枕颈固定技术在上颈椎不稳的应用.doc

枕颈固定技术在上颈椎不稳的应用马维虎 徐荣明，孙韶华摘要 目的 探讨枕颈固定技术在上颈椎不稳的应用效果。方法 自2001年10月至2004年2月采用AXIS系统治疗上颈椎不稳21例，其中齿状突骨折不愈合7例，C1、2联合性骨折（Jeffson 骨折联合Hangman骨折并C1-2不稳）6例，先天性畸形4例，Jeffson 骨折合并枕颈不稳4例。内固定采用三种方法，第一种采用C2椎弓根固定的枕颈融合，7例，第二种采用C2椎弓根和C3侧块固定的枕颈融合，8例，第三种采用C2、3椎弓根固定的枕颈融合，6例。结果 21例病人随访632月，平均19月。有2例切口感染，经清创后愈合。术前脊髓压迫症5例，术后均有不同程度的改善。1例Charis畸形患者经内引流并枕颈融合术后1月因脑积液漏致植骨块脱落行二次手术对植骨块行螺钉固定。所有病例除1例植骨块吸收假关节形成外，其余均在36月内植骨融合。未见内固定松动和断裂等并发症。无脊髓、神经根和椎动脉损伤等并发症。结论 使用枢椎椎弓根螺钉行枕颈融合手术是一种固定可靠，短节段固定，临床效果理想，是枕颈融合可选用的内固定方法之一。关键词 上颈椎，枕颈融合；内固定Application of the posterior occipitocervical fixation technique in occipitocervical instability Ma Weihu Xu Rongming Sun Shaohua. (Department of Orthopaedics,No 6th Peoples Hospital,Ningbo,Zhejiang,China 315040)Abstract Objective: to observe the clinical effect of Application of the posterior occipitocervical fixation technique in occipitocervical instability. Methods: From October 2001 to February 2004,21 patients with occipito-cervical instability or atlanto-axial instability underwent occipital-cervical fusion using AXISinternal fixation system with autologous bone grafts which included 7 cases of old atlantoaxial fractures and /with dislocation,6 cases of combination fracture of Jeffson fractures and Hangman fractures with atlanto-axial instability,4 cases of Jeffson fractures with occipitocervical instability,4 cases with complex occipitalcervical deformity. There were 3 type fixation methods: occipitocervical fixation of C2pedicle screws fixation in 7 cases,occipitocervical fixation of C2pedicle screws and C3 lateal mass screws in 8 cases,occipitocervical fixation of C2 and C3 pedicle screws fixation in 6cases. Results 21 patients were observed clinically and radiographically at at an average of 19 months after surgery. 20 patients got solid fusion radiologically and one patient had no fusion.Of the 5cases patients with neurologic deficits, all of them had a significant improvement from their myelopathy.No patient had a worse result after surgery.There were no instances of plate breakage and lossening of the screws. Conclusion Occipitocervical reconstruction by the combination of C2 pedicle screws or C2-3 pedicle screws or C2 pedicle screws and C3 lateral mass screws and occipitocervical plate systems can provide sufficient correction of malalignment in the occipitocervical region and achieve high fusion rate.Key words Upper cervical vertebra; occipital-cervical fusion;Internal fixation各种原因引起的寰枢椎不稳或脱位均需要复位和稳定，复位后多数采用寰枢椎内固定和融合，如后路的Gallie和 Brooks手术及Magerl手术，但是对于某些严重的C1、2联合性骨折，陈旧性寰枢椎脱位或肿瘤、炎症、畸形等伴有脊髓压迫症且难以复位的患者，上述内固定方法往往无法使用 。对于此类患者目前国内外均采用枕颈融合术。我们自2001年10月2004年2月采用枕颈固定技术治疗上颈椎不稳21例取得较好的效果。1临床资料11一般资料 本组21例，男17例，女4例，年龄20-65岁，平均43岁。齿状突骨折不愈合7例，C1、2联合性骨折（Jeffson 骨折联合Hangman骨折并C1-2不稳）6例，先天性畸形4例，Jeffson 骨折合并枕颈不稳4例。21例病人均有枕颈疼痛不适，活动受限等症状，部分病人有斜颈，颈髓压迫症5例，表现为不同程度的椎体束损害症状。术前常规行X线正侧位和动力位，CT和MRI检查了解脊髓压迫情况和稳定性及枕骨厚度、C1、2、3椎弓根宽度、高度、角度。内固定采用三种方法，第一种采用C2椎弓根固定的枕颈融合，7例，第二种采用C2椎弓根和C3侧块固定的枕颈融合，8例，第三种采用C2、3椎弓根固定的枕颈融合，6例。12 手术方法术前行颅骨牵引3-10天，牵引重量23kg。气管插管全麻，俯卧位，面部置于手术台前U形头托上，颈部维持中立位或微屈曲。后正中切口，从枕骨隆突至要融合的最远端颈椎的下一个棘突，向两侧剥离椎旁肌，显露枕骨、C1后弓、C2的椎弓根上缘和内缘及C3、4的侧块，对脊髓压迫者，行C1后弓切除减压，先将钢板按照105预弯，然后先固定上颈椎，C2椎弓根固定方法按照Ludwig介绍的方法，向头侧1520，向矢状面2530，在探及椎弓根上缘和内缘的引导下进钉；C3侧块固定采用Roy-Camille或 Magerl技术进钉；C3椎弓根固定按照术前测量的角度等采用内倾3545，与椎体终板平行进钉，在颅骨枕部经过钢板螺孔钻孔直至穿透枕骨内板，测深后拧入螺钉行枕部固定。磨钻打磨并整理枕颈部植骨床，从髂后上棘取骨，修剪成形后植于枕骨和要融合的上颈椎棘突和椎板之间。冲洗后，切口负压引流23天。然后颈围保护下下地活动。2 结果21例病人随访632月，平均19月。有2例切口感染，经清创后愈合。术前脊髓压迫症5例，术后均有不同程度的改善。1例Charis畸形患者经内引流并枕颈融合术后1月因脑积液漏致植骨块脱落行二次手术对植骨块行螺钉固定。所有病例除1例植骨块吸收假关节形成外，其余均在36月内植骨融合。未见内固定松动和断裂等并发症。无脊髓、神经根和椎动脉损伤等并发症。3 讨论枕颈融合手术方法较多，传统的枕颈融合术采用单纯的植骨融合，但术后需要外固定，而头颈胸石膏固定不易被患者接受，1937年Cone采用钢丝捆扎固定髂骨植骨条，成为现代枕颈内固定手术方法的基础。20世纪60年代后期出现了钢丝通过枕骨上的钻孔孔道，C1椎弓腹侧和C2棘突对植骨条进行结扎的改良方法。饶书城等用大块燕尾形髂骨移植，上端以螺钉作枕颈固定，加髂骨片移植，空隙间再填塞碎骨。徐印坎等用枕骨骨瓣翻转自体髂骨移植行枕颈融合。这些方法虽然安全、简单，但固定不够牢固，易导致植骨块移位、不连接和发生C1-2迟发性脱位。而且术后需长期卧床及石膏固定或Halo架外固定，大大延长了术后康复和护理时间。近年来，内固定技术在枕颈融合术中有了非常大的发展，采用枕颈内固定的优点在于能有效的维持复位，术后不需外固定支架和石膏，植骨融合率高。国内尹庆水等采用Cervifix枕颈融合治疗25例达到100%的融合率，无内固定松动和断裂。倪斌采用Cervifix治疗47例，有1例植骨块吸收，但无内固定松动断裂，其它病例植骨全部于3月时融合。本组21例有1例植骨吸收是因为植骨量少所致，因此术中除了内固定坚强外，植骨的质和量均要保证。与以往的内固定系统相比，我们使用的AXIS固定系统具有如下优点：钢板为钛合金制成，可减少对CT及MRI的干扰。节段间螺孔间距（11、13及15mm）的可选择范围加大，每一个节段有两种螺钉可供选用。通过8字形槽孔，螺钉可经钢板拧入脊椎的每一节段，允许真正的节段性固定，很少出现由于螺孔位置不能适应病人解剖而闲置的情况。钢板可预弯成前凸、后凸、侧向弯曲或扭曲状，钢板上最窄的部分位于螺孔之间，这样便增强了钢板的抗疲劳性，钢板为弓形，允许在钢板下植骨，同时也使其强度增加，再有，与其他钢板的设计相比，8字形可允许最大的螺钉拧入角度，螺钉可向内及向外成角各30，即共60。在头侧及尾侧方向上，每一侧成角各为52，即共104的弧度。这些角度对于螺钉拧入C2、3椎弓根是极为重要的。在使用AXIS固定系统时，枕骨钢板允许最大限度的枕骨固定及在屈曲、伸展、旋转、侧弯与轴向压缩瞬间最大的枕颈间抵抗力量。最大的枕骨骨质固定作用，是通过钢板设计的螺钉角度拧入中线位置上最厚的枕骨双侧骨皮质实现的。传统的枕颈融合手术其颈部固定往往采用C2、3侧块螺钉固定，但其强度不够，术后需要坚强外固定。而且，当存在骨质疏松、侧块损伤或病变时应用受限。颈椎椎弓根是颈椎最坚强的骨结构，对置入其中的螺钉有“紧握”作用，生物力学研究表明，颈椎椎弓根内固定技术的生物力学稳定性优于其他现有的内固定技术，包括前路钢板系统、各种后路钢丝内固定技术及侧块螺钉系统，为三柱固定，可有效的复位和固定，到目前为止是脊柱最为有效的内固定技术。Jones等在人的颈椎标本上对椎弓根螺钉和侧块螺钉拔除实验比较，发现椎弓根螺钉的平均拔除力是677N，而侧块螺钉的是355N，椎弓根螺钉抗拔除力明显强于侧块螺钉。Abumi等报道应用C2椎弓根螺钉技术行枕颈融合26例，随访所有病例植骨愈合良好，无螺钉松动断裂。应用的内固定器械为枕颈CD棒或脊柱棒系统，后者有左右之分，固定于枕骨的部分呈板状，有三个螺钉孔，颈椎部分呈棒状。椎弓根螺钉和颈椎圆棒通过Isola器械的连接器连接。由于其坚强的固定，可提高植骨融合率，充分矫正枕颈部的畸形，因枕颈交界处屈曲畸形是某些患者引起神经症状的主要原因，椎弓根螺钉以其强大的矢状面矫正畸形的能力，可经后路进行畸形矫正，而不用前路减压；椎弓根螺钉固定不需椎板，对后路行椎板切除减压同时需重建枕颈稳定性的患者很有价值。本组病例全部采用C2椎弓根固定技术行枕颈融合。部分病例作了延长固定至C3，其中C3侧块8例，C3椎弓根6例。这主要是根据骨折情况尤其是侧块有无损伤等情况所决定。本组病例没有一例发生内固定松动和断裂，主要原因就是采用了C2椎弓根固定技术，理论上讲，C2、3都用椎弓根固定要比单用C2椎弓根或C2椎弓根联合C3侧块固定其生物力学强度高，但从本组病人来看，没有明显可比性。因此，这三种技术可以根据情况选择性的应用。为确保手术的成功，术前应常规行颈椎正侧位，张口位，CT检查以测量椎弓根高度、宽度及后侧皮质至前侧皮质的距离，椎弓根与矢状面夹角，并测量椎动脉到侧块后壁的距离以选择进针点及方向。我们应用的Axis系统为钛合金，用于颈椎椎弓根的螺钉直径为3.5mm或4.0mm，长度20mm、22mm、24mm、26mm、28mm、30mm等，根据具体情况而定。C2进针方向一般为向头端倾斜1525，向中线倾斜2025，对于C3，进针方向采用向中线倾斜3540，与椎体上终板平行，术中采用C型臂监控。虽然枕颈固定融合术对于上颈椎不稳的疗效可靠，但不能扩大使用，毕竟枕颈固定后其上颈椎的大部分活动散失，由于对上颈生物力学的认识加深和融合技术、器械的发展，目前对于枕颈交界区的融合变的有选择和局限化，对于单纯的寰枢椎不稳或C2-3不稳可以采用多种技术有限的固定融合，尽最大可能保留枕颈功能。因此对于枕颈融合要有严格的手术指证，一般情况下，枕颈融合的指证为：创伤引起的寰枢椎陈旧性骨折脱位伴脊髓压迫症；颅底畸形脱位伴脊髓压迫症；上颈椎肿瘤、类风湿关节炎等引起脱位伴脊髓压迫症。某些复杂的上颈椎损伤不能采用其它方法治疗的病例。参考文献1 饶书诚，石道原，沈怀信。枕骨颈椎融合术J。中华外科杂志，19