2007年版中国2型糖尿病防治指南

生丝囱公塑岱逝盘查!生堡旦筮丝鲞筮!期g!也曼!d!巫型丛!地，垒P巫!盟：!丛!：盟!：12007年版中国2型糖尿病防治指南一序一1LL一一日U舀三2型糖尿病的流行病学四糖尿病的诊断与分型五糖尿病的管理六糖尿病的药物治疗七糖尿病的特殊情况八低血糖作者单位：100034中华医学会糖尿病学分会Email：CDSCDSorgcn中华医学会糖尿病学分会目 录增录2a1士曾录九急性并发症十慢性并发症十一代谢综合征十二2型糖尿病综合控制目标十三2型糖尿病的预防十四糖尿病初诊和随诊简要方案十五附录十六参考文献万方数据虫堡囱盆塑岱进苤查!Q!生垒旦筮!鲞筮!翅垦!也量!亘!丛!地，垒P互!：!丝：!序当今，全球人类的健康面临的糖尿病威胁正日益增加，糖尿病患病率和糖尿病患者数正在快速增长。根据国际糖尿病联盟(Intemational Diabetes Federation，IDF)统计，目前全球有糖尿病患者233亿，而且正以每年新发700万患者之势猛涨。如按目前速度增长的话，估计到2025年全球将有380亿人患糖尿病。当今亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。我国在80年代初糖尿病患病率仅约为1，2002年增到26。目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8左右，亦即每12个成人中就有1人患糖尿病。我国目前至少有糖尿病患者2 600万，而且还有相近数量的已有血糖增高但尚未达糖尿病诊断界标的候补者。按IDF的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万，亦即每天有新发糖尿病患者2 767人，或每小时有新发糖尿病患者115人。不但糖尿病患者多，而且糖尿病可致全身众多重要器官损毁，严重影响着患者的生活质量及寿限，并极大程度地增加保健开支。因此，糖尿病已成为中国人亦是全球人类的生活和生存的共同威胁。迫于目前的严峻形势，IDF在2006年发起了一项称之为Unite for Diabetes(为糖尿病联合起来)的行动。已完成的任务之一是IDF吁请联合国通过了关于糖尿病的决议案，由联合国提请所有会员国对糖尿病威胁人类的健康予以充分关注。由我们中华医学会糖尿病学分会作为参与者的这项吁请在2006年12月联合国全体成员国会议上顺利通过，反映了世界各国就糖尿病对人类健康危害的高度认知和重视。鉴于我国糖尿病发病的形势，中华医学会糖尿病学分会受卫生部疾病控制司委托在全国大、中、小城市及重点县进行“中国糖尿病防治指南”项目推广。中国糖尿病防治指南项目以“九五国家糖尿病防治规划纲要”为依据，坚持预防为主的方针，目的是统一和规范全国糖尿病防治工作，使全国各级医务工作者对糖尿病防治管理有一个共同的认识并予共同遵守和执行。经过前期准备，在2004年3月起在全国和各省市糖尿病学会主任委员、副主任委员、常委、委员和青年委员，以及全国糖尿病学及(或)内分泌学界的老专家、全国学术带头人和技术骨干的极积支持或直接参与下，开始了第一阶段全国大、中城市中国糖尿病防治指南项目医师培训工作。在不到两年的时间内，到2006年1月，已完成了第一阶段覆盖全国34个省会、直辖市及计划单列市的中国糖尿病防治指南项目推广工作，培训医师数达3 579人。2006年起，中华医学会糖尿病学分会开始进行难度更大(如地区分散、培训人数要求更多等)的第二阶段全国300个重点县以上的地区中国糖尿病防治指南项目推广工作。在当年，已完成136个中、小城市和重点县地区2 300人的培训工作。培训对象也由医院的临床医师扩展到护士和地区疾病控制中心的医师，这样将更适应重点县以上地区的中国糖尿病防治指南的执行。本学会的中国糖尿病防治指南推广工作，在向资助部门世界糖尿病基金会汇报及世界糖尿病基金会在国外举办的世界糖尿病高层会议上介绍时，他们均对本会能在较短时间内组织并完成覆盖了中国大面积的糖尿病防治指南培训工作表示惊讶并给予了高度的评价。中国糖尿病防治指南项目的培训教材编写于2002年至2003年间。45年来的全球和我国糖尿病研究和实践的进展，使糖尿病的防治工作的观点和措施有所改观，有了新的见解和手段。有鉴于此，中华医学会糖尿病学分会在主任委员杨文英教授的领导下，再一次组织全国专家编写了中国2型糖尿病防治指南一书，该书对原中国糖尿病防治指南教材的补充和部分内容的更新以及修正，更符合和适应当今糖尿病防治认识进展水平。我衷心希望，通过全国各级卫生工作者的共同努力能减慢甚至停滞我国糖尿病及其并发症的增长形势。让我们一起来为我国糖尿病患者和民众的健康，改善中国的糖尿病防治面貌，并由此为世界糖尿病防治事业作出贡献!中华医学会糖尿病学分会名誉主任委员中国工程院院士项坤三二oo七年六月增录2a-2万方数据生垡囱盆鲨岱逝盘查!塑!生!旦筮!垒鲞筮!翅鱼堑!量!i!亟!丛!堂：垒P巫!Q盟：!堂丝：盟!：!-jI-jL_刖 昌每当我面对世界地图欣赏着美丽的地球的时候，糖尿病犹如一个巨大的阴影笼罩在我的脑海，职业的本能告诫我们，糖尿病正肆虐全球。中国、印度等发展中国家已成为糖尿病的重灾区，不但糖尿病人群数量占据全球的l3，而且增长速度更为迅猛，甚至青少年群体也未能幸免；糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，其死亡率位于各种疾病的前列，并给社会、家庭以及患者个人带来沉重的经济负担；糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗。但遗憾的是，即使是在发达国家，也有约三分之二的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国2003年、2004年、2006年的调查表明，仅只有四分之一的糖尿病患者HbA，。达标(85 cm，女性80 cm者常伴有多种心血管危险因素。糖尿病患病率的急剧增加可能有多种原因。首先是遗传因素，中国人可能为糖尿病的易感人群，生活在富裕国家华人患病率在10以上，明显高于当地的白种人，提示这种可能性的存在。其次是环境因素，由于我国经济的迅速发展，生活水平提高引起膳食结构改变，膳食中热量、蛋白质、脂肪的来源从以植物为主转向以动物为主，总热量过剩，同时生活模式不健康不科学，包括对糖尿病的无知、热量摄取过多和体力活动减少导致肥胖。另外社会老龄化也是重要原因，我国男性预期寿命已达71岁，女性达74岁，而2型糖尿病是一种年龄相关性疾病，年龄越大，患病率越高。这些因素共同导致了糖尿病的发病率的增加。糖尿病的诊断与分型我国采用wH0(1999年)糖尿病诊断标准。糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖水平，而不是毛细血管血的血糖检测结果。若没有特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。目前常用的诊断标准和分类有wH01999标准o和美国糖尿病学会(ADA)2003年标准J。表2糖代谢分类糖代谢分类WH0 1999(mmoLL)FBG 2hPBG注：IFG或IGT统称为糖调节受损(IGR，即糖尿病前期)ADA的IFG切点为56 mmoLL，IFG下限切点下调，扩大了糖尿病的高危人群，对糖尿病及心血管并发症的防治可能具有意义。但目前对空腹血糖在5660 mmoLL人群发生大血管病变的危险性是否明显增加尚缺乏充分的证据。我国空腹血糖异常切点仍用WHO的标准。空腹血浆葡萄糖或75 g葡萄糖口服负荷试验(OGTT)后2 h血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹及0GTr后2小时血糖值。表3糖尿病的诊断标准1糖尿病症状加随机血糖111 mmoLL(200 mgd1)(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖或2空腹血糖7O mmoLL(126 mgd1)(空腹状态指至少8小时没有进食热量)或375 g葡萄糖负荷后2小时血糖111 mmoLL 200 mgd1)增录2a-4注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断万方数据生垡囱盆鲨岱翊苤壹!至!旦筮丝鲞筮!翅曼!也垦!i!鲤!尘丛!尘：垒P堕!，尘丝：!就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。糖尿病的分型(wH0，1999)11型糖尿病：(1)免疫介导；(2)特发性。22型糖尿病。3其他特殊类型糖尿病：(1)B细胞功能遗传性缺陷；(2)胰岛素作用遗传性缺陷；(3)胰腺外分泌疾病；(4)内分泌疾病；(5)药物和化学品所致糖尿病；(6)感染所致；(7)不常见的免疫介导糖尿病；(8)其他与糖尿病相关的遗传综合征。下列血糖状态应做oGTT大多数筛查性计划均把空腹葡萄糖或随机血糖作为第一步检查。然而，流行病学研究结果提示，若使用目前的诊断标准，有相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷后血糖异常。若这部分人群不行OGrITI检查，则可能会被误认为正常。所以建议只要是已达到糖调节受损的人群，均应行OGrrr检查，以降低糖尿病的漏诊率。需要强调的是HbA。不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样0GTT检查也不能用来监测血糖控制的好坏。1型还是2型糖尿病?单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的酮症酸中毒，有时在2型糖尿病也会出现。病人起始的分类有时的确很困难。表4 1型糖尿病的特点1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦空腹或餐后的血清c肽浓度低起病迅速明显体重减轻酮尿或酮症酸中毒出现免疫标记：谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体，胰岛细胞抗体(IcA)，胰岛抗原(IA-2)抗体年轻糖尿病患者的分类尤为困难，因为1型、2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)在青年人群中发病率相近。IADA开始起病时类似于2型糖尿病，但在数月或数年之内将会很快进展为胰岛素依赖性。尽管在欧洲2型糖尿病的发病年龄常在50岁以上，然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发族群，如南亚和东南亚人，2030岁年龄组发病的人数逐渐增加，而且目前同样的情形也出现于青少年前期儿童。因此如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估。包括AsDIAB(Asia Diabetes study GToup)在内的许多研究结果提示，血清c肽和谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体的检测有助于鉴别诊断1“。儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发表5青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点1型糖尿病 2型糖尿病起病 急性起病-症状明显临床起点 体重下降多尿烦渴，多饮酮症 常见c肽 低缺乏抗体 IcA阳性GAD抗体阳性IA_2抗体阳性治疗 胰岛素相关的自身古免疫性疾病俐缓慢起病-常无症状肥胖较强的2型糖尿病家族史种族性一高发病率族群黑棘皮病多囊卵巢综合征通常没有正常升高IcA阴性GAD抗体阴性IA-2抗体阴性生活方式、口服降糖药或胰岛素无大多数2型糖尿病患者起病隐匿，肥胖，有较强的2型糖尿病家族史。极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗，ADA和美国儿科学会在联合声明中已加以论述，在临床上应作鉴别”1。糖尿病的管理(基本原则、饮食、运动、血糖自我监测、教育)基本原则限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系。为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导1 8。糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一经诊断就应接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的。教育管理的形式每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程。最好的糖尿病管理是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师(基层医师和或专科医师)，糖尿病教育者(教育护士)，营养师，患者。必要时还可以增加眼科医生，心血管医生，。肾病医生，血管外科医生，产科医生，足病医生和心理学医生。逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供指导和服务。教育的内容病率迅速增加，已成为社会关注的问题。 疾病的自然进程尽管1型糖尿病儿童多见，但是儿童和青少年发生2型糖 糖尿病的症状尿病的几率正在不断增加m。“。国内目前尚无儿童和青少年 并发症的防治，特别是足部护理2型糖尿病的全国性流行病学统计资料。 个体化的治疗目标增录2a5万方数据空堡囱筮塑岱逝蓥查2鲤!生!旦筮丝鲞筮!翅垦堕!垦!i!妲!丛!坐：垒P堕!：!丝：塑!：!个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测(当血糖监测无法实施时)，血糖结果的意义和应采取的相应干预措施当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护血糖监测糖化血红蛋白(HbA。)：长期控制血糖最重要的评估指标是HbA。(正常值46)，也是临床决定是否要更换治疗的重要依据。在治疗之初至少每3个月检测一次，一旦达到治疗目标可每6个月检查一次。息有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA，。的检测结果是不可靠的，应以空腹和或餐后静脉血浆血糖为准。如果没有实验室，则可以应用指尖毛细血管血糖测定，但须定期校准；这样的中心应定期介绍患者到有条件的中心检查，或与上级中心实验室建立联系，转送标本。HbA。测定应采用可溯源到DcCT曾使用的方法进行。血糖自我监测血糖的自我监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如条件所限不能查血糖，尿糖的检测也是可以接受的。血糖自我监测适用于所有糖尿病患者，但对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗的患者有一些证据显示自我血糖监测有利于改善血糖控制，但也有不支持的证据。血糖自我监测的频率取决于治疗的目标和方式血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测47次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测l2天使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖24次；使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周监测血糖24次血糖监测时间餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者(老年人，血糖控制较好者)也应测定餐前血糖餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者一夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时应及时检测血糖剧烈运动前后宜监测血糖血糖监测的指导和质控开始自我血糖监测前应由医生或护士对糖尿病患者进行检测技术和检测方法的指导，包括如何测血糖，何时监测，监测频率和如何记录监测结果。医生或糖尿病管理小组每年应检查12次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我检测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。尿糖的自我监测虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法测血糖时，也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助；在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高(如在老年人)或降低(妊娠)时，尿糖监测没有意义。血糖控制目标治疗目标和策略一定要个体化、对每个危险因素予以分别考虑。在临床实践中为了更好地指导患者达到治疗目标，将血糖控制分成三类(表6)。表6血糖目标及控制状态分类饮食治疗饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，是所有治疗的基础2“。对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。营养治疗的原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。营养治疗的目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压一提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者体重减少的目标是体重在36个月期间减轻5lO。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重，并长期维持理想体重脂肪膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30饱和脂肪酸的摄人量不要超过饮食总热量的10避免或限制下列高热量食物：肥肉，全脂奶制品，棕榈油，椰子油及油炸食品。食物中胆固醇摄入量15 mgdl，女性14 mgdl或肾小球滤过率3 mgdl(265斗moLL)，或肌酐清除率病变；(4)详细的糖尿病治疗情况；(5)其他伴随疾病和治疗情 增录2alo万方数据主堡内筮登岱谢苤壶!Q!生堡旦筮丝鲞筮!翅g!也垦!i塑巫!丛!堂：垒P巫!，!丝：盟!：165岁)，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。(一)老年糖尿病的特点1老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病。流行病学资料表明，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国外报告65岁以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率为10一20。2老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现。3部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如高血糖高渗状态，心、脑血管意外以及视力改变等。4特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。(二)老年糖尿病的并发症旧6。1急性并发症：老年糖尿病患者严重的急性代谢并发症常为高血糖高渗状态，死亡率高。2慢性并发症：(1)心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因，约80老年糖尿病患者死于心血管合并症。(2)老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加。(3)老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多。(三)老年糖尿病治疗的注意事项1629-39老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点。老年糖尿病多属于2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项：1老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肺、肝功能不全者，忌用二甲双胍。2有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。3避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药，以避免低血糖。4可选择a一糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化调整剂量。因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖旧。血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般人。(四)老年糖尿病的筛查和预防1老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键。要从中年开始预防，对45岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查。2老年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。糖尿病围手术期的处理糖尿病患者围手术期的正确处理是医护人员面临的巨大挑战，糖尿病本身潜在的大、小血管并发症可显著增加手术风险旧。此外，手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，这也是术后病死率增加的主要原因之一；另一方面，高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟”15引。围手术期正确处理需要外科医生、糖尿病专家及麻醉师之间很好的沟通与协作“，主要包括以下几个方面：1术前准备及评估：(1)对于择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在8mmoL以下。对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。口服降糖药控制良好的患者手术前当晚或手术当天停用口服降糖药，大中手术应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。(2)对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正”钆”1。2术中处理：(1)对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素5“。(2)在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5O一11 mmoLL。术中可输注5葡萄糖液100125 mLh，以防止低血糖。葡萄糖胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法3515 3I，并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例懈J。3术后处理：(1)在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。(2)对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆葡萄糖大于61 mmoLL)，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在45。60 mmoLL范围内，可改善预后35055。一般的目标60100 mmoLL在某些情况下更为合适。(3)中、小手术术后血糖应控制在50110 mmoLL之间。在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖p。糖尿病与感染糖尿病容易并发各种感染，血糖控制差的患者更为常见和更为严重。糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染。1。感染可诱发糖尿病急性并发症，感染也是糖尿病的重要死因之一。1糖尿病感染易感性机制是机体细胞及体液免疫功能减退；局部因素，如血管及周围神经病变；其它因素有血糖大幅度波动等571。2糖尿病患者常见的感染有泌尿系感染、肺炎、肺结核、胆道感染、皮肤感染、外耳炎和口腔感染。1。(1)泌尿系感染常可导致严重的并发症，如严重的肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症35“。常见的致病菌是大肠杆菌及克雷白菌3|。(2)肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰氏阴性菌。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者旧63l。(3)糖尿病患者结核的发生率显著高于非糖尿病患者，并且非典型的影像学表现在糖尿病患者中更多见M3训。(4)皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之一，常见于下肢。足部溃疡的常见致病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性菌及厌氧菌。糖尿病患者中牙周炎的发生率增加，并且导致牙齿松动。65 J。外耳炎常常是被忽略的感染灶。糖皮质激素与糖尿病1糖皮质激素广泛用于多种炎性疾病的治疗，同时也是对糖代谢影响最大的药物，长期应用或单次应用均可以促发或加重糖尿病，这种作用通常是剂量依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能不能恢复正常。1 3“。增录2au万方数据生堡内坌塑岱谢盘壶!Q!堡垒旦筮丝鲞筮!翅g!也垦!i!互!丛!堂：垒四!：y!丝：盟!：12非糖尿病患者在使用糖皮质激素之前或疗程中应每隔一段时间进行一次血糖监测。3糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，不能只监测空腹血糖。其次，在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗常作为首选n3娜。玑7“。抑郁症糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群。伴有抑郁症的糖尿病患者血糖控制不佳、微血管和大血管并发症明显高于非抑郁糖尿病患者。有证据表明抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情，抗抑郁治疗可以改善糖尿病抑郁症患者的抑郁状态，但某些抗抑郁药似乎对血糖控制不利一。总的来说，改善糖尿病患者的代谢异常和抑郁症状，帮助患者及早摆脱不良心理，恢复自信，有助于提高他们的生活质量。精神疾病、HIvAS和糖尿病治疗精神异常和HIvAIDS的某些药物有诱发或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危险。抗精神病药物(特别是第二代药物)可增加发生肥胖、2型糖尿病和血脂异常的危险，ADA已发表了关于抗精神病药物与糖尿病的共识报告。7“。治疗HIvAIDs的高活性抗逆转录酶病毒药物可导致血脂异常和胰岛素抵抗，尤其是使用蛋白酶抑制剂时“。建议在选择精神疾病和抗HIV感染的治疗方案时要考虑这些不良反应。开始上述药物治疗前，应检查患者的血糖和血脂，询问是否存在其他危险因素，如高血压，肥胖，吸烟史和家族史。建议使用抗精神病药物的患者每个月测量血糖和体重一次，治疗过程中体重增加者应进行常规血液生化检查。总之，临床医生应权衡治疗带来的益处以及可能与之有关的代谢并发症。低血糖低血糖低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的不良反应，常见于老年、肾功能减退以及有严重微血管和大血管并发症的患者，是血糖控制达标过程中应该特别注意的问题。对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为小于28mmoLL。而糖尿病患者只要血糖值39 mmoLL就属低血糖范畴。可引起低血糖的降糖药物有胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂，其他种类的降糖药物单独使用时一般不会导致低血糖。某些植物药也可能导致低血糖，它们可能含有降糖成分，或可能含有影响肝肾功能的成分。与NPH胰岛素比较，甘精胰岛素发生低血糖较少见“。低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等)和中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)。但是老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常常难以发现和及时处理。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。DccT和uKPDs等临床研究显示，严格的血糖控制会增加低血糖的风险。因而对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标。低血糖的可能诱因和对策胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒低血糖的治疗糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。糖尿病患者血糖低于39 mmoLL(70 mgd1)，即需要补充葡萄糖或含糖食物J。急性并发症糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症。主要发生在1型糖尿病，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生。在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。主要症状：烦渴、多饮、多尿、夜尿增多；体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深大；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛。实验室检查血糖明显升高，代谢性酸中毒，尿糖及尿酮体阳性。有条件者检测血酮体。应积极抢救。治疗原则包括：大量补液，一般用小剂量胰岛素(01 ukgh“)控制血糖，纠正酸中毒，纠正电解质紊乱。对症处理以及处理诱发因素和并发症。高血糖高渗状态高血糖高渗状态是糖尿病的严重急性并发症，大多发生在老年2型糖尿病，主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重脱水，导致血糖显著升高。常伴有神经系统功能损害症状，严重者昏迷，死亡率高。主要临床表现：严重脱水，进行性意识障碍等神经精神症状。实验室检查：严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，无明显酮症。治疗原则：应积极抢救，大量补液，用胰岛素控制高血糖，纠正电解质紊乱，处理诱发因素和并发症。在老年糖尿病患者，要预防高血糖高渗状态的发生。糖尿病乳酸性酸中毒主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。糖尿病增录2a12万方数据生堡内盆鳖岱邋苤盍!QQ!生!旦筮丝鲞筮!期鱼!也垦!i!亟!丛!堂：垒P堕!塑!：!垒：盟!：!每1盼钟监测血糖一次血糖39mm01L再给予159葡萄糖口服血糖在39mmolL以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍30mm01L，继续予50葡萄糖60m1低血糖已纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药。可动态监测血糖注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未纠正：静脉注射5或者10的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时图1低血糖诊治流程合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者。主要临床表现：疲乏无力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深大，嗜睡等。大多数有服用双胍类药物史。实验室检查有：明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。应积极抢救。治疗包括补液，扩容，纠正脱水、休克、补碱应尽早且充分。必要时透析治疗。去除诱发因素。预防措施：严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应暂停本药，改用胰岛素治疗。慢性并发症视网膜病变和失明糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压及血脂紊乱，其他的危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等。2型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大约有2040出现视网膜病增录2a13万方数据生堡凼岔塑岱进盘查!嫂!生!旦箜!兰鲞筮!翅垦!也垦!塑d!丛!堂：垒P巫!塑!，!丝，：!变，8有严重视力丧失。2001年中华医学会糖尿病学分会对中国大城市24 496例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现，2型糖尿病并发眼病者占357旧0|，2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升1。糖尿病视网膜病变可分为早期的非增殖型糖尿病视网膜病变(NPDR)和晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变(PDR)。在NPDR中，微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变是常见的眼底特征。而PDR的特点是出现新生的异常血管、玻璃体出血及纤维状瘢痕。NPDR的另一个并发症是发生黄斑水肿，以接近黄斑中央部位出现肿胀及硬性渗出沉积为特点。筛查所有糖尿病患者从确诊之日起，应每年由具有眼科专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估。如果已发现视网膜病变，则增加检查频率(如轻度NPDR应每6一12个月检查一次，重度病变应每36个月检查一次)。治疗积极控制高血糖、高血压38811和血脂异常可以防止或减慢视网膜病变的进展。如果出现下列情况，应转诊至眼科，由专科医师处理：1增殖型或增殖前期视网膜病变。2黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变。3元法清楚地看到视网膜(如白内障)。4无法解释的视力减退。对于严重的视网膜病变，及时给予激光光凝固治疗，可有效防止视力丧失阳2，83。肾脏病变糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因之一，在亚太地区的患病率较高懈J。2001年国内住院患者回顾分析显示2型糖尿病并发肾病的患病率为347【8。早期糖尿病肾病的特征是尿液中自蛋白排泄轻度增加(微量白蛋白尿)，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。随着肾功能的逐渐减退，发生心血管疾病的危险性也会明显增高。因此，微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展。筛查每年都应做肾脏病变的筛检。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿(以及其他一些非糖尿病性肾病)，但是会遗漏微量白蛋白尿。检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。微量白蛋白尿：白蛋白肌酐男：2525O mgmmol(22220 mgg)女：35250 mgmmol(31220 mgg)大量白蛋白尿：白蛋白肌酐25O mmmol(220 mg)(男、女)应每年检测血清肌酐浓度。确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查J。应考虑存在非糖尿病性。肾脏疾病的可能性，特别是在无糖尿病视网膜病变时出现持续性血尿，或者只有轻微的蛋白尿，而血肌酐浓度却相对较高者。治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂(AcEI)或血管紧张素II受体阻断剂(ARB)，即使血压正常，亦应该使用”引。注意检测血清肌酐和血钾的变化，特别在用药初期。应积极治疗高血压，血压目标值应维持在13080 mm Hg以下。大量蛋白尿患者血压应控制在12575 mm Hg以下。通常需要多种降压药联合应用。积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常等。糖尿病神经病变糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程相关。神经功能检查发现60一90的病人，有不同程度的神经病变，其中30一40的患者无症状1。2001年国内调查发现，618的2型糖尿病患者并发神经病变。8。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高J。糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥漫性多神经病变(近端和远端多神经病变)和自主神经病变(心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔等)。治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化。病因治疗主要包括纠正高血糖、高血压、血脂紊乱及其他治疗；给予维生素B1、B12或甲基B12等神经营养素；改善神经微循环；止痛以及针对体位性低血压、尿潴留、肌无力、感觉缺如或减退、勃起功能障碍的治疗等J。糖尿病神经病变有许多特征，其中最常见且最重要的是周围神经病变。末梢感觉的逐渐丧失通常是无症状的，然而却会增加足溃疡和截肢的危险。少部分周围神经病变病人足部会出现疼痛，呈烧灼感或针刺感，夜间加重。疼痛的治疗通常无法令人满意，但有证据显示三环类抗抑郁药和抗惊厥药，例如加巴喷丁有较好疗效捧“。所有罹患周围神经病变的病人都应接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的几率”。糖尿病足糖尿病足是糖尿病严重的和治疗费用很高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性约为非糖尿病患者的40倍。大约85的截肢是由于足溃疡引发的，15左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率。糖尿病足发病的基本因素是神经病变、血管病变和感染。这些因素共同作用，可导致组织的坏死、溃疡和坏疽1。神经病变可有多种表现，但与糖尿病足发生有关的最重要增录2a14万方数据空堡凼岔塑岱逝苤壶!生!旦筮丝鲞筮；翅垦!也垦!i!堕!丛!生：垒P巫!盟!：!丝：盟!：!的神经病变是末梢神经病的感觉减退。由于感觉减退或缺乏，糖尿病患者不能及时发现足部受到的损伤。糖尿病自主神经病变所造成的皮肤干燥、皲裂和局部的动静脉短路也可以促使或加重糖尿病足的发生发展。周围动脉病变是造成糖尿病足的另外一个重要因素。周围大动脉闭塞病变可以引起间歇性跛行，而周围小动脉闭塞病变多见是引起缺血性足溃疡，或加重了在感觉减退基础上的足病变。有严重周围动脉病变的足溃疡患者，首先应该采取措施改善血液供应，否则足溃疡难以好转。糖尿病足溃疡的患者容易合并感染。感染又是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素。糖尿病足溃疡合并的感染，大多是格兰氏阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染。糖尿病足的预防糖尿病足的治疗十分困难，但预防则十分有效归“。预防糖尿病足的关键点在于：(1)定期检查和识别患者是否有糖尿病足的危险因素；(2)教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护；(3)穿着合适的鞋袜；(4)去除和纠正容易引起溃疡的因素。糖尿病足的危险因素一引病史：以往有过足溃疡或截肢；独居；经济条件差；不能享受医疗保险；赤足行走；视力差；弯腰困难；老年；合并肾脏病变等。神经病变：有神经病变的症状，如下肢的麻木、感觉减退、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛。血管病变：间歇性跛行；休息时疼痛；足背动脉搏动明显减弱或消失；与体位有关的皮肤呈暗红色。皮肤异常：颜色呈暗红、发紫；温度明显降低；水肿；趾甲异常；胼胝；溃疡；皮肤干燥；足趾问皮肤泡软。骨关节：畸形(鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍)。鞋袜：不合适的鞋袜。吸烟可以通过以下检查来了解患者是否有足部感觉异常：10克压力的尼龙丝检查、128 Hz的音叉检查震动觉、用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉、足跟反射。周围血管病变的检查可以通过触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，如足背动脉、胫后动脉搏动明显减弱时，则需要检查胭动脉和股动脉搏动。采用多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值(ABI，13也属于异常，提示动脉有钙化)。必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查。对于有危险因素的患者，应该对患者本人及其家属进行下列教育：每天检查脚，特别是足趾间隙；有时需要有经验的医护人员来帮助检查足；定期洗足，用干燥而柔软的毛巾擦干，尤其是擦干足趾间隙；洗足时的水温要合适，低于37 cc；不宜用热水袋或电热器等物品直接给足部加温；避免赤足；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；穿鞋前先检查鞋内是否存在异物或异常；不穿过于紧的或毛边的袜子或鞋子；干燥皮肤可以使用油膏类护肤品；每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子；水平地剪趾甲；由专业人员修除胼胝或过度角化的组织；一旦有问题，及时找到专科医生或护士。不合适的鞋袜可以引起足溃疡。让患者学会选择合适的鞋袜。这类鞋子鞋内应该是有足够的空间，透气性好，鞋底较厚硬而鞋内较柔软，能够使足底压力分布更合理。糖尿病足溃疡的治疗首先要鉴别溃疡的性质，神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和或胫后动脉搏动明显减弱或不能触及。对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻度一中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和坏死组织，局部供血良好的感染性溃疡，必须进行彻底的清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的足量的抗生素进行治疗。大血管病变大血管并发症(冠心病、脑血管病和外周血管病)不是糖尿病的特异性并发症，但是糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加24倍M，使大血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压342，脑血管病126，心血管病171，下肢血管病528。应始终保持对心血管病变的警惕。当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗塞时常是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病。“中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：(1)中国冠心病病人的糖代谢异常患病率(包括糖尿病前期和糖尿病)约为80，较西方人高；(2)中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高；(3)冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75糖尿病前期和糖尿病患者。在亚洲人群中，中风是心血管疾病中最常见的形式协J。与欧洲人相比，亚洲人的血压和中风间的相关性更明显一“。空腹血糖和餐后2小时血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，发生心血管疾病的危险性也明显增加旧8舯。筛查糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素，评估的内容包括当前或以前心血管病病史；年龄；腹型肥胖；常规的心血管危险因素(吸烟、血脂异常和家族史)；血脂谱和肾脏损害(低HDL胆固醇、高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等)；房颤(可导致中风)。静息时的心电图对2型糖尿病患者的筛查价值有限，对有罹患大血管疾病可能性的患者(如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常)，应作运动试验来评估心脏情况。增录2a一15万方数据生堡囱盆鎏岱邋苤壹!Q!生垒旦筮!鲞筮!翅鱼!也曼!i!巫!丛!堂：垒P鲤!Q盟：!；!，：!治疗控制高血糖控制高血压(参阅高血压章节)改善血脂异常(参阅脂代谢紊乱章节)阿司匹林治疗(参阅2型糖尿病抗血小板治疗章节)血管紧张素转换酶抑制剂鹏51叫糖尿病人在急性心肌梗塞接受溶栓治疗时，即使存在视网膜病变，也是安全的。B受体阻滞剂在心肌梗塞后的糖尿病人群中的有效性等同于普通人群。戒烟和限制酒精摄入。应严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖。2型糖尿病抗血小板治疗ADA的专题性综述“1和关于阿司匹林治疗的立场声明021详细阐述了糖尿病患者应用阿司匹林的问题。阿司匹林已被推荐用于糖尿病和非糖尿病患者心血管事件的一级预防03“3和二级预防。一项大型的荟萃分析和多项临床试验证明，阿司匹林可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件。无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性，以及是否存在高血压，应用阿司匹林均可使心肌梗死降低约30，卒中降低约20。在大多数临床试验中阿司匹林的使用剂量为75325 mgd。目前尚无证据支持使用某一特定剂量，使用最小有效剂量有助于降低胃肠道出血等不良反应。尚无证据表明应该在什么年龄开始使用阿司匹林，目前尚无关于13 mmoLL(50 mgd1)(女)；(4)空腹血糖30 kgm2，不需要测量腰围，即可诊断为中心性肥胖；NcEPATP及IDF诊断标准中，高甘油三酯和低HDLc分别作为2个单独的组分；如果FBG超过56 mmoLL(或100 mgd1)，推荐进行口服葡萄糖耐量试验，但对诊断Ms并非必备检查。在临床实践中，IGT亦可作为诊断依据，在Ms流行病学研究中，只有空腹血糖和已被诊断为2型糖尿病但在流行病学研究中也多结合筛查糖负荷后2小时血糖，以期早期预防及发现糖尿病增录2a17万方数据史堡噬处婆岱激盘查!嫂!生!魍筮!璺鲞筮!翅鱼!i塾量!i!照!丛!地：垒E亟1 2鲤!：Y!生盥!：!表9中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的诊断标准(2004)具备以下4项组成成分中的3项或全部者1。越燕嚣戢)l蓬骚：8隧2s k氆22高衄糖：FPG61 mmoL，L(110 mgd1)及(或)2hPG78 mmoLL(140 mgd1)，及(或)已确认为糖尿病并治疗者3。裔斑篷：s转DBP14090 mm Hg，及(或)已确认为离蛊篷并治疗者4敷l翼紊乱：嶷腹血TGl。7 mmoyL(150 mgd1)，及(或)空腹HDoC1O65加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脉类或格列奈类(二卷之一)、a一糖营酶抑制剂3个翅君lb袁ic65加用胰岛索 饮食、运动、羧翻钵熬+以下药物巾的一种或多秘；二甲双瓤、蘧螳烷二酮类、磺稼类裁、格列奈类(二者之一)、a一糖苷酶抑制剂注：超重BMI24，肥胖BMI28”o图3 2型糖袋病治疗程序鬻(根据患者体霪选择治疗方案)施。降糖治疗包括采鼹饮食捺裁、合理运凄、虚糖篓测、糖尿病自我管理教育和降糖药物等综合性治疗措施“。2型糖尿瘸理想斡控裁蘑标值觅表lO，治疗未麓达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对病人都将有益，将会降低攘关危险因素弓|发酶并发癍鼹险，赡潞轰，。水平麓降鬣(冤图2)与糖尿病患者微血管并发症及神经瘸变的减少密切相美13。HbA。是m糖控制的主要指标，在不发生低血糖的情况下，疲使强A1。承平尽霹锈接近正常承平(反映正常空泼及餐翁盘糖浓度)。血糖控制应根据自我血糖监测(SMBG)的结果以及潞矗，。永平综合判断，鼬A，。承平不仅可评稽23个月肉患者的血糖控制水平，而且还可用于判断血糖检测或患者自我报告斑糖检溺结果的准确健及s醚BG益测次数燕否足够。表li列举DccT经过23个月重复检测血糖和HbA。的分析结果，即HbA，。水平与平均血糖水平的关系H驯。在重视血糖控制的同时亦应该重视对血脂异常、高血压以及肥胖或超重等的调控，这将有利于减低微血管及心血管并发症发生的风险3。血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及褥严重舍劳癜患者的血糖控制目标宜适当放宽(特殊人群的控制标准参见棚关章节)，有严重或频发低血糖史以及生存期在s年以内鲍患者也不宜制定严格的控制目标。治疗方式擞据患者是否存在超黧肥胖露毒黢不同，渗疗程序图见图3。圈2璐度，。从lo降低型9对减低发生芽发症风险戆影镌 2型糖尿病的预防耍大于从7降低到6 2型糖尿病三级预防概念增录2a-18万方数据生垡囱岔塑岱迸盘壶!Q!生堡旦筮丝鲞笠!翅g!也垦!i!巫趔丛!坐：垒P巫!Q!，Y!垒：!一、2型糖尿病的一级预防2型糖尿病的一级预防，是预防2型糖尿病的发生。包括在一般人群中宣传2型糖尿病的防治知识，如2型糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；在重点人群中开展2型糖尿病筛查，一旦发现有糖调节受损(IGT和IFG)，应及早实行干预，以降低2型糖尿病的发病率。二、2型糖尿病的二级预防2型糖尿病的二级预防，即对已诊断的2型糖尿病患者预防2型糖尿病并发症，主要是慢性并发症。防治2型糖尿病并发症的关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正高血压、血脂异常、肥胖和吸烟等导致并发症的危险因素。应对2型糖尿病患者定期进行2型糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，并加强相关的治疗措施，以求全面达到治疗目标。三、2型糖尿病的三级预防2型糖尿病的三级预防就是减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。通过有效的治疗，早期慢性并发症有可能逆转。2型糖尿病一级预防的策略一、糖尿病高危人群的筛查预防2型糖尿病的初级方案应包括：(1)针对社会中高危人群(如IGR或肥胖患者)的方案；(2)一般人群的方案。重点筛查高危人群。高危人群：有糖调节受损史；年龄45岁；肥胖(BMI28)；2型糖尿病者的一级亲属；高危种族；有巨大儿(出生体重4 kg)生产史；妊娠糖尿病史；高血压(血压14090mm Hg)；血脂异常HDLc35 mdl(091 mmoLL)及TG250 mgdl(275 mmoLL)；心脑血管疾病；静坐生活方式。如果筛查结果正常，3年后重复检查。糖调节受损是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有15一10的IGT患者进展为2型糖尿病。筛查方法：推荐采用OGrrr，进行OGTT有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。二、强化生活方式干预预防2型糖尿病许多研究显示，给予2型糖尿病高危人群(IGT、IFG)患者适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。美国预防糖尿病计划(DPP)生活方式干预组推荐，患者摄入脂肪含量25的低脂饮食，如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；50的生活方式干预组患者体重减轻了7，74的患者可以坚持每周至少150 min中等强度的运动；生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58【3。中国、日本和芬兰的大规模研究也证实了生活方式干预的有效性”J。在芬兰的研究中，随访4年生活方式干预组2型糖尿病的发病率为11，而对照组为23【2 3|。因而应建议IGT、IFG患者减轻体重和增加运动，并定期随访以确保患者能坚持下来；进行血糖监测；同时密切关注心血管疾病危险因素(如吸烟、高血压和血脂紊乱等)，并给予适当治疗。具体目标是：(1)使肥胖者BMI达到或接近24，或体重至少减少510；(2)至少减少每日总热量400一500 kcal；(3)饱和脂肪酸摄人占总脂肪酸摄入的30以下；(4)体力活动增加到250300分钟周。三、药物干预预防2型糖尿病高危人群如IGT患者，仅靠生活方式干预往往不能达到100预防2型糖尿病发生的目标，因而药物治疗可能会有所帮助。有证据表明二甲双胍、阿卡波糖、罗格列酮和减肥药奥利司他都可以降低糖尿病前期人群2型糖尿病的发生危险性”t”3“。大力提倡强化生活方式干预，但对于难以进行生活方式治疗或生活方式干预效果不佳的患者，可考虑药物干预。糖尿病初诊和随诊简要方案初诊1为确定个体化的治疗目标，初诊时首先应该进行以下体格检查和化验检查：(1)体格检查：身高、体重、体重指数(BMI)、腰围、血压和足背动脉搏动。(2)化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA。、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常规、肝功能和肾功能。(3)特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿微量白蛋白。2制定最初需要达到的目标及应该采取的措施：建议患者进行适当的体力运动，制定饮食方案，减肥并要求在规定的时间内达到一定的目标。建议患者戒烟、限酒，进行自我血糖监测，并做好记录。随诊查看糖尿病记录手册，分析化验结果包括空腹和餐后血糖、HbA。讨论饮食及运动方案的实施情况。确定下一步要达到的目标和下一步的治疗方案。表12临床监测方案增录2a19注：+若条件允许，应检测尿微量白蛋白万方数据虫垡囱岔鲨岱逝苤盍!塑!生!旦箜丝鲞筮!翅垦b也垦!i!型!丛!堂，垒P旦!Z：!丝，盟!：!附 录附录1常用口服降糖药附录2常用胰岛素及其作用特点m4胰岛素制剂 起效时间 峰值时间 作用持续时间 胰岛素制剂 起效时间 峰值时间 作用持续时间短效胰岛素(RI) 15J60 min 2_4 h 5-8 h 长效胰岛索类似物 2_3 h 无峰 长达30 h(甘精胰岛素)速效胰岛素类似物 10一15 min 1_2 h 4_6 h 预混胰岛素 05 h 212 h 1424 h(门冬胰岛素) (HI 30R，HI 7030)速效胰岛素类似物 1015 min 115 h 4-5 h 预混胰岛素(50R) O5 h 2_3 h 10-24 h(赖脯胰岛素)中效胰岛素(NPH) 25-3 h 5_7 h 1316 h 预混胰岛素类似物 10_20 min 1_4 h 1424 h(预混门冬胰岛素30)长效胰岛素(PzI) 34 h 810 h 长达20 h 预混胰岛素类似物 15 min 15-3 h 16-24 h(预混赖脯胰岛素25)附录3糖尿病常用降压药增录2a-20万方数据主堡囱佥塑岱谢塞盍!鲤!生垒旦筮丝鲞筮!翅g!i!垦!i!堕趔丛!业：P亘!Q盟：!：!(续表)附录5 口服葡萄糖耐量试验(0GrITr-)方法1晨79时开始，受试者空腹(814小时)后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖则为825 g。儿童则予每公斤体重175 g，总量不超过75 g。糖水在5分钟之内服完。2从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖。增录2a一殂万方数据生堡凼坌塑岱遨苤盍婴!生!旦筮丝鲞筮!塑g!也垦1411堕磐!丛!堂：垒P逊!塑!：!丝：13试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。4血标本应尽早送检。5试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g。6试验前停用可能影响0 GrII的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天。附录6常用体质指标BMI(体重指数)=体重(kg)身高2(m2)腰围：肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹部周径臀围：臀部最大周径腰臀比(WHR)：腰围臀围附录7常用化验数据及换算附录8糖尿病的病因学分类1型 胰岛B细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏 其他特殊类型的糖尿病 胰岛B细胞功能遗传性缺陷免疫介导 胰岛素作用遗传性缺陷特发性 胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物或化学品所致感染所致不常见的免疫介导糖尿病其他与糖尿病相关的遗传综合征2型 以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足或 妊娠糖尿病(包括糖尿以胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗 病妊娠和妊娠期IGT)参考文献(略，如有需要者，可向本刊或中华医学会糖尿病学分会索取)增录2a-盟万方数据主堡囱筮塑岱谢塞盍!螋!生堡旦筮丝鲞筮!翅鱼!也垦!i!曼!丛!些：垒P巫!Q盟：y!；!：盟!：!中国2型糖尿病防治指南制订委员会委员(以姓氏笔画为序)名誉主任委员：项坤三主任委员：杨文英副主任委员：纪立农 陆菊明 贾伟平 翁建平委员于德民 田浩明 朱大龙 许樟荣 李 红 邹大进单忠艳周智广 柳 洁 姬秋和 郭晓蕙 萧建中 葛家璞中国2型糖尿病防治指南学术委员会委员于德民田浩明许樟荣杨文英陈家伦姬秋和傅祖植孔灵芝刘国良张巾超杨明功单忠艳翁建平曾正陪(以姓氏笔画为序)王妲向红丁张家庆迟家敏鼠智产贾伟平程桦王家驰朱大龙李光伟邹大进林丽香郭晓蕙葛家璞宁 光朱禧星李江源陆菊明柳 洁钱荣立滕卫平宁英远纪立农李 红陈名道项坤三高 妍潘长玉田成功许曼音李秀钧陈家伟倪桂臣萧建中颜 纯致谢百时美施贵宝公司；拜耳医药保健有限公司；葛兰素史克(中国)投资有限公司；默沙东(中国)有限公司；上海强生制药有限公司；赛诺菲一安万特(中国)投资有限公司在本书编撰推广中所给予的大力支持。拜耳医药保健公司赞助本指南的出版。(收稿日期：2008_0315)(本文编辑：陈名道、朱鲒达、陈文辉)增录2a23万方数据主堡囱佥鲨岱逝苤查!生垒旦筮!鲞筮!期g!也堡!i!鱼!丛!堂：垒四!丝：盟!：!胰岛素分泌缺陷是糖尿病发病的必然条件翁建平教授获第三届“施维雅胰岛素分泌成就奖2007年10月12日，在武汉举行的中华医学会内分泌学分会2007全国内分泌学学术会议上，翁建平教授因在胰岛素分泌研究方面做出的突出贡献，被授予第三届“施维雅胰岛素分泌成就奖”。“施维雅胰岛素分泌成就奖”是自2005年起由中国胰岛素分泌研究组(cGIs，china Group on Insulinsecretion)联合施维雅(天津)制药有限公司设立的奖项，每年评选一次，旨在奖励我国胰岛素分泌研究领域有突出贡献的研究人员，以推动该领域的学术进步。“施维雅-胰岛素分泌成就奖”的评选委员会由cGIs与中华医学会糖尿病学分会和内分泌学分会共同组成。荣获本年度“施维雅胰岛素分泌研究成就奖”的翁建平教授现为教育部国家重点学科中山大学内分泌学科学术带头人、中山大学附属第一医院首席专家(现调至中山大学附属第三医院)，中华医学会糖尿病学分会副主任委员兼学术秘书、广东省医学会糖尿病学分会主任委员，广东省糖尿病防治研究中心主任等职。在颁奖仪式后，翁建平教授向来自全国的临床糖尿病和内分泌医师们报告了近年来取得的研究成果。翁建平教授说，由于现代化生活方式和人口城市化的影响，全球糖尿病患病人数不断增加，据统计2000年糖尿病患病人数为15亿，预计到2025年糖尿病患病人数将翻倍达到3亿人。因此对糖尿病的预防和治疗显得非常重要；更为重要的是，正确的诊断决定了正确的治疗和不同的预后。不同的病因使不同糖尿病病人表现出异质性，临床表现不尽相同。而B细胞分泌功能缺陷在所有类型糖尿病发病中都尤为重要。尤其对于占95糖尿病患者的2型糖尿病和特殊类型糖尿病患者而言，当B细胞功能可以代偿胰岛素抵抗时，血糖可维持正常水平；只有当B细胞功能不足以代偿胰岛素抵抗时，才表现出高血糖。从这个意义讲，没有p细胞分泌功能缺陷，就没有糖尿病的发生。近十年，我们致力于对不同人群包括妊娠糖尿病附录(GDM)中特殊类型糖尿病病因学的研究和诊断，包括MODY、线粒体糖尿病、A型胰岛素抵抗、脂肪萎缩型糖尿病的基因学诊断和突变位点的功能学研究。前两者是由于基因突变导致B细胞分泌功能受损，后两者则是由于基因突变导致胰岛素作用受损。在对早发2型糖尿病临床特点的研究中，发现虽然早发糖尿病家族聚集性高于迟发2型糖尿病，但已知的单基因突变仅能解释少数病例，因此对广大的早发2型糖尿病患者而言，存在着遗传因素和相似的环境因素的共同作用。对早发2型糖尿病尤其是儿童青少年2型糖尿病的诊断应该谨慎，应进行必要的随访和辅助检查，及时修正诊断和治疗方案。英国前瞻陛糖尿病研究(uKPDs)告诉我们，控制血糖降低HbA，。可以减少2型糖尿病各种并发症的发病风险。然而我们对广东省十家大学附属医院的调查发现，不仅住院病人中未诊断糖尿病和糖耐量异常者比例较高，而且已知2型糖尿病患者的高血糖状况较为普遍。而近年的研究越来越重视住院高血糖和相关的不良后果，包括各科室病人死亡率、感染及医疗费用。2004年我们对138例初发2型糖尿病患者给予短期强化胰岛素治疗，结果426患者单纯生活方式干预就能维持血糖达标在两年以上，分析发现这些患者的B细胞功能特别是早期相胰岛素分泌明显改善，促进了病情的缓解。为进一步研究早期治疗对B细胞功能的保护作用，我们在全国9家医院开展了不同干预方式对初发2型糖尿病血糖控制观察及评价的多中心随机对照临床研究。目前随访1年，结果发现总体上无论口服药或胰岛素强化治疗初发2型糖尿病，均可改善血糖控制和胰岛B细胞分泌功能，使部分患者获得长期血糖控制。但所有治疗方式都不能完全阻止B细胞功能降低。面对以上种种问题，我们该如何面临挑战?(收稿日期：2008旬310)(中国胰岛素分泌研究组供稿)(本文编辑：陈名道)附录2a1万方数据主堡凼盆鲨岱进苤盍!塑!生!旦筮!生鲞筮!塑垦!也量!i竺巫!丛!地：垒E堕!，!丝，盟!：!从uKPDS到ADVANCE：糖尿病合并高血压治疗的新思路ADVANCE研究中国研讨会会议纪要刘国树2007年11月16日，来自全国心血管和内分泌领域的专家汇聚北京嘉里中心，讨论ADVANcE(Actionin Diabetes and Vascular Disease)最新研究结果。研讨会由顾复生教授和武阳丰教授主持，会上ADVANcE研究项目全球负责人之一Bmce Neal教授，做了题为“从UKPDs到ADVANCE：糖尿病与高血压治疗的新进展”的学术报告。研讨会上中国专家就ADVANcE研究进行了深入的探讨和交流。现将ADVANcE研究专家研讨会部分内容介绍如下：一、ADVANCE研究的背景有关统计数据表明，2000年全球糖尿病患者约有171亿，到2030年将剧增至366亿，即30年内将增加114。糖尿病及其并发症严重危害人类健康，患者主要死亡原因是心血管疾病，约占5080。2型糖尿病患者心血管疾病风险增高，英国前瞻性糖尿病研究(uKPDs)结果表明对同时合并高血压的患者，降低血压可以降低心血管疾病的风险。流行病学观察研究表明，血压在11070 mm Hg(1 mm Hg=0133kPa)以上与心血管疾病风险存在正相关，所以即使血压未达到高血压标准的患者，如果能够进一步降低血压也可以获得相似益处，但一直没有临床试验性研究加以证实。这正是设计ADVANCE研究时的假设之一：无论糖尿病患者是否