体的测定等，对怀疑有急性溶血反应的患者应进行相关实验室检查以明确诊断。处理：当怀疑有急性溶血性输血反应发生时，立即停止输血，将血样和尿样送实验室检查，包括重新作交叉配血，测定血浆血红蛋白浓度，直接抗球蛋白试验等。对急性溶血造成的肾衰其成因有很多假说，但目前多数人认为是由于血蛋白以酸性血色素的形式沉积在远曲小管内造成机械性梗阻所致，此种梗阻相当一部分可以通过增加尿量和提高Ph值来逆转。故治疗的首要是补充足够的水分以保证足够的尿量（100ml/hr）并维持24小时以上。与此同时可能还需要速尿来维持尿量。DIC在急性溶血性反应中液很常见，可能是由于红细胞基质破坏后血红素暴露激活了内源性凝血程序所致。相伴随的是血小板，凝血因子，会有消耗。故怀疑有急性溶血反应发生时，应立即送血样作凝血方面的检查，包括血小板计数、PT、KPTT，纤维蛋白原含量测定，以备之后比较用。低血压常见，与激肽释放酶系统激活有关，溶血反应发生后，经过一系列反应，激肽原转化为缓激肽，并发挥强大的舒血管作用。处理低血压可以按处理过敏性方案进行。在新福林等常规升压药物作用不明显的情况下，在有通畅静脉通路的条件下，可采用小剂量肾上腺素治疗，在500ml液体中加入肾上腺素0.1mg0.2mg静滴，并根据血压调节滴速。有关具体措施见表75-5。表75-5 急性溶血性输血反应的处理1 停止输血2 保持尿量在75100ml/hr以上a 大量静脉补液维持CVP 1014cmH2O，必要时在510分钟内快速滴注甘露醇12.550g。b 如果补液和输注甘露醇无效，则采用速尿2040mg静注。3 碱化尿液，通常采用碳酸氢钠滴注，4070mmol碳酸氢钠可以将尿ph提高至8，复测尿ph以指导是否需要进一步补充碳酸氢钠。4 测定血浆和尿血红蛋白浓度。5 测定血小板计数，KPTT，纤维蛋白原含量测定。6 将未用完的血送至血库重新作交叉配血试验。7 将患者血尿样送至血库检查。8 防止低血压保证充足的尿量。另一治疗严重溶血性输血反应的方法是换血疗法。利用体外循环装置，用3000ml同型血将体内血液稀释。但由于多数情况下患者的肾功能会很快恢复，故采用此方法应该慎重考虑。（二）延迟性溶血性输血反应如先前描述，急性溶血反应是由于受体血中有足够高的抗体浓度以至形成即刻的红细胞的破坏，此类现象很少见。更多情况下是异体血在受血者体内存活221天，而后崩解。此类反应主要是因为受血者由于上一次输血或妊娠对异体红细胞抗原过敏，故在女性病人和已存在同种异体免疫的患者中更为常见。溶血反应的延迟出现是因为输血的当时，体内抗体的浓度太低，不至于造成红细胞破坏，在配血反应中不能反应出来。当再次输血时，抗原刺激免疫系统产生抗体导致红细胞破坏。延迟性溶血性输血反应的临床表现可能仅仅表现为输血后血球压积下降。当然也可以表现为黄疸和血红蛋白尿和肾功能受损，但罕有致死。与急性溶血性输血反应不同延迟性溶血性输血反应主要涉及Rh及Kidd血型系统的免疫反应而非ABO血型系统反应。延迟性溶血性输血反应多数不能避免。当临床上在术后221天左右出现不能解释的Hct降低时，应考虑到本反应。（三）非溶血性输血反应此类反应多不严重，多为一般的发热和变态反应，少数情况下发热可以是溶血反应和细菌污染的首发表现。当体温升高超过1应考虑溶血反应。输注血小板的细菌污染机会较多。输血的最常见副反应为发热反应，症状包括发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、恶心及干咳。少见的症状包括低血压、呕吐、胸痛，气促等，甚至有报道从X-片上可以看到淋巴结的形成，及肺低垂部位的水肿浸润影。诊断上应与溶血性输血反应相鉴别。直接的抗球蛋白试验有利于两者的鉴别。对于出现发热反应时是否需要终止输血目前仍有争议。（四）变态反应多数的变态反应比较轻微，多与供血中的异体蛋白有关，多表现为荨麻疹并伴有瘙痒。输血过敏的发生率约为3%。如不伴有发热或任何提示溶血性输血反应的症状时，则没有必要停止输血。抗组胺药物有利于控制症状。严重的变态反应为过敏反应，症状包括呼吸困难、低血压、喉水肿、胸痛甚至休克。此类反应主要是因为IgA缺乏的患者输注了含IgA的异体血，并产生抗IgA抗体。该反应并不出现红细胞破坏，但发展迅速。只须输入几毫升血或血浆即可发生反应。对此类患者只能输注洗涤红细胞或是同样缺乏IgA的全血。（五）由输血造成的感染性疾病凡能通过血液传播的疾病，都可能经过输血途径由供血者传播给受血者，我们目前所比较关注的除以往所知道的肝炎病毒甲己（HAVHFV），人类免疫缺陷病毒（HIV）外，1995年又发现了三种新的病毒，GB-病毒-C（BGV-C） 庚肝病毒（HGV）具有同丙肝相类似的传播特性，但发病率极低。人类疱疹病毒-8（HHV-8）被认为是与卡波希氏肉瘤及其它一些肿瘤发病相关的病毒。但HHV-8更多的是通过器官移植传播，而非输血传播。事实上多年来多数血库只进行两项检查，梅毒和乙型肝炎表面抗原的检查。但随着社会的发展，有许多血行传播疾病有蔓延的趋势，包括，和丙型肝炎，由于其一旦染疾，后果严重，故受到关注，在发达国家和我国的部分城市供血的人免疫缺陷病毒（HIV）和HCV的免疫学检查已成为常规。表75-6 美国对供血的病原体检测项目1 血清谷丙转胺酶的检测2 HCV抗体检测3 HBV核心抗体的检测4 HIV-15 HIV-26 HIV抗原（p24抗原）7 HTLV I/II8梅毒螺旋体1肝炎：一般在输血后50180天左右发病，临床表现轻者无症状，重者致死。相当一部分表现为黄疸，亦有40%的患者无黄疸的表现。无黄疸表现的患者主要是通过血清谷丙转胺酶的变化明确诊断。输血后40180天内，血清谷丙转胺酶高出正常几何平均值的两倍以上，如无其它明确诱发肝炎的原因，应考虑输血后肝炎的发生。在西方，血行传播肝炎 90%的是丙型肝炎。而在我国，则以乙型肝炎多见。其主要危害是发展为慢性肝炎，肝硬化。慢性肝硬化发生率可为2351%，另有11%的患者可以发展成肝癌。2获得性免疫缺陷综合征（AIDS）表现为细胞免疫的重度下降。临床上出现一些机会性感染（卡氏肺囊虫病等）以及卡波希氏肉瘤等，导致患者的极度衰弱甚至致死。3I型人T淋巴细胞病毒型人T淋巴细胞病毒（HTLV-1）可经血行传播，并证实与T-淋巴细胞白血病和进行性骨髓病的发生有关。4巨细胞病毒正常人中，巨细胞病毒（CMV）无症状的慢性感染的人并不少见，此种情况下可以将CMV认为是人体中的正常病毒株。CMV以潜伏状态存活在白细胞内，IgM抗体的检测提示患者有早期感染。临床表现为对嗜异染细胞抗体阴性反应，与传染性单核细胞增多症的临床表现类似。当输血后，患者出现类似于传染性单核细胞增多症的临床表现，同时血清学指标由阴性转为阳性时，须考虑CMV感染的发生。CMV主要对早产儿，器官移植的受体，脾切除的患者产生严重影响，使用少白细胞红细胞、去甘油的冰冻红细胞以及CMV血清学阴性供体的血制品有助于减少免疫抑制患者输血时感染CMV的风险。其它由输血传播的感染性疾病1Y-微肠球菌感染80年代，Tripples等描述了一组输血相关的致死性Y-微肠球菌败血症病例。多数情况下Y微肠球菌仅造成轻微的肠道症状，但严重时亦可引发败血症致死。问题在于血贮存于4下磷酸盐基质内反而有助于微肠球菌的繁殖。故推荐的做法为明确供血者4周内无肠道感染病史，尽可能减少血液贮存时间。2梅毒血制品贮存于16的环境下，梅毒螺旋体无法存活，只有贮存于常温下的血制品才有可能传播梅毒，例如浓缩血小板。3疟疾输血后疟疾少见，但仍有可能发生。故血库采血前必须询问供血者是否有过疟疾疫区的居住史。对血制品检验的进一步标准临床工作中虽然已制定了供血的卫生检疫标准，大大减少了血行传播疾病的发生，但由于病原微生物存在检测窗口期，所谓检验窗口期是指：病原侵入人体到常规免疫学检测方法能检测到的时间。使仍有相当一部分已受病原微生物污染的血液用于临床，造成危害。目前对病原体的检测主要该是通过检测病原微生物的免疫学指标，如抗体、抗原。但病原微生物侵入人体后并不立即引起免疫应答，故常规的免疫学检查无法检测出，但此时病原已可致病。常见血行传播疾病的检测窗口期见表75-7。将来进一步的检测要求