272.)临床药师参与糖尿病合并败血症患者的临床药物治疗体会.doc

临床药师参与糖尿病合并败血症患者的临床药物治疗体会单媛媛 ，董海燕，王茂义（西安交通大学医学院第一附属医院药学部，陕西 西安 760061）【摘要】1例44岁的女性患者，因“血糖升高2年，背部脓肿10余天，高热1日”入院，给予营养支持、抗感染及胰岛素降糖治疗等。在抗感染治疗中，结合患者感染程度-金葡菌败血症及替考拉宁、万古霉素的药代动力学特点，临床药师建议将替考拉宁改为万古霉素；由于长期用抗生素需服用肠道微生态制剂预防体内菌群失调，药师针对患者进行微生态制剂服药方法及给予宣教, 同时建议用TPN(全肠外静脉营养)代替单瓶输注脂肪乳和氨基酸。【关键词】临床药师；药学监护；败血症；感染Pharmaceutical care on a patient with septicemia diabetesSHAN Yuan-yuan, DONG Hai-yan, WANG Mao-yi(Department of Pharmacy, The First Affiliated Hospital of Medical College, Xian Jiaotong University, Xian, Shanxi, 710061, China) 【ABSTRACT】A 44-year-old feman patient with high blood glucose for 2 years and back abscess for more than 10 days and high fever for 1day was hospitalized. The patient was treated with nutritional support, anti-infection and intensive insulin therapy. According to the extent of infection-staphylococcus aureus septicemia and the pharmacokinetic characteristics of Teicoplanin,Vancomycin, the clinical pharmacist suggested using Vancomycin instead of Teicoplanin. For long-term using antibiotics, the patient need take microbiolocal modulator to prevent intestinalflora in vivo, clinical pharmacist conducted patient education for the correct usage of microbiolocal modulator. The clinical pharmacist gave advice on using TPN （Total Parenteral Nutrition）instead of Infusion of intralipid and amino acids per bottle.【KEY WORDS】Clinical pharmacist,; Pharmaceutical care; Septicemia; Infection糖尿病患者由于存在内分泌代谢紊乱及某些急（慢）性并发症使机体的防御机能显著下降，容易并发感染。国内资料统计表明，糖尿病感染发生率为36.8%，糖尿病并发感染的临床类型，以肺部感染最为常见，其次是尿路感染、皮肤及软组织感染及胆道感染等【1】。对糖尿病患者的感染要予以重视，控制好血糖， 【作者介绍】单媛媛，女，硕士，药师，电E-mail： 【通讯作者】 王茂义，男，主任药师，电话E-mail：WangMY28126.com积极抗感染治疗，否则可能产生危及生命的严重的后果。本文报道一例血糖控制不佳的2型糖尿病患者，背部的小疖子由于未及时治疗发展成败血症的案例。临床药师全程参与药物治疗过程，通过抗生素的选择、营养支持的合理应用、降糖药和微生态制剂的宣教工作，对患者有针对进行药学监护，达到用药安全、有效。1. 病历概况：患者，女，44岁，8年前体检发现血糖高，诊断为2型糖尿病，服用二甲双胍和格列齐特（达美康）治疗，血糖控制尚可。10余天前发现背部长有米粒大小结节，顶端可见白色脓点，自行挤出脓点后，与当地医院使用“拔脓膏”治疗3天，无明显效果；5日前劳累后背部出现结节，逐渐肿胀，未予重视；3天前尖端出现寒战后低热，未予治疗。1日前体温升高至42，给予对症治疗后症状无明显改善，遂于2010年1月3日入我院治疗。入院查体：T 36.5 ，P 96 次/分，R 28 次/分，BP 95/65 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。发育正常，营养中等，反应迟钝，被动体位，查体不配合。面部潮红；四肢冰凉。背部包扎内可见约15cm15 cm范围红肿，中间有破溃，有脓液流出。双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：随机血糖 16.3 mmol/L，白细胞18.5109/L，中性粒细胞百分比86.2%，血红蛋白38g/L，红细胞2.521012/L胸片：两肺散在小片状阴影，存在炎症。入院诊断：2 型糖尿病；痈；背部感染；脓毒血症；感染性休克。.2. 主要治疗经过和药学监护患者全身感染症状较重，一般状况较差，贫血，白蛋白低，全身水肿明显，入院后加强营养支持，适当输注红细胞悬液改善贫血，输注白蛋白改善水肿；行脓肿切开引流术，清除局部脓肿；用强效广谱抗生素美罗培南抗感染治疗，并将背部脓液行细菌培养，在查明药敏结果为金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌后调整抗生素，先后使用美罗培南、万古霉素，替考拉宁。由于患者应用抗生素时间过长，服用氟康唑预防真菌感染，且用肠道微生物制剂预防二重感染；注射胰岛素控制血糖在710 mmol/L；根据患者情况输注钾、镁等。经积极治疗43 后，病情明显好转出院。这期间临床药师参与的药学监护有以下几点：2.1 药学监护点1：万古霉素及替考拉宁的选择问题。患者入院后即给予美罗培南0.5g静脉滴注，每8小时给药一次，抗感染治疗，用药3天后患者体温仍未得到有效控制，肺部湿啰音也无明显好转。自1月7日血培养结果显示金黄色葡萄球菌感染后，用万古霉素治疗，剂量为0.5g，每6小时一次，患者体温逐渐下降，到7天已降至正常。医生考虑到患者为金葡菌败血症，需要较长时间用药，但是万古霉素存在的肾毒性、耳毒性及变态反应、静脉炎等诸多不良反应，因此1月15日将万古霉素换成替考拉宁，给药剂量为200mg，bid。1月18日，即换用替考拉宁用药3天后，患者体温又升高至38.539.0，并且咳嗽、咳痰量增多。临床医生认为可能是替考拉宁的血药浓度未达到治疗量，故将给药方案调整为400mg，qd，但是用药仍然没有效果。临床药师认为拉宁的给药方案存在问题。Steven等研究证实，治疗多重耐药革兰阳性菌引起的中重度感染，替考拉宁当替考拉宁血药谷浓度(serum trough level，Cmin，应大于10mg/L或10g/mL，方能达到理想的疗效【2】。但是由于替考拉宁的半衰期很长，按照常规给药方案很难达到有效血药浓度。有研究显示肾功能正常患者，替考拉宁每天给药10mg/kg，11天后仍有10%的患者替考拉宁血药谷浓度小于10g/mL【3】。所以替考拉宁较难达到稳态血药浓度，治疗严重感染时给药方案为，前3次剂量为每次400mg，每12h给药1次，随后维持量为400mg，每日1次。此外，由于早期使用的万古霉素制剂很有较多杂质，耳、肾毒性及皮疹等不良反应发生率较高；目前使用的制剂较纯，不良反应尤其是肾毒性明显减少【4】。而且同万古霉素相比，虽然替考拉宁具有半衰期长，肾毒性小，红人综合症发生率低，但是仍可以引起皮疹、药物热、肾毒性、耳毒性及可逆性粒细胞、血小板减少等副作用。此患者肾功能正常，建议仍继续使用万古霉素，注意定期复查患者肾功。重新换用万古霉素后，患者体温一直正常，用药25天后患者明显好转。2.2 药学监护点2：微生态制剂的正确服用。患者自入院以来，一直使用广谱抗生素抗感染治疗，为防止肠道菌群失调，患者在使用抗生素治疗3天后开始服用微生态制剂双歧三联活菌和米雅。双歧三联活菌包括双歧杆菌活菌、嗜酸乳杆菌和肠球菌。其中的双歧杆菌活菌不耐酸，应在餐后30min服用。双歧三联活菌制剂不宜与收敛吸附剂如铋剂、鞣酸、活性炭、酊剂等同时服用，以免吸附或杀灭活菌，降低疗效；而且活菌制剂尽量避免与抗生素同时服用，同时用药则应错开服药时间，以免影响微生态制剂发挥作用。米雅虽然也是酪酸菌的活菌制剂，但是此菌有耐药因子能与多种抗生素通用。药师将上述注意事项告知患者，同时还告知患者大多数微生态制剂不耐热，所以服用时用温水不宜用热水。2.3 药学监护点3：氨基酸、脂肪乳的输注问题。患者全身感染症状较重，一般状况较差，贫血，白蛋白低，营养状况差，所以在入院初期每天给予氨基酸、脂肪乳轮流输注，以加强营养。然而肠外营养液的单瓶输注是一个不规范操作。单输脂肪乳剂不仅容易发生心悸、胸闷和发热等不良反应，而且由于没有同时输入含氮物质而不可能促进蛋白质合成。氨基酸液的单瓶输入也不妥当，其中相当一部分的氨基酸将被作为能量物质而消耗，这是很大的浪费。只有氨基酸、脂肪乳两类营养物质同时输入，才能有效地促进蛋白质的合成。所以临床药师建议将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳配置成3L袋，病人每天需要的营养物质“一袋式”输注，既可以避免单独输注高渗葡萄糖和脂肪乳剂可能发生的不良反应和并发症，又有利于营养物质更好地利用和代谢，而且还减轻了监护工作量。2.4 药学监护点4：阿卡波糖（拜糖平）的服用问题。患者在住院后期，感染得以控制，降糖方案固定为早晚诺和灵30R，中午服用阿卡波糖（拜糖平）降糖。但是患者午餐后的血糖一直控制不理想在10 mmol/L左右。药师经仔细讯问后发现患者的服用方法存在问题。患者餐前将拜糖平整片吞服，不喝水，而且餐时不喜喝汤。拜糖平为一种新型口服降糖药.在肠道内竞争性抑制葡萄糖甙水解酶.降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖,使糖的吸收相应减缓,因此可具有使饭后血糖降低的作用。但是拜唐苹只有在饭前直接用少许液体吞服或与头几口食物一起嚼服才有效，而患者在餐时直接吞服，使拜糖平不能充分起效，导致血糖控制不佳。经药师的宣教，患者餐时嚼服拜糖平，餐后2小时血糖控制在8 mmol/L，控制尚可。3. 讨论糖尿病患者机体防御能力降低，易于发生感染，反过来，感染的存在加重患者体内代谢紊乱，使糖尿病的控制更加困难。长期高血糖的影响糖尿病患者体内长期高血糖状态对感染产生两方面的影响：一是导致机体免疫功能缺陷、血液循环障碍，当细菌、病毒、化学毒素等侵害机体时其反应能力减弱，因而极易感染，且常常比非糖尿病人严重；二是长期高血糖导致各种体液含糖量增高，有利于细菌生长和繁殖。有研究表明，在糖尿病患者死因中感染占第三位。所以对糖尿病患者来说要积极抗感染治疗。本文针对一例糖尿病合并败血症的患者，临床药师根据自己所掌握的药学方面的知识，并结合病人的实际情况，对患者进行的药学监护及用药教育，特别关注了该患者在治疗金葡菌败血症时抗生素的选用，营养支持中氨基酸及脂肪乳的单瓶输注等问题；并且临床药师协床医生针对活菌制剂和阿卡波糖的正确服用等对患者进行了宣教，确保患者早日康复。参考文献：【1】 翁心华，尹有宽，汪志立等.糖尿病与感染J. 上海医学，1990，13(12)：701。【2】 Steven M，Leslie W，Brian k . Assay of eicoplanin in serum：comparison of high-performance liquid chromatographyand fluorescence polarization immunoassayJJ Antimicrob Chemother, 2002，50(