第五节 肺痈.doc

第五节 肺 痈 病因病机 一、病因 1感受风热 风热口鼻、皮毛肺风寒肺未得及时表散郁而化热 邪热熏灼于肺肺失清肃热壅血瘀 （吸入性肺脓肿多属此类因素） 2痰热素盛饮食不节：平素嗜酒太过 恣食辛辣煎炸炙博厚味 酿湿蒸痰化热熏灼于肺肺痈肺脏宿有痰热、它脏痰浊瘀热蕴结日久上干于肺肺痈劳累过度、正气虚弱卫外不固外邪乘虚侵袭内外合邪肺痈 二、病机 1病位在肺，病理性质属实、属热 主要表现为邪盛的实热证候：痰热、淤血郁结、血败肉腐、成痈化脓。 脓疡溃后方见阴伤气耗之象。 2基本病机邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与 淤血互结，酝酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内 溃外泄 成痈化脓的病理基础热壅血瘀。血瘀则生热，血败肉腐而成脓柳选四家医案。肺痿肺痈门：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。” 3病理演变过程有四期 （1）初期（表证期）风热（风寒）之邪犯肺，表卫失和，肺失宣降 恶寒、发热、咳嗽（西医：炎症期，病灶部位发生炎性浸润，充血肿胀） （2）成痈期热壅血瘀，酝酿成痈：邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，酝酿成痈高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛 （此为肺组织坏死形成脓肿阶段） （3）溃脓期血败肉腐成脓：痰热与淤血壅阻肺络，血败肉腐，化为痈脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄排除大量腥臭脓痰或脓血痰 （此期坏死组织液化，脓腔破溃，脓液通过气道排出） （4）恢复期邪去正虚，阴伤气耗：脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故见邪去正虚，阴伤气耗 （此期坏死组织逐渐排净，脓腔消失，健全肺组织膨胀填补缺损） 慢性肺脓疡脓毒不净，邪恋正虚：常致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性 （此时，脓腔部位仍有炎症存在，脓腔周围纤维组织增生，腔壁增厚，难于愈合） 4病情顺逆的判断 溃脓期是病情顺逆的转折点： （1）顺证溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑 （2）逆证溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急肺叶腐败之恶候 诊查要点 一、诊断依据 1临床表现 急性起病，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经10天左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相间，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。 如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血腥臭痰，低热，消瘦，则转成慢性。 2验痰法 脓血浊痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰（医灯续焰。肺痈脉证；医学入门。肺痈痿） 3验口味 嚼生黄豆或饮生豆汁不觉腥者为肺痈。（寿世保元。肺痈、张氏医通。肺痈） 4体征 可见舌下生细粒（外科全生集。肺痈肺疽）。 慢性患者可见“爪甲青紫带弯”，指端呈鼓槌样。 脓肿接近胸壁部位者叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿罗音音。 二、相关检查 1WBC+DC：均可增加。 2病源学检查：痰培养可参考，可靠的方法是避开上呼吸道直接至肺脓肿部位或引流支气管内采样。怀疑血源性肺脓肿者作血培养；伴有脓胸或胸腔积液者作胸液病源学检查。 3影象学检查：X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。也可作胸部CT扫描。 4纤维支气管镜检查：有助于发现病因、明确病原体，并可据之进行细菌药敏试验。若为支气管肿瘤，可摘取作活检。 三、病症鉴别 1肺痈与痰热蕴肺证 痰热蕴肺证 肺痈病机 气分邪热动血伤络 瘀热蕴结成痈，酿脓溃破病势 较轻 较重症状 咯吐黄稠脓痰、量多 咯大量腥臭脓血浊痰 夹血色联系 痰热蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展为肺痈 2肺痈与风温风温起病急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛，与肺痈相近肺痈高热振寒，咯吐浊痰、喉中有腥味明显风温多在气分而解，如经1周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰应进一 步考虑肺痈之可能 辨证论治 一、辨证要点 本病为热毒痰瘀蕴肺，成痈酿脓，属于邪盛的实热证。初起及成痈期热毒瘀结在肺，邪盛正实溃脓期大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤虚实夹杂证恢复期阴伤气耗，兼余毒不净 三、证治分类 1初期症状发热，微恶寒风热（寒）初客，卫表不和 咳嗽，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利邪热蕴肺，清肃不行，络脉痹阻 咯白色粘痰，痰量日渐增多热蒸津液为痰 口干鼻燥风热上犯 苔薄黄，脉浮滑而数风热表证之象证机概要风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃治法疏风散热，清肺化痰代表方银翘散加减 银花 连翘 竹叶 芦根 桔梗 贝母 牛蒡子 前胡 甘草加减方中可加鱼腥草、蒲公英、黄芩、金荞麦根（可以收到及时消散，不 致发展成肺痈的疗效） 表证重加薄荷、淡豆豉（疏风清热） 痰热壅肺，咳痰甚多杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶 胸痛，呼吸不畅栝楼皮、郁金、桃仁 2成痈期 症状身热转甚，时时振寒，继则壮热不寒，汗出烦躁邪热入里，热毒 内盛，正邪交争 咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利热毒壅肺，肺气郁闭，肺络不和 咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉中有腥味痰浊郁热，郁蒸成痈 口干咽燥内热壅盛，津液耗伤（如渴不欲饮，为热入血分） 苔黄腻，脉滑数痰热内盛证机概要热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，酝酿成痈治法清肺解毒，化瘀消痈代表方千金苇茎汤合如金解毒散加减 苇茎 冬瓜仁 苡仁 桃仁 黄芩 黄连 黄柏 栀子 桔梗 甘草 金银花 鱼腥草 红藤 蒲公英 地丁 加减高热、心烦、口渴、汗多、尿赤，脉洪数有力加石膏、知母，融辛 凉、甘寒、苦寒于一炉，增强清热泻火之力 肺伤络损而胸痛加乳香没药、赤芍、郁金、丝瓜络 咯痰黄稠量多加桑白皮、射干、栝楼、海蛤壳 痰浊脓血壅肺，咯痰浓浊量多，不能平卧加葶苈子、大黄（泻肺通 腑泄浊） 热毒蕴结，咯脓浊痰，腥臭犀黄丸，3-5g，日2次 3溃脓期症状陡然痰量增多，咯吐大量脓血，或如米粥，腥臭异常血败肉腐，痈 脓内溃外泄 有时咯血热毒蕴结，肺络损伤 胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧脓毒蕴肺，肺气不利 身热面赤，烦渴喜饮热毒内蒸 舌质红或绛，苔黄腻，脉滑数脓毒内盛，热壅营血证机概要热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄治法排脓解毒代表方加味桔梗汤加减 桔梗 苡仁 贝母 橘红 金银花 甘草 鱼腥草 金荞麦根 败酱草芦根 葶苈子 白芨 4恢复期 症状身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味也淡，痰液转为清稀脓 精神、食欲均见好转正气渐复 胸胁隐痛，难以久卧肺络损伤，溃处未敛 虚 气短、自汗、面色不华、精神萎靡，舌质淡红、苔薄、脉细肺脾气 低热、午后潮热、盗汗、心烦、口燥咽干、形体消瘦，舌质红、脉细 数阴虚内热证机概要邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚治法清养补肺（益气养阴，兼清余邪）代表方沙参清肺汤 北沙参、白芨 生黄芪 太子参桔梗 甘草 苡仁 冬瓜子 合欢皮 邪恋正虚症状咳嗽、咯吐脓血浊痰虽减，然日久不净，胸痛不除，身热缠绵。或痰 液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重。面色不华，行瘦神萎，气短、 自汗、盗汗，心烦口渴。舌红苔少或黄，脉细数或虚数治法益气养阴，排脓解毒代表方桔梗杏仁煎百合 麦冬 阿胶桔梗 甘草 杏仁 贝母 枳壳 金银花 红藤 连翘 夏枯草 预防调