出血与血栓性疾病的诊断和治疗进展.doc

出血与血栓性疾病的诊断和治疗进展出血与血栓性疾病一直是血液学的重要研究方向之一。它不仅是血液病学的研究内容，还与很多严重危害人类健康的疾病密切相关，比如脑梗塞、冠心病等。因此，该领域在基础研究和临床诊疗方面的研究进展会造福于越来越多的患者。1.生理性止血的发生机制简单说来，当血管受损时首先发生的是初期止血，这一过程的核心是血液与血管壁的相互作用：血管破损后，血管收缩，血小板黏附到破损的血管壁上，形成止血块，停止流血，反之则造成出血不止。在此过程中血浆大分子糖蛋白VwF帮助血小板黏附，黏附的血小板活化后通过花生四烯酸代谢产生的血栓烷A2(TXA2)和通过致密颗粒释放的二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)促使血小板进一步活化、聚集，并在纤维蛋白原参与下形成血小板血栓。此外，组织、细胞损伤释放的组织因子(TF)形成少量凝血酶在这一过程中也起一定作用。血小板血栓是不牢固的，因此还需要二期止血过程，这个过程的核心则是因子Xa(FXa)的形成。凝血过程通常分为内源性凝血途径、外源性凝血途径和共同凝血途径。内源凝血途径是指从FX被激活到FXa形成的过程，包括因子、Ca2+及激肽酶等之间的作用；外源凝血途径是指从组织因子（TF）的释放入血到FX被激活的过程；共同凝血途径是指从因子X的激活到纤维蛋白形成的过程，为内、外源凝血系统所共有，包括凝血酶原酶或称凝血活酶的生成、凝血酶的生成及纤维蛋白的形成3个阶段。但无论是内、外途径，其关键都是FXa，将FXa活化成为二期止血的核心因素连接了2个途径。另外，这一过程是个级联的放大反应。1个分子FXa最终可以产生1800个凝血酶分子，这就是“瀑布学说”。所以说凝血因子Xa是关键因素。血小板的生理性止血作用依赖于其表面的各种膜糖蛋白受体，比如糖蛋白Ib(GPIb)，GPIb上有VwF受体，它保证了血小板黏附过程；除VwF受体外，在黏附过程中还有胶原受体。在聚集过程中则有糖蛋白IIbIIIa(GPIIbIIIa)，它靠与纤维蛋白原连接帮助血小板互相聚集。我们江苏省血液研究所血栓止血研究室从成立起就始终关注于血小板膜糖蛋白的研究：从1981年开始得到自然科学基金重大项目的支持，研制了针对GPIb的SZ一1、SZ-2单抗；针对GPIIbIIIa的SZ21、SZ一22单抗；以及与血小板活化(P-selectin)相关的SZ-51。如今，SZ系列单抗已经发展到100多株，其中一些已进入临床药物的开发阶段。我们还赠送一些单抗帮助从事血小板研究的单位进行科研和疾病的诊断，比如血小板无力症，其GPIIbIIIa有缺陷，国际上在1919年就有报道，现在用单抗就可作出诊断。2.遗传性出血性疾病：上面提到的血小板无力症属于遗传性出血性疾病中的一种，遗传性出血性疾病可分为以下几类：遗传性血管壁功能异常：遗传性毛细血管扩张症、艾一唐氏综合症；遗传性血小板功能异常：巨大血小板综合征(GPIbIX-V缺乏)、血小板无力症(GPIIbIlia缺乏)、血管性血友病；遗传性凝血功能异常：血友病A、血发病B、因子V、x、或缺乏症、先天性低(无)纤维蛋白原血症；遗传性纤维蛋白溶解亢进：遗传性a2-PI缺乏症、先天性纤溶酶原活化抑制物缺乏症等。21.血小板无力症血小板无力症是由GPIIbIIIa缺乏所引起。我们用SZ一21、SZ-22做流式细胞术检测，已先后诊断了70多例血小板无力症，有一个很典型的温州男性患者，他和弟弟均患此病，其基因突变是在GPIIb，GPIIb的585位应该是CGA，编码精氨酸(Arg)，在该病患者变为TGA终止密码子，所以成为无义突变，这一突变足我们首先在国际卜报道，随后在其他国家也有陆续发现，现在成为血小板无力症中比较多见的一种。22.血管性血友病血管性血友病(VWD)是由于VWF质或量异常导致的一类遗传性出血性疾病，它其实比血友病还多见，发病率约23110百万人口。患者出血的原因是血小板黏附功能降低或凝血冈子浓度降低，但出血的程度则有异质性。VwF蛋白是由血管内皮细胞和巨核细胞合成，VWF多聚体分子量大小50020 000 kDa，血浆浓度为710gml。VWF与血小板GPlb结合，介导血小板黏附帮助血小板初级止血。而且它也是凝血因子VIII的载体，保护F免受凝血酶破坏它，这样就稳定了FVl。血管性血友病分成3个类型，1型、2刑和3型。1型血管型mL友病最多，它是VwF部分缺乏。2型IfiL管性血友病占14，它主要是VwF质的异常，很难诊断，其中又可以分成4个亚型2A、2B、2M、2N型。最早报道的是2A型，血浆中缺乏大、中分子量VWF多聚物，血小板黏附能力下降，所以2A型患者初期止血障碍非常明显。2B型正好相反，血浆中缺乏大分子量VWF多聚物，与血小板GPIb的结合能力增强，2N型是第3个报道的分型，这个分型基因改变是发生在与F结合区，因此和F结合能力下降，其临床表现类似血友病A。还有一种是2M型，与2A型相同，血浆中VwF多聚物分布正常，而血小板黏附下降。3种类型VWD中，最常见是1型，但最难诊断，也最易漏诊、误诊。因为它出血不太严重，而且大多数患者不相信自己有出血性疾病，也不会找血液科专治出血的医生治疗。2007年日内瓦国际血栓止血会议中有研究报告指出，在缺铁型贫血的患者中做VwF抗原测定，发现血管性血友病患者总计占20；在妇科月经过多的患者中血管性血友病占13，所以这类病易漏诊、误诊。针对这类患者我们要注意他们有无从小发病、有无家族史，还要测定VwF抗原，女性患者还应注意有无月经过多史。VWD的分型诊断首先是VWF含量测定，然后足检验VwF功能，如瑞斯托霉素诱导血小板聚集试验、血浆VWF胶原结合试验、血浆VWF因子结合活性试验，2型的诊断则还需要做VwF多聚物电泳测定。我们用单抗SZ-29、SZ-34测定VwF含量，用SZ一29测定多聚物。2009年l0月在苏州召开的全国血栓与止血会议提出，在全国的血液科推广测定VwF抗原以及与VwF功能相关的瑞斯托霉素辅因子测定；一些特殊的检查如果基层医院无法开展，可以送到我院来做。血管性血友病的治疗主要针对的是VWF质量或数鼍的减少，所以替代治疗很关键，可使用血源性含VwF制剂或苇组VwF制剂，也可以输注含有F的浓缩物或者冷沉淀，但对轻型的或2A型可用1一去氨基一8一p精氨酸加压素(1-deamino-8一d-arginine vasopressin，DI)AVP)，它会刺激血管内皮细胞释放VwF。此外，在伤口局部可应用凝血酶或纤维蛋白凝胶促进伤口愈合；对一些月经过多的患者可以用某些避孕药物、抗纤溶药物以减少出血。3.血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)的发病率比较低，但一旦发生则病情危重，病死率很高。近年来对这一疾病的认识也在不断深入。我们知道VwF在体内由血管内皮细胞释放，释放时它是超大分子，需要由裂解酶来处理成生理功能大小的VWF。VwF裂解蛋白酶属于ADAMTS家族，定名为ADAMTSl3，它在血管内皮表面，当VwF释放时切割酶马上将VwF切割加工成正常大小的VwF分子，在血管破损时帮助血小板黏附。如果缺少裂解处理过程，那么超大分子量的VWF从内皮细胞释放出来，会引起血小板的凝聚且造成血小板在血管里面形成血栓，红细胞通过堵塞的血管后破碎，成为溶血性贫血，神经系统血管受到损害后出现神经系统症状，肾脏也有损害，患者还有发热，这一系列症状即为TTP。在原来没有进行血浆置换的情况下患者病死率大于90，现在已知这个病根源在于VWF裂解酶的缺陷，采用针对性的治疗，病死率明显下降。TTP的分型和治疗：TTP在临床上分为遗传性、继发性和获得性。遗传性TTP由于AnAMTSl3基因突变而造成遗传缺陷，获得性TTP主要由于自身免疫系统异常造成的抗酶活性抗体以致裂解酶没有活性，不能切割VwF。继发性TTP最复杂，诊断较困难，它发生于造血干细胞移植后、或有药物服用、中毒、妊娠、流产、感染及自身免疫等病基础上。TTP的诊断要点原则上讲是五联症，即：微血管性溶血性贫血，血小板减少性紫癜，中枢神经系统症状、体征，肾脏损害，发热，但等五联症都表现出来时患者病情已极重，因此要尽可能早期诊断。从临床角度我们无须等到五联症全部出现，如有3个症状血小板减少性出血倾向、溶血或血红蛋白低及发热等出现就应考虑TTP的可能，在诊断明确或高度怀疑本病时，不论轻型或莺型都应尽快开始积极治疗。轻型患者可首选新鲜冰冻血浆输注，重型患者应尽早行血浆置换等疗法，以降低死亡率。部分免疫抑制剂或丙球，也可用于获得性TTP患者。4.血栓性疾病 血栓性疾病包括动脉血栓和静脉血栓，比出血性疾病更常见。血栓是机体促凝与抗凝活性失衡所造成的结果。止血和血栓形成的过程有3个要素：血管血流、血小板和凝血因素。血小板增多和活化会造成动脉血栓，抗凝蛋白有缺陷或者是凝血因子活性增高会造成静脉血栓。前面我们已说过二期止血中凝血因子Xa的形成是促凝的关键因素；而抗凝系统则包括组织因子抑制途径、针对凝血酶的AT以及针对凝血活酶的蛋白C系统。体内二期止血过程中促凝与抗凝活性的平衡是关键，如果该平衡失调就会造成静脉血栓。41.动脉血栓动脉血栓是血管未破时动脉粥样斑块脱落而造成血管内皮细胞下胶原暴露、血小板活化，最后形成血小板血栓，临床上可致心梗、脑梗等心脑血管事件。动脉粥样斑块脱落后血小板黏附、活化和聚集，造成附壁血栓是导致心肌梗死、缺血性中风、血管性死亡的主要原因。针对动脉粥样斑块造成的血栓，几十年来都用抗血小板药物治疗，第一代药物就是常用的阿司匹林，它阻断花生四烯酸途径，以及针对ADP途径的噻氯吡啶和氯吡格雷，但现在发现这两种药可能引起TTP的副作用。临床上第一代药物如阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷(波立维)在用于介入治疗时容易发生“再梗”，因此出现了第二代药物，即GPIIbIIIa拮抗剂，它阻断血小板聚集的最后通路。在美国应用的较多的第二代抗血小板药物是Reopro；在国内，我们在单抗SZ-21的基础上开发的普莱单抗已进入二期临床，研究结果发现它有很好的抗动脉粥样硬化血栓形成的效果，具有与Reopro对周期性血流减少相同的抑制作用，主要用于介入治疗预防再梗。Reopro和普莱瞥抗能阻断血小板血栓形成的最终环节，效果强力有效，但一些患者会出现明显的出血副作用。因此目前国际上包括江苏省血液研究所都在做第三代抗血小板药物，其靶点是在血小板黏附阶段，抑制GPIb和GPVI受体，这些潜在的药物包括比利时的6B4、我们的SZ-2、SZ一123和SZ一125，这些单抗针对的足病理性血栓形成的第一步血小板黏附，抑制了这第一步就阻断了病理性血栓的形成而不妨碍血小板聚集，所以出血不良副反应小。6B4和SZ-2的动物模型就证明能有效抑制血栓，诱导的血小板聚集抑制率达100，而对出血时问无明显影响。另两个单抗SZ一123和SZ一125，可明显抑制胶原黏附，不仅抑制了A3区的靶点，同时抑制了GPIba与VWF结合的A1区靶点，我们正在针对其是否成为阻断动脉血栓最有效的药物作进一步研究，最近这一研究已得到国家创新药物研究基金的资助。42.静脉血栓静脉血栓与临床各科都有关系，包括妇产科、骨科、肿瘤科等。静脉血栓是体内凝血因子活性过高，抗凝蛋白活性下降，分子缺陷而造成的一种疾病。外伤、手术、肿瘤活动在内的多种活动性因素可促进静脉血栓的形成。静脉血栓的表现形式包括两种：一种是深静脉血栓，常发生在下肢静脉；另一种是肺栓塞，发生在肺部，在不同部位则临床表现不同。421静脉血栓栓塞症发病机制：两种静脉血栓虽发生部位不同，但发病机制相似，均由遗传因素与活动性因素相互作用而造成。遗传因素有很多，其中国外报道较多的是V因子Leiden突变，它是由于V因子改变以后，活性蛋白C抵抗而造成血栓，在西方国家约一半患者出于此原因，而中国人中无此突变。国外还有凝血酶原20210A基因突变后凝血酶活性增高，此类病例国内也无。国内静脉血栓栓塞症的遗传性危险因素最多见的有3个：抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏，总共约占50；而继发性危险因素包括肿瘤、外科手术，特别是髋、膝关节的置换手术发生静脉血栓栓塞症的可能性非常大。422静脉血栓栓寨症诊治 患者发生静脉血栓事件往往是在遗传的基础上又加上获得性因素所导致。如患者本身有蛋白C和蛋白S缺乏，过去并未发现，一日j做了骨科髋关节、膝关节手术马上会发生血栓事件。无论患者有无遗传冈素，如有肿瘤合并另一危险因素也可能发生血栓事件，所以国内外现在对于静脉血栓栓塞症很重视。静脉血栓栓塞症在中国并小少见，而且漏诊误诊的比例很高。有医院调查发现与印度、日本和香港相比，中国的发病人数更多。在某些临床科室，如骨科创伤患者的深静脉血栓形成发生率可达124，针对静脉血栓事件发生所采取的抗凝治疗，最早运用肝素静脉注射，但如果使用肝素时无很好的监控，比较容易发生出血，甚至发生肝素诱导的血小板减少症。美国血液研究年会把肝素诱导的TTP列为继续教育的一项重要内容，这也说明了肝素的副作用问题。由于静脉注射肝素不可能满足长期或者终身的条件，且注射后要口服维生素K拮抗剂，这需要监控，围际上对于这种拮抗剂的抑制值控制在3，而中国人达到3就会出血，所以需通过个体化治疗并作监控。低分子肝素优于普通肝素，但也会引起肝素诱导的血小板减少症。此外还有通过肠道给药的方式，但这