保险公司数据不真实问题探讨.pdf

保险公司数据不真实问题及 治理对策探讨 摘摘 要 要 保险公司业务 财务数据不真实是当前保险业发展中存 在的一个突出问题 它的存在严重影响保险公司经营管理 影响 到保险业的健康 稳定 持续发展 但由于此问题产生的时间长 范围广 影响力大 很难在短时间内得到有效的根治 因此 研 究保险公司的数据真实性问题 探讨如何治理保险公司数据不真 实问题 是化解经营风险 促进行业健康发展的重要课题 关键词 关键词 保险公司 数据不真实 治理 一 一 保险公司数据不真实的表现形式保险公司数据不真实的表现形式 广义的数据涉及保险公司经营的各个领域 因此数据不真实 问题也相应涉及保险公司销售 承保 理赔 财务 综合及电子 信息系统等全流程 结合外部监管检查以及公司内部检查 数据 不真实主要表现形式有 保费数据失真 如通过虚挂应收保费 虚假批退 撕单埋单 阴阳单 减少入账的实收保费 在 70 号文出台前 公司存在大 量的应收保费 这些应收保费绝大多数都是被保险人或投保人已 缴款 而被业务员或机构将资金挪作他用 或者对已经生效的保 单虚假批退 挪用保费等等 虚列中介业务 在中介渠道的列支上存在大量的不真实现象 如将直销业务挂为专业 兼业或个人代理的 向不符合代理资质 的机构或个人支付代理手续费 通过其他方式列支的等等 虚列营业费用 出于规避个税 或手续费超过协议比例等 一些费用只能通过列支营业费用方式解决 主要表现为使用虚假 发票或虚假报销事项的等等 虚假赔案 虚列理赔费用 为了一些利益 保险公司利用制 作假赔案 虚列理赔费用等手段 骗取资金 或者在年末为了达 到跨年调整利润的目的 人为控制赔款的支付及入账时间 其它 诸如不足额提取准备金 小金库 账外账 虚假人力 成本 虚列工资薪金以及向保险监管机构提供虚假的报告 报表 或资料等其他虚假行为 二二 保险公司数据不真实 保险公司数据不真实问题问题产生产生的的原因原因 1 1 市场信息不对称市场信息不对称 行业的无序竞争行业的无序竞争 导致数据不真实 导致数据不真实 随着保险主体不断增加 保险市场竞争日益加剧 同时 由 于市场信息不对称 保险公司无法掌握客户的真实信息 一些重 要客户或大客户的信息越来越集中掌握在少数人 主体 手里 但这些主体并不具有保险代理资格权限 无法通过正规渠道列支 手续费 如某些政府采购业务 运输车队业务 大型企业内部业 务等 为了获得该业务 保险公司只能通过虚列费用等方式套取 费用并以各种名目向这些主体返还 手续费 另外 为了规范保险市场 监管机构及行业协会对相关业务 的手续费做了规定 例如交强险手续费不能超过 4 商业车险 不能超过 15 等 但由于保险市场主体较多 业务竞争激烈 保 险公司为了业务发展 更多采取的是用高额的手续费来换取业务 价格战 费用战层出不穷 屡禁不止 造成行业市场手续费混乱 个别地区市场手续费高达 25 40 对于超额部分只能通过诸如 虚列费用 虚假代理 虚假赔案等方式解决 行业的无序竞争是 造成保险公司各项数据不真实的主要外部原因之一 2 2 内部控制体系内部控制体系不健全 引起数据不真实不健全 引起数据不真实 长期以来保险公司崇尚粗放式经营 以 跑马占荒 的方式 铺机构 抢份额 以保费规模论英雄 重规模 轻效益等思想盛 行 造成公司内部控制管理存在漏洞 承保 财务 人力 理赔 等各环节缺乏制度流程的有效控制与监督 导致违规行为层出不 穷 各类违规行为的发生 直接导致公司经营数据不真实 如批 注退核保权限管理不严 甚至有些注销权限在分公司 支公司层 面 由于权力分散且缺乏有效的监督 导致虚假批退在各级机构 时有发生 在操作时未将批注退的保费资金支付到被保险人账户 而是通过虚假批退支付佣金或形成帐外资金 或者通过 承保 退保 再承保 再退保 再承保 的方式反复多次操作同一笔资 金 虚增业绩 3 3 公司预算管理政策不科学公司预算管理政策不科学 衍生数据不真实 衍生数据不真实 由于保险公司大多采用业务量与费用挂钩的费用包干政策 完成一定的业务就给予相应比例费用 基本没有按照业务销售实 际需要的费用总额及费用项目进行预算管理 保险公司销售部门 在费用额度范围内 用各类表面上符合规定的发票向公司报销 套取资金 导致在报销项目中 有些实际发生的费用 由于没有 预算 无法支付 只能换用其他发票进行报销 对于没有发生的 费用 为了占满预算额度 则通过其他的票据报销 导致经济事 项不真实 另外 保险公司普遍采用财务预算系统 年末根据业务计划 预测来年的各项费用支出 但预算系统需要一个逐步完善的过程 且由于保险公司财务预算编制人员业务水平参差不齐 技能欠缺 及业务市场变化多端 易导致因单项费用预算不足 用其他费用 变通使用的现象发生 导致财务数据不真实性 4 4 公司考核机制不健全公司考核机制不健全 助长数据不真实 助长数据不真实 保险公司一般都是根据各分支机构上年经营情况 在每年初 制定全年计划和具体的费用政策 总公司缺乏对三 四级机构的 差异化考核 对三 四级机构的经营重点往往以规模论英雄 缺 乏对效益的考核 在费用上也实行 一刀切 不能根据机构自 身的业务特点 地区的差异和经营效益细化到具体险别或险种上 因此 机构为了考核 可能会篡改数据或虚构业务 虚挂应收 撕单埋单 阴阳保单 虚增保费等方式 扩大业绩 在费用方 面 当总 分公司定制的费用不足以应对市场竞争时 通过各种 方式 巧立名目套取费用 用以支付额外的高比例返还 5 5 公司信息系统业务财务对接 造成数据公司信息系统业务财务对接 造成数据不真实不真实 当今社会是信息化的社会 保险行业的高速发展离不开信息 化 但保险公司缺乏信息化的实践经验 同时快速发展的过程又 不允许保险公司停下发展的脚步去慢慢规划 只能 摸着石头过 河 在这个过程中开发出的信息系统往往只能满足短期需求 不能适应公司长远发展的需要 另一方面 保险公司新信息系统 在投入使用时 不可避免要进行数据迁移 导入 部分数据由于 不符合导入标准会出现丢失现象 如果后期对丢失数据维护不能 及时完成 数据将永久丢失 同时 不同的信息系统之间不能实 现数据实时传输 某些特定数据无法实现实时传输 人工维护滞 后等原因也容易造成数据失真 6 6 个人个人私利的驱使私利的驱使 滋生数据不真实 滋生数据不真实 个人私利的驱使是导致数据不真实的主观原因之一 如以避 税或者计提更高的手续费为目的的虚挂中介业务 主要表现为将 直销业务虚挂代理人 即将自身直销业务分摊到各代理人名下 或者将直销业务通过兼业代理机构和专业代理机构 虚挂代理业 务套取佣金 主要是国家税收政策与保险从业人员个人利益的冲 突 如 目前代理手续费由公司代扣代缴个税 代理收入 X 60 劳务所得 800 应纳税所得额 X 20 个人所得税额 每月 1350 元以上的代理手续费就需要交税 为了避税 部分机构往 往将直销业务分挂在多个不同个人代理的名下 以此分散业务员 的收入 又如 兼业 专业代理机构税率仅为 3 5 成本差异促 使机构将直销或个人代理业务挂兼业 专业代理 由代理机构扣 除一定费用 税和好处费 后返还给业务员或代理人 即通常所 说的 过单洗手续费 7 7 内部内部检查机制缺乏检查机制缺乏 处罚不到位处罚不到位 催生数据不真实 催生数据不真实 公司内部控制制度缺乏有效的约束机制 对高管人员 关键 岗位和机构的监督不到位 对违反制度的责任人处罚不到位 现 场和非现场检查力度和频率不够 不能随时掌握机构经营管理中 存在的问题和风险隐患 对于发现的问题 往往重检查轻落实 起不到实质性的作用 三三 保险公司数据不真实导致的危害 保险公司数据不真实导致的危害 一 一 对行业的危害对行业的危害 数据不真实问题不仅扰乱保险市场 加剧行业竞争 而且影 响行业健康 可持续发展 长期以来 随着市场经济一体化 保 险市场主体增加 保险业竞争已达到白热化程度 当前尤为突出 的超比例支付手续费 其实质是一种变相的价格竞争 这将加剧 市场的恶性竞争 一味的价格战 势必加大保险公司的成本 导 致盈利水平下降 二 二 对公司的对公司的危害危害 首先是对公司经营决策的影响 保险公司是经营风险企业 更确切的说是经营数据的企业 小到产品定价 大到战略决策无 一例外都是建立在对数据进行全面分析的基础上 因此数据的质 量将直接影响决策的科学性和正确性 数据真实性是合规经营的 重要前提 它能为经营决策者提供有价值的信息 以便做出正确 的决策 数据不真实一方面使公司和行业经营数据失真 另一方 面导致收入 成本 利润核算的不真实 无法真实反映公司的费 用成本及盈利水平 一定程度上会误导管理层 最终导致决策失 误 进而影响公司经营效益 其次 对公司声誉造成负面影响 中国保监会连续三次组织 开展保险行业数据真实性自查自纠检查 足见保监会对业务 财 务数据不真实问题的重视 如何治理数据不真实问题已成为当前 行业的重要课题 数据不真实直接严重影响公司的依法合规经营 加大公司受监管处罚的风险 近期 有多家保险公司因数据不真 实问题受到监管部门的严厉处罚 所谓 好事不出门 坏事传千 里 尤其在网络通讯工具极其发达当今社会 随着信息公开化 程度不断提高 某一公司一旦遭到监管处罚 处罚文件及内容不 仅公示在监管部门的网站上 而且将被各种新闻媒体不断传播 这不仅使公司遭受巨大的经济损失 也将使公司声誉受到极大的 负面影响 三是对公司价值造成影响 数据不真实直接影响公司的财务 报表数据 导致报表数据不真实 而财务报表又是监管部门 股 东 债权人等主体评价公司财务状况 盈利能力的重要载体和工 具 尤其是财务报表中收入 成本 利润等重要科目数据不真实 将直接影响各方对公司的判断 进而影响公司的价值 数据不真 实对公司价值的影响 在上市公司层面表现的尤为突出 某一公 司只要曝出财务造假丑闻 则该公司股价必将一落千丈 三 对个人的危害 三 对个人的危害 绝大部分数据不真实问题背后往往隐藏着经营违规行为 这 些经营违规行为的主体不仅有公司还有个人 而且所有违规行为 追根溯源都会牵扯到个人 稍微保持不住 就容易滋生贪污腐败 构成职务犯罪和经济犯罪 保险公司数据不真实是目前保险金融 犯罪领域的高发区 如通过虚假理赔 虚列费用等套取资金 一 部分资金给予客户或投保单位的经办人员 还有部分资金被机构 截留 形成 小金库 再进行费用二次分配 或被私分 侵占 和贪污 构成职务犯罪和经济犯罪 四四 治理保险公司数据不真实 治理保险公司数据不真实问题问题的措施的措施及建议及建议 一 一 国家及监管层方面国家及监管层方面 1 加大立法 监管及执法力度 积极引导保险行业持续 稳 定 健康发展 国家在打击金融 保险领域犯罪方面颁布了若干法律 法 规 为经济建设 稳定社会 惩处犯罪行为起到了重要作用 但 在一些法律中对保险诈骗行为立案追诉标准金额过高 最高人民 检察院 公安部联合颁布的 关于经济案件追诉标准的规定 将 诈骗保险金额 5000 元以上诈骗行为视为经济案件追诉标准 从 而对在立案追诉标准金额 1000 至 5000 元以内的欺诈 骗赔行为 得不到惩罚 再则 保险法 第 28 条中规定 保险事故发生 后 投保人 被保险人或者受益人以伪造 变造的有关证明 资 料或者其他证据 编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的 保 险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任 对保 险欺诈者也仅仅规定了不承担虚报部分的损失或者退还投保人 保险费 且无追究刑事责任的规定 相关法律 法规的缺失 导 致违规成本和收益极度不对称 易出现违规冲动 最终出现各种 违规行为屡禁不止 严重影响到保险业的正常经营 因此 在现 有法律 法规的基础上 制定和完善相应的法律 法规 以及相 配套的实施细则 进一步加大执法力度 严查 重处数据不真实 行为 充分发挥保险监管机构及行业协会作用 构建完善保险行 业自律体系是健全市场法制体系和补充现有监管缺陷的需要 行 业自律的自觉性 多功能性 灵活性 多渠道性及管理的低成本 性等特点正好能弥补市场法制体系和监管的不足 保险行业自律 体系的建立构建了行业之间交流和沟通的纽带 有利于保险公司 之间增进了解 减少摩擦 化解矛盾 协同运作 共同提高 同 时 在国家法规的大框架下 共同制定和执行统一市场标准 包括 组织纪律 市场规范 道德准则及自我监察的程序规则 从而能 更好地限制和避免价格战 费用战等恶性行为的发生 维护了行 业间的共同利益 建立保险公司信息一体化监管平台 通过设立保险业务电 子专项档案 集中承保 理赔数据 实行信息共享 同时 建立 和集中从承保到理赔的数据库 细化从展业 签单 核保 查勘 定损 核赔等过程的全流程监管 并加强同行业之间的交流和沟 通 形成信息共享 二 二 保险公司自身层面保险公司自身层面 依法合规经营 从销售 承保 理赔 财务和综合管理等各 层面完善公司内控体系建设 1 销售方面 一是制定销售管理办法实施细则 规范公司各类销售行为 销售管理部 计财部和业务部门应共同制定销售管理办法 打造一个法律关系明确 管理责任清晰 权力义务对等 合法规 范 渠道多元化和充满活力的保险销售新体系和新团队 在销售 费用 人员日常管理 管理流程和管控原则等方面明确并加大对 销售人员误导销售 私挪保费 虚挂业绩等违规销售行为的处罚 力度 二是在制定考核政策和费用政策时应注重差异化 建议制定 完善以效益为导向的业绩考核制度和费用制度 降低考核指标中保费规模的权重 加大对效益指标 合规指标的 考核 重效益 轻规模的考核机制将有利于降低分支机构弄虚作 假的行为 在对待各分支机构的费用政策上 应给予一定的弹性 费用 允许分支机构根据实际经营的需要控制费用支出的额度和 流向 针对优质业务和渠道 给予一定比例的业务推动费用和公 关费用 以便减少分支机构为了推动业务发展而套取资金行为的 发生 此外 在实施弹性政策的同时 应进一步加大内部审计的 检查力度 通过采取逐级检查 同级互查 随时抽查等方式实现 全流程覆盖 三是加强中介管理 要求各分支机构要详细了解合作中介机构的业务规模 业务 来源和中介费用去向 确保做到心中有数 有底可查 上收中介 代理合作审批和监管权限 严格按照上报的具体情况执行 一旦 发现业务来源有偏差 应立即检查并整改 在中介费用上 严格 执行监管部门和总公司的费用比列 对于超预算部分 及时上报 上级主管部门 在业务情况真实和监管部门允许范围之内 可根 据实际需要 给予一定的差异化补贴费用 在政策和费用方面加大对分支机构直销业务的支持力度 保 证直销业务的发展 这既有利于公司长期稳健发展 又可以降低 虚挂中介业务发生的机率 四是加强对远程出单点的管理 防止虚挂中介代理业务 当前监管部门已推出了中介 IC 卡 管理制度 力求通过 信息技术手段防止虚挂中介代理业务 虚开中介发票等违法 违 规行为的发生 确保数据的真实性 五是加大电销 网销发展力度 条件成熟的情况下 可考虑 成立专属销售公司 不断拓宽销售渠道 确保保险销售专业化 职业化 真正做到中介业务来源真实 数据准确 2 承保方面 一是加强批改 注销和退保 批注退 管理 制定责任追究 处罚制度 加强 批注退 权限的管理 发生 批注退 业务必 须上传批改申请及相关证明资料报核保人审核 对批退资金支付 账户作出明确要求 责任到人 严禁在资料不齐全或手续不符合 要求时先行退保 防止非正常退保的发生 二是推行全险种 见费出单 和手续费 跟单 制度 防止 虚挂应收保费 目前各地区对见费出单的具体险种和要求差异较大 除车险 市场能较好的执行见费出单制度外 其他险种如企财险 工程险 等仍允许分期付款或是其他付款方式的 易导致虚挂应收保费现 象的发生 建议公司应对非车险业务逐单进行售后回访 使用保 单签收回执单 由被保险人签章后返还公司保存 防止阴阳单等 违规现象的发生 三是加强对出单和核保岗位的考核 防止因出单员和核保人 员的工作失误或对政策理解偏差而导致多收或少收保费的现象 发生 定期由上级部门对出单员和核保人员进行业务技能培训和 考核 每月对出单质量进行现场或是系统检查 对于录单错误率 较高或是技能考核未达标的人员给予处罚或辞退 严格执行总分 公司制定的投保资料规范管理办法和实施细则 对于资料不全的 要求限时补传到业务影象系统 从源头上保证数据的真实性 3 理赔方面 一是加强理赔人员尤其是查勘 定损人员管理 实行理赔岗 位轮换制 查勘 定损人员素质的高低 职业道德的好坏直接影 响赔案的质量 数据真实性问题中虚假赔案的产生基本上都与之 有直接关系 建议必须坚持双人查勘 定损 同时分时实行岗位 轮岗 严格界定定损标准 超标准额度的定损 必须要有分管理 赔工作的领导参加 务必做到每案有照片 损失部位 换件材料 有照片 有实物 无论赔案大小都必须附有整个事故全貌 局部 损失照片 凡无照片的个案 核损人员不予受理并形成制度 推行 高薪养廉 适当提高理赔人员薪酬待遇 确保薪酬 水平处于行业平均水平甚至高于行业平均水平 增强理赔人员对 公司的归属感和认可度 同时应加强对定损人员的爱岗敬业 服 务意识和廉洁从业教育 提高其政治素质 增强员工的 免疫力 积极引导员工树立高尚的职业道德 做到遵法 学法 守法 依 法办事 同时对发生不良行为的应及时予以警告 调离甚至开除 情节严重的应依法追究其法律责任 二是强化第一现场查勘率考核 未及时进行第一现场勘查 易给骗赔者提供作案空间 同时易引起理赔纠纷 因为事故车辆 现场的痕迹 标的事故部位 状况等 既是分析事故原因 确定 事故程度 种类及责任归属的重要依据 也是解决理赔诉讼案的 有力证据 进一步提高事故第一现场查勘率 掌握事故现场情况 第一手资料 不仅有利于明辩事故责任 公正理赔 更有利于识 破事故中隐藏的虚假赔案 各级机构应将第一现场查勘率做重要 的指标进行考核 并与查勘人员的薪酬挂钩 同时应加大回访跟 踪力度 确保第一现场查勘数据的真实性 真正使第一现场查勘 落到实处 三是加强赔款支付管理 严禁将赔款支付给修理厂或代理人 防止虚假赔款的发生 应规范赔款支付 严格依照监管的要求 实行零现金支付 并将赔款支付到与被保险人 道路交通事故受 害人等符合法律规定的人员名称相一致的银行账户 四是建立查勘督察制度 防止虚假赔案的发生 加强与公 检 法合作 实行综合治理 各级机构应设立案件查勘督查制度 积极主动与公 检 法联系 合作 会同当地公安等部门联合办 案 取得第一手资料 对堵塞骗赔行为是一条重要途径 加强对 伤人案件特别是重特大伤亡案件的调查取证 对伤残鉴定 医药 费监管 被抚养人情况的调查 保险公司要做到了提前介入 五是完善理赔内控制度 杜绝理赔中的跑 冒 滴 漏 建立健全内控制度 不断完善公司治理结构 完善的企业内 控制度 不仅对外可有效预防保险诈骗案件的发生 而且对内可 杜绝以权谋私 人情赔款和错假赔案的发生 在内控制度建设方 面 一要认真制订一系列严密的内控制度 设立权限管理制度 与相互监督制度 二要明确各级机构通融赔付的权限 并从严掌 握 不得突破 三要建立定损员 师 制度 定损人员要通过严 格的考核 合格后才能获得定损员资格 定损员经过数年工作 实践 通过严格的考核合格后才能晋升为定损师 定损师再经过 数年工作实践 通过严格的考核合格后才能晋升为高级定损师 一定要坚持定损人员持证上岗制度 无证者不得从事定损工作 四要建立严格的核赔制度 保险核赔不仅仅是简单的数字校对 而是要认真审核定损尺度是否准确 标准把握是否准确等 4 财务方面 一是取消费用的定额管理 费用定额管理是造成行业财务数 据不真实的重要原因 尤其是保险公司销售部门在费用额度范围 内 往往用各类表面上符合规定的发票向公司报销 套取资金 在这部分报销项目中 有些是真实发生的事项 但是有部分属于 不真实的经济事项 因此 取消费用的定额 包干 按照实际 销售发生的各项支出 采用事前审批 一事一报 加强过程控制 是确保财务数据真实性的重要手段和方法 二是深入推进省级分公司财务集中管理 尤其是资金集中支 付管理制度的有效落实 各分支机构费用逐笔扫描上传分公司审 查 在支付过程中应严格执行相关监管制度 即 零现金管理制 度 和 加强产险公司费用管控制度 三是提高预算水平 实现财务 业务 理赔群策群力 推行 全面预算的实施 摆脱预算只有财务在单打独斗的局面 防止出 现因单项费用预算不足 用其他费用变通使用的现象发生 确保 财务数据的真实性 四是强化领导 员工合理纳税意识 大部分虚列营业费用 虚列工资薪金 虚列个人代理手续费等 出发点都是为了减少缴 纳个人所得税 而采取在工资中少计补贴事项 以个人代理代替 员工绩效等 所以强化员工依法纳税意识是极其必要的 合理缴 纳个人所得税 真实列示每一项收入 是每一位公民应尽的义务 同时合理缴纳个税 也有利于降低公司的经营风险 5 准备金计提方面 一是依据精算的原理 客观 准确地计提 IBNR 已发生未 报告未决赔案 保险公司应完善精算部门准备金计提模型的设 计与纠偏 精算部门是现代保险企业的重要组成部门 准备金是 保险公司财务报表中的重要一环 因此 保险公司应高度重视精 算模型设计与数据采集工作 不断加强精算人才队伍的建设 结 合公司财务状况提出合理的模型假设 并在实际校验的过程中 与财务等其他部门合作 切实准确地计提 未到期责任准备金 从而更好地服务于公司发展战略 二是依法客观 准确地计提 未到期责任准备金 保险 公司应保证财务部门对精算工作的知情权和参与权 财务报表是 全面 综合 客观 真实地反映一个单位的状况 财务人员有义 务掌握相关数据来源并对此承担责任 保险公司的财务部门在准 备金计提的计算依据 计算过程及计算结果应有知情甚至监控的 权力 同时应提高财务部门的综合管理水平 确立并提升财务部 门在内部监管的核心地位 将精算工作与财务工作有机融合 使 精算数据的提取经过财务部门的参与 认可 避免成为公司调节 利润的工具 三是据实准确预估已发生已报告的未决赔案 为避免数据不 真实 理赔中应加强接报案及未决赔案估损管理 确保已发生案 件及时录入系统管理 并依赔案损失金额的变化及时更正未决估 损金额 6 综合管理方面 一是加强对各级机构的人力成本核算 在完善人员定编 定 岗 定薪方案的基础上 由各级机构根据当地社会保险 住房公 积金缴纳规定进行前期核算 然后填报员工缴纳清单上报总公司 再由总公司将款项下拨至专户由各级机构代为缴纳 薪酬福利管 理部门应制定相关内部控制制度 要求各级机构落实员工社会保 险 住房公积金的缴纳 保险公司薪酬福利管