建设工程质量检测机构资质申请表.doc

附件5广西壮族自治区预拌商品混凝土生产企业、混凝土预制构件生产企业内设试验室登记表机构名称： 填报日期： 年 月 日 广西壮族自治区住房和城乡建设厅制5填 表 须 知一、本表适用于预拌商品混凝土生产企业、混凝土预制构件生产企业内设试验室登记。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。三、本表第一至第六部分由申请登记人如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律使用中文和阿拉伯数字填写。五、办理登记手续时需要提供的材料：（一）所属企业工商营业执照原件及复印件；（二）检测仪器、设备清单。属于强制检定的计量器具，提供计量检定合格证原件和复印件；（三）技术人员的职称证、身份证、近一年社会保险合同的原件及复印件；（四）检测机构质量管理体系文件及内部管理的各项规章制度等资料；（五）证明及股权设置情况证明原件及复印件；六、本表可在广西住房和城乡建设厅网（）下载，如需加页，应用A4型纸。七、本表一式四份，自治区住房和城乡建设厅、自治区建设工程质量安全监督总站、当地住房和城乡建设行政主管部门、申请登记人各存一份。一、企业法定代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本企业试验室填报的预拌商品混凝土生产企业、混凝土预制构件生产企业内设试验室登记表及附件材料的全部内容真实，无隐瞒、无虚假内容，否则，本企业和本人愿意接受住房和城乡建设行政主管部门及有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日二、企业及试验室基本情况企业企业名称设立时间企业地址联系电话邮政编码传 真电子邮箱工商营业执照注册号发证机关注册资金经济性质法定代表人职务职称企业技术负责人职务职称试验室试验室负责人职务职称试验室技术负责人职务职称人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）登 记 试 验 室 类 别预拌商品混凝土生产企业内设试验室 混凝土预制构件生产企业内设试验室 企业法定代表人签名： （企业盖章）年 月 日注：在所申请登记的试验室类别的“”内打“”。三、试验室负责人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作年 限 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分 本人签字： 年 月 日四、试验室技术负责人基本情况姓名性别出生年月像 片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理年限 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分本人签字： 年 月 日五、试验室从业人员情况总表 共 页第 页序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码从事检测工作类别从事检测工作年限社会保险证号六、主要仪器设备及其检定/校准一览表 共 页第 页检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技 术 指 标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度7设区市住房和城乡建设行政主管部门意见：负责人签字：（公 章）年 月 日专家组现场核查意见（若有必要）人员：设备：环境：管理水平：技术水平：综合意见：组长： 组员： 年 月 日自治区住房和城乡建设厅意见：负责人签字：（公 章）年 月 日附件6广西壮族自治区建设工程质量检测机构资质申请表机构名称： 填报日期： 年 月 日 广西壮族自治区住房和城乡建设厅制填 表 须 知一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、本表第一至第七部分由申请人如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、本表一律使用中文和阿拉伯数字填写。四、申请时需要提供的材料：（一）工商营业执照和法定代表人证书原件及复印件；（二）与所申请检测资质范围相对应的计量认证证书原件及复印件；（三）全部办公和试验场所房产证明（包括房产出租方的产权证明）原件及复印件；（四）设备清单、购置合同及计量检定证书原件及复印件，主要设备购置发票复印件；（五）企业资信证明及股权设置情况证明原件及复印件；（六）法定代表人、企业负责人、技术负责人及质量负责人任职文件、学历证书、职称证书、身份证原件和复印件及其个人工作简历及相关证明材料，检测技术人员名册及相应劳动合同、近一年社会保险证明、身份证、学历证书、职称证书、执业资格证书、岗位证书原件及复印件等有关证明和资料；（七）检测机构质量管理体系文件及内部管理的各项规章制度等资料；（八）上述材料的电子文档（证书证件提供扫描版，其他材料提供WORD 或 EXCEL格式目录清单）。五、本表可在广西住房和城乡建设厅网（）下载，如需加页，应用A4型纸。六、本表一式四份，自治区住房和城乡建设厅、自治区建设工程质量安全监督总站、当地住房和城乡建设行政主管部门、申请人各存一份。一、检测机构法定代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的建设工程质量检测机构资质申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受住房和城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日5二、机构基本情况机构名称设立时间机构地址联系电话邮政编码传 真电子邮箱工商营业执照注册号发证机关注册资金经济性质计量认证证书号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）申请检测业务内容地基基础工程检测 主体结构工程现场检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 室内环境检测 建筑物附属设备安装工程检测 见证取样检测 法定代表人签字： （公章） 年 月 日注：在所申请的检测业务内容的“”内打“”。三、法定代表人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作年 限 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分本人签字： 年 月 日四、技术负责人基本情况姓名性别出生年月像 片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理年限 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分本人签字： 年 月 日检测类别检测内容具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号注册单位名称职称专业学历检测年限印章备注专项检测地基基础工程检测主体结构工程检测钢结构工程检测五、检测类别、内容、具备相应注册工程师资格人员情况 共 页第 页六、专业技术人员情况总表 共 页第 页序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码从事检测工作类别从事检测工作年限社会保险证号7七、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表 共 页第 页检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技 术 指 标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度8八、申请审批情况设区市住房和城乡建设行政主管部门意见负责人签字：（公 章）年 月 日专家组现场核查意见（若有必要）人员：设备：环境：管理水平：技术水平：综合意见：组长： 组员： 年 月 日自治区住房和城乡建设厅审批意见：负责人签字：（公 章）年 月 日资质证书编号有 效 期 年 月 日至 年 月 日附件7区外建设工程质量检测机构入桂备案登记表机构名称： 填报日期： 年 月 日 广西壮族自治区住房和城乡建设厅制9填 表 须 知一、本表适用于区外建设工程质量检测机构入桂设置常驻机构备案登记。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。三、第一至第七部分由申请备案人如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律使用中文和阿拉伯数字填写。五、申请时需要提供的材料：（一）工商营业执照原件及复印件；（二）检测机构资质证书原件及复印件；（三）与检测业务范围相对应的计量认证证书原件及复印件；（四）全部办公和试验场所房产证明（包括房产出租方的产权证明）原件及复印件；（五）入桂检测仪器、设备清单；（六）企业资信证明及股权设置情况证明原件及复印件；（七）法定代表人、企业负责人、技术负责人及质量负责人任职文件、学历证书、职称证书、身份证原件和复印件及其个人工作简历及相关证明材料，检测技术人员名册及相应劳动合同、近一年社会保险证明、身份证、学历证书、职称证书、执业资格证书、岗位证书原件及复印件等有关证明和资料；（八）检测机构质量管理体系文件及内部管理的各项规章制度等资料；（九）上述材料的电子文档（证书证件提供扫描版，其他材料提供WORD 或 EXCEL格式目录清单）六、本表可在广西住房和城乡建设厅网（）下载，如需加页，应用A4型纸。七、本表一式四份，自治区住房和城乡建设厅、自治区建设工程质量安全监督总站、当地住房和城乡建设行政主管部门、申请备案人各存一份。一、检测机构法定代表人声明及授权书本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的区外建设工程质量检测机构入桂备案登记表及附件材料的全部内容真实，无隐瞒、无虚假内容。否则，本机构和本人愿意接受住房和城乡建设行政主管部门及有关部门依法给予的处罚。 本人授权 （先生/女士） (身份证号码)负责在广西从事本机构资质范围内的检测工作。本人保证所有检测工作按照国家和行业的技术标准、规范及相关法律、法规进行。特此声明检测机构法定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日二、机构基本情况法人机构机构名称设立时间机构地址联系电话邮政编码传 真电子邮箱检测机构资质证证号/有效期限发证机关工商营业执照注册号发证机关计量认证证书号/有效期发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称入桂常设机构入桂机构负责人职务职称入桂人员总数入桂专业技术人员数入桂中级职称人数入桂高级职称人数入桂仪器设备总台（套）数入桂仪器设备固定资产原值（万元）驻桂办公室地址工作面积（m2）驻桂办公室电话驻桂联系人电话备案检测业务内容地基基础工程检测 主体结构工程现场检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 室内环境检测 建筑物附属设备安装工程检测 见证取样检测 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日注：在所申请备案的检测业务内容的“”内打“”。三、入桂机构负责人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作年 限 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分 本人签字： 年 月 日四、入桂机构技术负责人基本情况姓名性别出生年月像 片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理年限 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分本人签字： 年 月 日五、与备案登记检测业务内容相应的具备注册工程师资格人员情况检测类别检测内容具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号注册单