射频消融术对肝海绵状血管瘤的诊疗进展.doc

作者：庄卓男张培建【摘要】 射频消融术是近年来开展的微创、有效的肿瘤治疗新技术，在肝癌的治疗方面已积累了较多的经验。对于肝右前叶、左内叶或左外叶及肝脏表面的肝海绵状血管瘤，运用射频消融术治疗也取得了良好的效果。射频消融术治疗肝血管瘤通常分为经皮肝穿刺介入治疗、腔镜下和开腹射频消融术治疗，具有微创、简单、安全和可重复等优点，并且弥补了外科手术治疗肝血管瘤切除较多正常肝组织的缺点。在掌握好适应证和操作技巧的前提下，可作为治疗HCH的一种理想方法。 【关键词】 肝肿瘤血管瘤，海绵状射频消融术1肝海绵状血管瘤概况肝血管瘤(hepatic hemangioma) 是肝脏常见良性肿瘤，包括肝海绵状血管瘤(hepatic cavernous hemangioma，HCH)、硬化性血管瘤、毛细血管瘤、血管内皮细胞瘤4 种病理类型1-2，以HCH 临床最为常见。HCH质地柔软，切面呈蜂窝状，其内充满血液，可压缩，状如海绵。HCH属肝内胚胎性血管错构芽肿瘤样增生而形成，由大小不等、异常扩大的血窦构成，可伴发血栓形成、透明样变性、纤维化和钙化等继发性病理变化。HCH的畸形血窦连接于肝动脉、门静脉和肝静脉之间， 其血供完全来自肝动脉，部分病例伴有动静脉瘘3 。HCH多为单发，也可多发。病灶较小时，大多数患者无自觉症状，5 cm者多通过B超、CT、MRI等影像学检查发现。瘤体生长缓慢，症状轻微，预后良好，迄今尚无恶变的报道，大多数患者只需要定期观察。肿瘤直径5 cm者， 可有压迫周围脏器和影响循环系统等症状，一定程度可出现上肝区不适、食欲不振、消化不良、腹部疼痛、腹胀等症状， 甚至出现黄疸。如有增大趋势或位于肝包膜下，则有创伤性出血的可能，特别在外伤、分娩时易破裂或自发性破裂导致大出血，病死率很高4。HCH破裂出血，伴随剧痛，与肝癌破裂出血十分相似，容易误诊。对于肿瘤5 cm而无自觉症状的HCH患者可不作处理，出现以下情形必须处理：1)HCH定性诊断不明确或可疑恶变者;2) HCH直径5 cm，短期内快速增大;3)直径5 cm的HCH突出于肝脏表面，易溃破出血;4)直径5 cm，有邻近器官压迫症状者;5)HCH直径10 cm，不论有无症状、位置如何、有否进行性增大，可考虑手术治疗;6)肿瘤已破裂、瘤内坏死出血、体积突然增大伴剧烈疼痛者;7)伴进行性贫血或凝血改变，或因动静脉瘘造成心衰者;8)儿童期HCH。临床HCH与原发性肝癌鉴别诊断并不困难，由于有出血的风险，对其进行活组织检查列为禁忌，B超定性准确率不高，而CT三期动态增强扫描及MRI平扫检查HCH有其特征性表现。因此CT、MRI是诊断HCH不可缺少的方法。临床上选择处理对策常取决于瘤体大小、位置、生长速度及临床症状进展程度。对于HCH的治疗，除了传统的手术切除之外，目前还有肝动脉栓塞、局部消融、局部硬化等多种影像介入方法。2射频消融术在HCH治疗中的应用射频消融系统由点发生器、电极针及皮肤电极组成。该系统组成一闭合环路，将电极针与患者皮肤电极相连，传导至肿瘤组织的交变电流震动电极针周围的组织离子。射频消融系统的治疗原理是利用热度效应对肿瘤进行局部治疗。射频电流(2001 200 kHz)通过组织时可以使电极周围组织中的正负离子高速振荡，高速振荡的离子因摩擦产生大量热量，并传导至邻近组织。电极针通过上述原理产热，与肝血流的冷却作用平衡后，将在电极针周围产生一个球形毁损区，其大小与交变电流的强度及持续时间成正比，由于球形损伤区内的肝血流可以导致热损失，故与肝血流程度呈反比。当探针位于肿瘤组织，通过射频输出，靶区温度达到50120 ，使组织细胞蛋白变性，细胞膜脂质双层溶解，肿瘤组织产生脱水固化坏死，并最终形成液化灶， 达到治疗目的。射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)在肝脏恶性肿瘤的治疗方面取得了较好的疗效5-6。国外学者采用RFA经皮技术治疗HCH也获得了成功7，是治疗肝海绵状血管瘤微创、有效的方法，适合位于肝脏表面、肝左外叶或邻近胆囊等空腔脏器的病灶8。将其用于HCH时，首先对需切除的肝血管瘤进行实验性治疗，肉眼可见射频消融区血管瘤组织凝固、碳化，肿瘤缩小。显微镜下见射频消融区红细胞溶解、血管内皮脱落，血管平滑肌退变坏死9。射频消融电极针一次毁损面积可达5 cm，5 cm的病灶单针穿刺一次毁损血管瘤病灶;而5 cm的病灶，为保证病灶毁损的彻底性，一次多枚电极针穿刺以扩大局部肝脏组织的毁损面积，保证病变治疗的彻底性10。初步研究表明，RFA 治疗直径5 cm的肝血管瘤具有微创、无出血、并发症少、疗效确切、住院时间短和不复发的优点，但对于直径5 cm的肝血管瘤，RFA 治疗的效果有待进一步研究11。近年来多数学者认为HCH手术指征应从严掌握， 主要根据瘤体大小、增长速度、有无症状或并发症等12。因为HCH不会恶化， 自发性破裂出血也极为罕见， 因此， 严格来说， 不能单从瘤体大小作为判断是否应手术的标准，而症状出现的频度或并发症的出现才应作为判断是否手术的重要标准。根据以往经验，对于直径5 cm有症状的肝血管瘤的治疗方式可考虑首选RFA;对于无症状的肝血管瘤，为了消除其心理压力亦可采用RFA 进行治疗;而对于直径5 cm，伴有明显症状或发生并发症者应选择手术治疗，如果无法进行手术治疗，可考虑用RFA治疗13。对于纤维组织少的瘤体，姚晓平等14认为瘤壁组织菲薄，穿刺时瘤体易发生不可控制的出血，是射频治疗的禁忌。3射频消融治疗HCH的一般方法3.1经皮肝穿刺介入射频消融治疗HCH经皮RFA是近年来开展起来的肿瘤微创治疗新技术。其选择标准为：瘤体直径1 cm15，凝血功能良好。这样可有效避免膈肌或空腔脏器的损伤。HCH与肝脏恶性肿瘤不同，其内血供丰富，LeVeen针刺入位于肝脏表面的病灶很容易造成出血。所以，病灶表面覆盖1 cm以上的正常肝脏组织可减少腹腔出血的机会。肝左外叶病灶组织相对较薄，易灼伤膈肌及胃壁，故应尽可能避免经皮RFA治疗。经皮RFA应用射频仪和LeVeen 射频针经皮穿刺进行治疗。根据B超显示的病灶部位、大小和进针路径，确定患者体位和皮肤穿刺点。做穿刺道浸润麻醉后， B超引导下先用活组织检查针做病灶穿刺活组织检查，随之将LeVeen射频针刺入肿瘤病灶内，张开10枚电极针，使之在瘤体内呈伞状分布，连接并开启射频仪。热损区组织的阻抗随热损程度的加大而逐渐上升，能量与阻抗数值曲线显示以及治疗时限由计算机全程控制。对于直径3.0 cm的肿瘤，射频针置于病灶中央;3.0 cm的肿瘤，射频针置于病灶后缘(超声图像下) ，在B超引导和监测下，调整射频针位置进行分层多点叠合热毁损，治疗范围以覆盖整个瘤体及周边0.5 cm左右正常肝组织为标准。治疗前患者禁食4 h。治疗过程中予静脉补液并加用止血药物，严密监护患者生命体征。除局部麻醉外，应用盐酸异丙嗪等配合进行镇静镇痛处理。术后应用保肝药物，预防性应用抗生素16。3.2腔镜下射频消融治疗HCH腹腔镜射频消融治疗在临床应用较为广泛，其选择标准为：肿瘤位于肝右前叶、左内叶或左外叶，肿瘤位于肝脏表面或邻近胆囊等空腔脏器，上腹部无手术史17。腹腔镜下可牵开周围组织器官，减小了对膈肌或周围空腔脏器灼伤的可能，治疗效果彻底。由于HCH内含有大量的血液，阻抗上升较慢，所以对部分邻近较大肝内血管的大病灶进行射频消融治疗时，阻断了肝内血流，出血量明显减少，阻抗上升较快，缩短了射频治疗时间，术后未发现门静脉及肝静脉血栓形成，肝、肾功能也没有明显改变。腔镜下对肝尾状叶病灶进行射频消融治疗需要一定的条件。Inamori等18在腹腔镜下对尾状叶肝癌进行了射频消融术治疗，但需要前端带有前视凸阵式扫描腹腔镜超声探头。其方法为：患者取平仰卧位，全身麻醉气管插管成功后， 建立CO2气腹(10 mm Hg)，经脐下缘切口插入10 mm Trocar，腹腔镜检查肝脏及腹腔情况。剑突下3 cm切口插入另一个10 mm Trocar，可置超声探头行肝脏超声检查。右肋缘下增加12个5 mm Trocar，分离病灶表面的粘连。在腹腔镜监视下，根据HCH情况选择不同的射频导管腹壁进针部位，肝、段病灶采用右肋缘下进针，第段病灶采用腹中线进针，腹壁进针部位应距病灶最近。由于CO2气腹，所以不宜经胸腔进针，以免造成气胸。根据术前影像学检查、腹腔镜所见及术中超声检查确定瘤体穿刺部位及进针深度，超声监视下打开集束电极针成伞状后锁定，接RF-2000型射频治疗仪，根据病灶大小决定治疗次数。术中超声可监测射频治疗效果及肝门部管道情况。瘤体表面出血可采用部分展开的射频治疗电极或电凝止血19。3.3经开腹射频消融治疗HCH经开腹射频消融治疗选择标准：1)病灶位于肝右后叶表面或肝尾状叶;2)病灶位于肝脏的任何部位同时合并需要开腹手术的其他病变;3)病灶数目较多不能采用前2种方法进行治疗。开腹射频消融治疗的最大优点是可以方便地进行肝内血管的Pringle法阻断。开腹射频消融术治疗可同时进行腹腔内其他病变的手术，本组有9例同时行胆囊切除、胆总管探查或肝囊肿手术。开腹手术时也可将主要病灶切除，次要病灶行射频消融治疗20。其手术方法为：经常规外科开腹后，采用Pringle法阻断肝内血流，挤压瘤体待其缩小后进行主病灶切除，每次阻断时间不超过20 min，必要时重复阻断12次;主病灶切除后，采用RF-2000 射频治疗仪治疗次病灶;超声引导下向瘤体基底部插入LeVeen导管，打开集束电极针成伞状后锁定;整个过程在计算机控制下进行;能量从20 W开始，每2 min增加1020 W;当肿瘤组织固化到一定程度时，阻抗上升，同时能量下降并自动停止，完成一次治疗，并根据肿瘤大小决定治疗次数;术后常规于肝断面置腹腔引流管20。4结语HCH的传统疗法是手术切除。但对于无症状、小的HCH采取肝切除的办法，要切除较多的肝组织;对于肝内多发HCH无法通过外科手术彻底治疗时，射频消融治疗具有更大的优越性。RFA具有创伤小、患者耐受性良好、并发症低、安全性高、效果好，是治疗HCH的又一安全有效的微创治疗新途径。在适当的前提下，RFA可发挥微创、安全、有效之优势。【参考文献】 1 郭启勇.实用放射学M.3版.北京:人民出版社.2007：1416 - 1417.2 Bralet MP, Terris B, Vilgrain V, et al. 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