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012.输血及输液 心血管麻醉及体外循环胡小琴 主编发表日期:2006-10-25 15:27:18浏览数: 22 第十二章 输血及输液胡小琴 第一节 输血早在1665年英国生理学家和医生Lower首先在犬之间进行输血成功。1667年法国哲学家和医生Denis为一昏迷男孩输入羊血，以后连续给病人输入牛血或羊血，由于发生严重反应病人死亡，法国、英国下令禁止输血，一直持续150年。1817年英国生理学家和产科医生Blundell设计了一套输血器材，并将人的血液输给严重大出血的产妇，开创了输血的新时代。血液凝固阻碍着输血的应用，1821年开始，许多科学家致力于抗凝血液的研究，直到1943年Loutit和Mollison等终于配制出ACD血液保存液，输血工作顺利迅速开展，1957年Gibson又配制出CPD抗凝剂，现为许多血库采用，其组成为：1000ml蒸馏水中含枸橼酸三钠26.3g, 枸橼酸3.27g，葡萄糖25.5g，磷酸二氢钠 2.22g，每100ml血中含以上抗凝液14ml，PH为5.63，比ACD液酸度低，以减少红细胞的损伤，保存期延长至28天。1900年维也纳大学Landsteiner首先发现人红细胞血型，这一划时代的发现使他获得诺贝尔奖，为输血的安全和有效作出巨大贡献。1937年美国出现血库，第二次世界大战中得到普及和发展，血库的建立和输血工作抢救了无数的生命。五十年代心外科体外循环的开展依靠血液预充，心外科离不开血库的支持和保证。但血液在保存过程中，不断地消耗有用成份，产生许多有害物质。此外，由于肝炎和艾滋病的蔓延，可通过输血传染使应用库血存在极大的威胁，因此现在提倡少用或不用库血，心外科手术不用或少用库血是每个医生的重要责任，为达到此目的，可采取减少手术中出血和普遍应用输自体血等措施。一、库血的变化及影响红细胞约以每天1速度在破坏。在4保存下，粒细胞24小时后开始功能减退，其功能丧失顺序为：化学趋向性杀菌指数吞噬的中性粒数吞噬指数。在2472小时，总的功能降低50。粒细胞输入后受血者可产生抗体，再次输入可发生输血反应。血小板在4下保存24小时有明显损伤，遇冷后血小板由盘状变为球状，容易聚集和破坏，输入后活性期很短，血小板也可使受血者产生抗体，再次应用可有反应。血液在CPD液中保存变化见表121。 表121、 血液在CPD液中的主要改变4保存天数071421全血PH7.17.07.06.9乳酸mg/dl41101145179NH3g/dl282300447500KmEg/L3.911.917.221.0血浆Hbmg/dl1.77.812.519.1RBC在体内存活%100988580ATP%1007570652.3DPG1001208040大量输入库血可引起凝血障碍，其主要原因有：（1）血小板数目减少，采血后36小时血小板数减少50，2448小时可降为零。出血后要输入液体以补充血容量，血小板被稀释浓度也下降。（2）血小板功能下降，活性降低，由于低温贮存使血小板活力减少，其聚集功能减弱，低体温使血小板滞留在肝、脾内，抑制酶活性，增加纤溶活性。（3）由于红细胞破坏，释放ADP，促进血小板聚集。（4）组织损伤释放组织凝血活酶，消耗血小板及凝血因子。（5）库存血中，纤维蛋白原、凝血酶原、因子下降，其中第、因子可达正常的2050。如身体情况良好，失血量在血容量20以下可不输库血，输入液体即可。失血超过血容量20应及时输入库血。但输库血量过大也带来危险，有统计表明，输血量越大死亡率越高，见表122、 表122、 大量输血与死亡率关系（每单位为400ml）输血量（单位）输血例数死亡率（）1014207361519105532024456225以上4593总计40250二、输血性传染病除大量输入库血发生危险外，输少量库血亦不安全，因可带来疾病如病毒性肝炎（乙肝、丙肝、丁肝）、艾滋病、单核白细胞增多症、梅毒、疟疾，另外也可发生过敏反应、ARDS、免疫功能抑制等。尤其近年来肝炎的蔓延和艾滋病的传播，使输入库血遭致传染肝炎、艾滋病的危险。(表123、4、5、6、7) 表123、 输血后肝炎发生率国家发生率（）日本（1987）1025加拿大（1988）9.2意大利（1987）13.6英国（1981）10.3中国（1988）2.427.3 表124、 心脏外科输血后肝炎发生率国家发生率（）日本（1983）4.230.4%美、意等（19821988）2.319% 表125、 输血后丙型肝炎发生率国家发生率（）年发病率（万人）美国1015日本152020中国132020 表126、 输血量与丙肝发病率输入血液单位发病率（）16.92310.361512.0 表127、 接受输血或血液制品发生艾滋病总病例数因接受输血或血液制品发病数成童（1000（P0.01）。术后24小时胸液对照组平均539104ml，实验组平均23530ml，比对照组减少56.4%差别显著（P0.05），除以上两项外，其余监测项目，包括血小板数量等均未见差别。2半剂量 在以上大剂量基础上用抑肽酶250万KIU观察其疗效。选择瓣膜替换术32例，对照组15例，实验组17例，麻醉方法两组均相同，麻醉诱导后均放出自体血1015ml/kg，并同步输入液体。实验组在放自体血后30内，静脉滴注抑肽酶100万KIU，开胸前滴完，以后用微量泵持续输入抑肽酶50万KIU，体外循环机预充液中加入抑肽酶100万KIU，除抑肽酶外，两组方法均相同。结果两组ACT在肝素化后差别显著，实验组明显延长，但鱼精蛋白拮抗无差别。术后24小时胸腔引流液量对照组为529131ml，实验组为345162ml，比对照组减少35，差别显著，除以上两项外，其余未见差别。3单纯机器预充 为简化用药方法及进一步减少剂量进行本组观察，瓣膜替换20例，对照组及实验组各10例，麻醉及体外循环方法相同。区别在于实验组在预充液内加入抑肽酶200万KIU。结果实验组关胸时间有缩短趋势（P=0.05），术后24 小时胸腔引流量对照组558273ml，实验组352135ml，比对照组减少37，差别显著，其他检测项目未见差别。上述三种方法，都能取得明显效果（见表128），表128、 应用抑肽酶术后24小时胸腔引流量(ml)方法用量（KIU）对照组实验组实验组减少P值大剂量500万5391042353056.40.05半剂量250万52913134516235.00.01单纯预充200万55827335213537.0160g/L）儿童及成年病人4放血数量成人 1015ml/kgHb 160200g/L 放血1520ml/kgHb 200250g/L 放血2025ml/kg5注意事项（1）放血时血液与抗凝液要充分混合（2）放血全程严格无菌操作（3）再输入时要滤过（四）自体血应用临床研究在开展自体血应用工作的同时，我们进行了系列临床科研工作，现介绍如下：1放血前后血流动力学观察 换瓣手术12例，采用芬太尼70g/kg及吸入小量安氟醚静吸复合麻醉方法。经右颈内静脉放入F 7.5 SwanGanz导管，连监测仪，测定MAP、HR、CVP、CO、CI、PCWP、SVR、PVR等14个项目，待麻醉平稳，循环稳定，放血前测对照值，测三次取平均值，放血全程维持各种条件不变，放血结束，立即重复以上检查，亦取三次平均值，同时进行血红蛋白、电解质等测定。放血部位，桡动脉9例，股动脉3例，平均放血1220ml/kg，放血量6301380ml，全组均在体内肝素化前完成。12例共放血10869ml，平均每例放血906ml，术中平均每例用库血333ml。 放血前及后自身比较进行分析，根据飘浮导管结果，放血后13个项目均无改变（P0.05），唯PVR变化明显（P0.050.050.050.050.050.050.05全组放血平均12.1ml/kg，血红蛋白由15g%降为11g%左右，食道超声监测的各指标放血后MAP,HR,SV,SI,CO,CI均无明显差异，其中SV,SI,CI,CO有增加趋势，心功能维持满意。3放血前后血内乳酸含量观察 为证实放血不引起缺氧和酸中毒而进行本观察，换瓣手术47例，先天性紫绀型法乐氏四联症15例（其中成人7例，儿童8例）。换瓣病人血红蛋白在正常范围，紫绀病人血红蛋白平均20.6g%，最高达25.2g%。对照组22例换瓣手术不放血，观察组换瓣手术25例及法四手术15例，麻醉后均放血。除常规监测项目外，放血前在桡动脉及中心静脉同时抽血查乳酸含量，放血结束，在相同部位再取动、静脉血查乳酸含量，对照组抽第一个标本后40分钟抽第二个标本。本组共放血24,780m。换瓣组共放血16,690ml，平均每例放血668ml，法四组共放血5,090ml，平均每例放血539ml。结果见表1212。三组乳酸含量(mg)比较用T检验，无论动脉或静脉内乳酸含量，放血后与对照组皆无差别。 表1212、 三组乳酸含量比较(mg%) 组别时间 换瓣组法四组对照组放血前A组1.410.611.360.551.340.68放血后A组2.090.871.530.611.760.82放血前V组1.440.521.440.541.440.65放血后V组2.091.011.630.631.880.81样本数2515224放血前后头部皮肤微循环观察 换瓣手术10例，紫绀型心脏手术5例，采用激光多普勒血流仪，探头固定器用胶纸固定于前额正中，监测同部位皮肤温度，血流仪探头插入固定器内，时间常数0.2秒，增益10/12 KH2，血流仪输出信号用多导磁带记录仪记录。放血前后测皮肤血流量、微循环自律运动及自律运动频率振幅，每次测定1分钟。全组放血9060ml,平均每例放血604183ml。紫绀病人放血前血红蛋白17.723.1g%。全组放血前平均血红蛋白16.84.3g%，放血后13.43.2g%。微循环结果见表1213、 表1213、 放血前后皮肤微循环变化时间皮肤血流量（）皮肤微循环自律运动频率（次/分 ）放血前101.227.38.02.5放血后103.727.18.52.4P值 0.050.05放血后皮肤血流量及微循环自律运动频率无变化，微循环自律运动频率振幅较放血前有下降但与麻醉前无区别，可见放血不但对大循环无影响，皮肤微循环功能也能维持完好。5放血前后血液流变学观察 换瓣及先心病手术26例，麻醉后放血，放血量1213ml/kg。放血前后抽血查全血表观粘度，血浆粘度，红细胞比积等。用NXE-1型椎板式粘度计，在25恒温条件下分别测定剪切率为5.75，11.5，23，46，115，230 S-1的全血粘度，血浆粘度及血球比积，结果：放血后血球比积从42.0%44.4%降至33.6%40.1%，血浆粘度男性病人明显下降，全血表观粘度，全组病人均明显下降，男性病人在低切变率及高切变率条件下尤为明显，女性病人在高切变率时尤为明显。E.Ernst报导血液粘度和血球比积男性高于女性，血液粘度与年龄明显相关，红细胞聚集与年龄呈正相关。通过血液稀释粘度下降，有利于改善脑、心及组织灌注。6放血前后脑血氧饱和度观察 换瓣手术12例，心功能级，麻醉方法及放血方法同上。除常规监测生理指标外，用美国产INVOS-3100脑血氧饱和度仪监测脑氧饱和度（rSO2）以及脉搏氧饱和度（SpO2）。麻醉后自颈内静脉放血1015ml/kg，同步以22.5倍晶体及胶体补充血容量。结果见表1214。动脉压、心率、中心静脉压等血流动力学指标放血前后无变化，脉搏氧饱和度亦无变化，脑氧饱和度放血中及放血后均高于放血前，至少说明放血未带来脑氧饱和度的不利影响。 表1214 放血前后变化放血前放血中放血后PMAP（kPa）9.151.009.020.748.340.460.05CVP（kPa）0.650.190.700.200.710.190.05HR（次/分）69106786990.05SPO2（%）99.331.2399.411.0899.670.780.05rSO2（%）60.754.4162.584.83*63.335.16*0.057放血前后脑电图及颈动脉血流观察 换瓣手术10例，分对照组及放血组各5例，两组麻醉及体外循环方法均相同。放血组放血量400950ml。脑电图采用针式电极，按国际标准10/20安装法，记录额部、枕部脑电变化，结果放血后无论额部或枕部脑电波频率及波幅均无改变。颈动脉血流用多普勒血流测定仪观测，放血后颈动脉平均血流量，流速较放血前明显加快，颈动脉血管直径无变化。（五）效果阜外心血管病医院自1989年以来在2339例手术病人共放出自体血1416,120ml，经过均十分平稳顺利，无一例因放血发生意外或需药物治疗者。我们曾与未用 自体血病例进行对比，可明显减少手术中库血的用量，见表1215。 表1215、 手术中用库血量比较手术种类未用自体血组库血用量（ml）用自体血组库血用量（ml）房间隔缺损修补术600280法乐氏四联症根治术435220二尖瓣替换术860355双瓣替换术12604052,339例手术中法乐氏四联症根治术、单瓣及双瓣置换术共1,526例，此三种手术共节约库血886,660ml，节约血费664,995元。如将手术中出血及体外循环结束时机器余血收集洗涤后回输，则可进一步减少库血用量。我们在57例心脏直视手术（冠心病搭桥，大血管病，瓣膜置换）中，首先麻醉后放出适量自体血，平均每例放血495351ml，又将手术中出血及体外循环机内余血经CELL SAVER洗出血细胞回输给病人，平均每例洗涤出血细胞836360ml，与未用此技术相比，手术中减少库血用量55。五、手术后血红蛋白浓度及输血指征血红蛋白浓度在心血管手术中根据不同体温可不同，手术后根据不同病情而各异。我们自己的经验及多数学者意见，体外循环中3037，血球比积维持25%30；2330，血球比积可达2025；1522，血球比积可低达15%20是安全的，我们曾有个别病例，深低温15，血红蛋白浓度1.5g%未发生缺氧性损伤。手术后血红蛋白浓度主要根据患者状态、病情、手术而异，对病情轻至中等，手术 顺利的多数心外科患者，术后血红蛋白8g%（Hct24%），完全能顺利恢复，血红蛋白78g%，氧摄取率、混合静脉血氧张力、冠状窦氧张力保持正常。但在以下情况应维持10g%（Hct30%）或更高的血红蛋白水平。1心功能不全，无力用增加心排血量或局部血流来代偿血液稀释的影响 。2术后有并发症，机体耗氧量增加。3年龄大于65岁者。4需持续机械通气者。对手术后血红蛋白浓度水平，应当更新观念，一味追求输入库血是错误的，首先应根据机体需要，能少输或不输为上策，在满足机体供氧条件下血容量可用液体代替。六、成份输血丢失血液必需输入全血是对输血的传统观念，但人们逐渐认识到输血抢救主要目的是纠正血液运氧能力的缺乏和血容量的不足，以保持血液循环和机体供氧，这只需要补充红细胞和扩容就能达到，输入全血并无必要。在第二次世界大战期间，因全血难于保存并急需大量血浆，由美国华裔科学家Tui建立单采血浆技术将全血分离为血浆与红细胞两部分。Cohn创建了从血浆分离血浆蛋白系统。国外自七十年代开展成份输血，美国在七十年代成份输血只占输血量的50，1979年占70，1988年占90100；法国占92.9%，日本1985年占89.7%，韩国1988年占48.3%，中国一些大城市只占19.1%，中国医学科学院血液病医院1991年占80。成份输血是合理科学利用血液资源，使它发挥最大效果，而且可减少输血反应。血液内组成成份十分复杂，已发现红细胞血型有26个，有400多种抗原，1954年Dausset发现白细胞抗原已检出400多个，粒细胞、血小板都有各自的特异抗原，除血液中有形成份外，血浆蛋白也有特异抗原，因此输血反应难于避免，成份输血根据需要只输入需要的部分，减少不必要成份，也减少不良反应。在必要输入库血时，应根据需要进行成份输血，这是今后的方向。第二节 输液心血管手术中输液十分重要，手术中出血如少于血容量的10，则不必输库血，合理输液可维持良好循环功能。心血管病人对过量及快速输液耐力较差，但如输液过少又可因血容量不足影响心率及血压。临床常用液体pH值均较低，见表1216。在小儿输液时需考虑血液酸碱平衡的调整。 表1216、 液体pH值 种类测得pH值药典规定pH值5葡萄糖4.35.53.25.55葡萄糖生理盐水5.15.84.06.0生理盐水6.26.74.57.0为合理输液，我们对体外循环手术中输入不同液体对病人血糖影响进行观察。50例择期 换瓣手术病人，年龄1960岁，心功能级，术前血糖、尿糖检查无异常。麻醉诱导用安定0.2mg/kg, 芬太尼20g/kg，潘可罗林0.1mg/kg，麻醉维持用芬太尼20g/kg/h，潘可罗林75g/kg/h微量泵输注辅以安氟醚吸入。分组，每组10例，均以10ml/kg/h输入液体，见表1217、 表1217、 各组病人血糖浓度变化（XSE）（mg/dl）组别 输液前 输毕10分CPB25分CPB结束手术结束73.802.7379.003.7285.303.97121.205.87110.108.2483.703.5390.8015.2085.109.5098.308.07100.807.4092.7010.0298.4012.4587.409.0393.6011.13118.409.9996.155.73172.3217.12 72.3010.3454.304.37 组输入乳酸林格液，随着手术进行血糖逐渐升高，CPB后及手术结束血糖有非常显著上升。组输入液体为：10g葡萄糖胰岛素16u氯化钾4mEq/L, CPB结束和手术结束血糖有明显升高。组输入液体将组中葡萄糖增加至20g，结果CPB后及手术结束血糖都明显上升。组输入液体将葡萄糖加至50g，当液体输完时血糖已由原来的96.155.73mg/dl猛升至172.3217.12mg/dl,以至实验中止。组输液中仅有胰岛素和氯化钾不加葡萄糖，结果输毕血糖明显下降至54.304.37mg/dl，实验也中止进行。从组结果可看出即使不输入葡萄糖，麻醉、体外循环和手术后血糖明显升高，可能与应激反应有关，麻醉及低温也可抑制胰岛素分泌，降低组织对糖的利用等等。、组输入葡萄糖及胰岛素，说明比例如合适既可补充极化液也维持血糖在正常范围，组血糖过高，组血糖过低均不利于病人。我们认为手术中不应输入葡萄糖液，如果需用极化液则应与胰岛素配合应用，而且葡萄糖量要适当，应避免手术中血糖过高，否则一旦发生脑缺血缺氧可加重其损害。除输入晶体液外还需输入胶体液以维持血浆渗透压，尤其开展放自体血时更应输入适量胶体液，低分子右旋糖酐及羟乙基淀粉在国内应用多年，但如大量应用可影响凝血机制，现介绍两种胶体液，供临床参考。血代（Haemaccel,H35） 为牛胶原降解的多肽，分子量30000，属胶体血浆代用品，pH7.30.3，37时胶体渗透压为350390mmHg（3.43.8kPa），在血管内半衰期35小时，由肾脏排出，不影响凝血或纤维蛋白溶解系统的功能。我们曾将血代用于心脏直视手术病人急性血液稀释，观察其血流动力学、血浆胶体渗透压、血液有形成份和