严重性心律失常的药物治疗.doc

严重性心律失常的药物治疗心律失常是临床上常见的心血管疾病，多数继发于各种器质性心脏病或心肌损害，部分可发生在心脏结构正常的“健康”人。严重心律失常是指持续性的恶性心律失常，常可引起血流动力学障碍（如休克、心力衰竭）或直接导致患者死亡。严重性心律失常包括潜在恶性心律失常和恶性心律失常。前者指三束支传导阻滞、高度或完全性传导阻滞、病窦综合征，有明显血液动力学障碍的室上性心动过速、室性心动过速，多源性、RonT和多于10次/分以上的频发室早，预激并发快速房颤。后者包括室扑、室颤、心搏停止，心率小于10次/分的严重心动过缓。如不及时给予处理可迅速死亡。1严重的持续性心动过缓性心律失常。以高度房室传导阻滞和病窦综合征为最常见。此类患者临床上常出现晕厥、心脏性猝死或由于心室率过慢导致血流动力学障碍使心绞痛和心衰加重，其治疗方法除治疗病因、诱因外，安装永久性人工心脏起搏器，以维持生命为首选的治疗方法。对急性度及度房室传导阻滞和度窦房阻滞病情凶险易引起阿斯综合征发作，甚至猝死。治疗方法：凡是急性度及度房室传导阻滞和度窦房阻滞首选甲泼尼松（甲强龙）30mg/kg，应在30分钟内静脉注射，并根据病情，此剂量可在院内于48h内每隔46h重复一次。或地塞米松，根据病情每日剂量4060mg分次入墨菲氏壶，逐日减量，待房室传导恢复正常后，如由AMI引起者，则一周左右停药。如由急性心肌炎（病毒性或风湿性）则在停用地塞米松静点后，换用强的松口服，每日剂量4060mg，以后逐渐减量直至810周停药。同时尚需立即给予异丙肾上腺素以0.10.2g/分静点，从小剂量开始，使心率维持在6070次/分，根据病情调整剂量。或阿托品0.51mg肌注或静注，如药物治疗无效，则应用临时性静脉导管心内膜按需型起搏器治疗。2预激综合征合并快速型室上性心律失常预激综合征合并快速室上性心律失常有恶化为心室颤动的潜在危险。其主要为阵发性室上速，其次为快速房颤和房扑。2.1预激合并快速室上速可选用下列药物：（1）普罗帕酮（心律平）：是一种具有局麻作用的膜稳定性抗心律失常药，属于膜性抑制剂中的IC素，对房早、房扑、房颤有一定疗效，对室上速静脉用药一般能迅速控制。本药口服后0.51h发生作用，35h达最大效果，作用可持续8h，单次静注11.5mg/kg，10分钟血药浓度达高峰，20分钟降低一半，40分钟明显下降。用法：静脉注射1.01.5mg/kg，一般75mg加入5%葡萄糖20ml，510分钟推完，无效间隔时间1015分钟可重复一次。静注有效后，可改为静滴，心律平210mg加入5%葡萄糖200ml中静滴，滴速0.51mg/分，一日总量小于350毫克。注意事项：a.对肝、肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用。b.有心衰、心源性休克、严重心动过缓、窦房、房室传导阻滞、病窦综合征、严重阻塞性肺部疾病、明显低血压者忌用。严密监测血压心电。（2）倍他乐克：用于治疗AMI和快速型心律失常。倍他乐克注射液早期用于AMI，有限制梗死面积和进展，减少死亡率，降低再梗率，缓解胸痛，减少室颤发生。对阵发性室上性心动过速、房颤、房扑能降低心室率。室上性快速心律失常：开始以12mg/分静注，用量可达5mg，如病情需要，间隔5分钟重复注射，总剂量15mg。急性心肌梗死：立即静脉给药5mg，间隔2分钟后重复给药，最大剂量15mg。禁忌征：失代偿性心功能不全、心源性休克、病窦综合征、度或度房室传导阻滞、有临床意义的心动过缓。注意：静脉应用倍他乐克时，应严密监测血压和心电图。（3）心得安：以2.55mg加入5%葡萄糖2040ml内，以1mg/分速度静脉缓慢注射。注意事项：禁用于支气管哮喘、过敏性鼻炎、缓慢型心律失常、低血压、充血性心衰。并注意心电监护。（4）异搏定：以5mg加入5%葡萄糖20ml内缓慢静注，30分钟后可重复2.5mg。禁忌征：a.禁与受体阻滞剂合用。b.禁与心律平反复或交替联合应用。c.因可加速旁路传导，诱发室颤，禁用于预激并房颤者。d.禁用于充血性心衰、低血压及休克、病窦综合征、高度房室传导阻滞和1岁以内小儿。注意事项：静脉给药应心电、血压监护。（5）胺碘酮：为广谱抗心律失常药，延长房室结、心房、心室肌的动作电位和有效反应期，减慢传导。口服起效时间27天，甚至长达13周，清除半衰期长，长期口服治疗后清除半衰期可长达60余天。静脉给药即刻至5分钟起效。临床用于各种室上性及室性快速心律失常，如早搏、阵发性心动过速、阵发性房颤、房扑、预激并心动过速或房颤。对顽固性室性心律失常、心梗后室速、室颤及猝死有治疗和预防作用。静脉给药：负荷量35mg/kg，一般150mg加入5%葡萄糖20ml内，于10分钟内缓慢注入，即刻至5分钟起效，并维持20分钟至4小时。因此，15分钟内严禁静脉重复给药。达疗效后，胺碘酮可静滴维持量，在最初6小时内以1mg/分速度给药，随后18小时内以0.5mg/分速度给药，在第一个24小时内用药总量一般控制在2000mg以内，维持34天。注意事项：严重房室传导阻滞、心动过缓及充血性心力衰竭慎用或禁用。并严密监测血压和心电图。2.2预激合并快速房颤预激合并快速房颤有恶化为心室颤动的潜在危险。可选用普罗帕酮和胺碘酮药物静脉推注和维持静脉点滴控制心室率，约50%以上的患者房颤可终止。如药物疗效差，应及时采用体表直流电复律治疗以防止病情恶化。急诊或待心室率控制后择期行射频消融术阻断旁路，手术成功率达95%以上。其普罗帕酮或胺碘酮静脉推注或维持静滴给药方法见上述。3室性心律失常3.1室性早搏室性早搏因病因不同预后有很大差异。非器质性心脏病的室早即使是频发室早或少数多形、成对、成串室早，预后一般良好。应去除诱因，对精神紧张、焦虑者可给镇静剂和阻滞剂。对频发室早可选用慢心律、普罗帕酮和莫雷西嗪。对有器质性心脏病的室早，特别是多形、成对、成串者或室早伴有心功能不全者预后较差，应加强治疗。临床研究显示，非心肌梗死的器质性心脏病出现的室早，普罗帕酮、慢心律和莫雷西嗪比较安全有效。而心肌梗死后的室早不用普罗帕酮和莫雷西嗪，首选阻滞剂减少猝死发生，应用后若室早不减少应改用胺碘酮。下列情况的室早应给予紧急治疗：AMI、严重心力衰竭、重症心肌炎、心肌病、再灌注性心律失常、急性心肌缺血、心肺复苏后的室早以及各种原因引起的QT间期延长产生的室早。关于AMI时室性心律失常的处理，不主张常规用利多卡因预防室性心律失常，偶发室早、加速性心室自主性心律可不用药。对频发、成对、非阵发性室速可用利多卡因，但用药不超过24小时，室颤、血流动力学不稳定的室速伴心绞痛应尽早转复。3.2非持续性室速器质性心脏病伴有非持续性室速是恶性心律失常先兆，应按持续性室速处理。3.3持续性室性心动过速发生于器质性心脏病的持续性室速，多预后不良，易引起心脏性猝死。特别是冠心病、心肌病、重症心肌炎、心脏扩大、心力衰竭及AMI时，更易由室速转变为致命的心室纤颤。除了治疗基础心脏疾病外，应认真寻找病因及诱因，如心功能不全、电解质紊乱及洋地黄中毒等。对室速的治疗包括：（1）终止室速发作a.有血流动力学障碍者立即同步电复律，情况紧急如发生晕厥、多形室速、室颤也可同步电复律。b.血流动力学稳定者可选用利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮、美托洛尔等。利多卡因：此药静脉注射可在30秒2分钟内立即起效，半衰期1315分钟，必须采取先推后滴的方法先给负荷量后再用维持量。负荷量75100mg34分钟内静注，继以12mg/min静滴维持。如无效，510min后可重复负荷量，但1h内最大用量不超过200250mg。维持量：以12mg/min浓度静脉点滴，时间不超过24h内。如在维持静点中仍出现室早则需追加5075mg静注，但不能采取增加滴速的方法。在停用利多卡因前，口服慢心律与静点利多卡因重叠12小时，慢心律150200g，日三次，以后酌情减量至100mg，日三次维持。普鲁卡因胺：若利多卡因仍不能控制室性心律失常，可选用此药。静脉给药，每次50100mg，5分钟静脉推入，而后每5分钟重复1次，心律失常控制后，以24mg/分静点维持量，24h总量12g。胺碘酮：对顽固性室性心律失常可选用此药，胺碘酮150mg10分钟内静推，以后1mg/分滴速静滴6h，然后0.5mg/分静滴18h，24h总量23g。苯妥美钠：洋地黄中毒时首选此药，250mg稀释后10分钟内缓慢静推，如无效可每510分钟重复1次，直至有效或总量达1000g。维持用量每日300mg。持续性室速长期用药可选用阻滞剂和胺碘酮，对不能用胺碘酮者可用索他洛尔或植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。3.4尖端扭转型室速其病因和处理原则与阵发性室速迥然不同。女多于男，可能与女性易发生植物神经功能失调、女性受体敏感性较高有关。其发生与运动、激动、低血钾、低血镁有关，且多见于QT延长者，常反复发作，可恶化为室颤。尖端扭转型室速紧急处理：（1）寻找处理引起QT延长的原因如低血钾、低血镁或药物（奎尼丁、双异丙比胺、普鲁卡因胺、胺碘酮等），凡能引起或加重QT延长的药物必须停用。（2）首选硫酸镁：镁虽不改变心率，不缩短QT间期，但可使心肌复极趋于一致，因此减少了心肌之间的复极差异，无异丙肾上腺素可使冠心病或心律失常恶化的不良作用。镁是白细胞膜Na-K-ATP酶的辅助因子，对维持细胞内钾浓度起重要作用。用法：25%硫酸镁12克稀释于40ml液体内，于56分钟缓慢静脉推注，然后以220mg/分静滴。或门各酸钾镁20ml加入5%葡萄糖250ml内静脉点滴。（3）补钾：如系缺钾首先静脉补钾，根据病情可给46克/24h。静脉补钾浓度不超过0.3%，速度不超过1g/h，绝不可静脉推注，无尿不补钾，尿量大于30ml/h后方可补钾。（4）异丙肾上腺素：适用于获得性QT延长综合