2011年ADA糖尿病诊疗指南摘要

54糖尿病天地临床刊 2011年2月 第5卷 第2期 Diabetes World, Feb 2011,Vol 5, No.22011年ADA糖尿病诊疗指南摘要美国糖尿病协会血脂异常筛查对于大多数成年患者，空腹血脂检测至少每年一次。对于低风险血脂水 平（LDL-C50mg/dl，TG40 岁，具有至少一项 CVD 危险因素无论年龄，对于 LDL-C100mg/dl 或具有多项 CVD 危险因素的患者，在生 活方式干预的基础上增加他汀类药物。对于无明确 CVD 者，建议 LDL-C40 mg/dl （1.0mmol/l） ，女性 50 mg/dl (1.3 mmol/l)。相比之下，LDL-C 达标（使用他汀类药物治疗）是治疗的第一目标。他汀类药物治疗已达到最大耐受剂量，但血脂谱仍没有达标的患者，可以考虑增加其他降脂药物治专家共识doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2011.02.00255糖尿病天地临床刊 2011年2月 第5卷 第2期 Diabetes World, Feb 2011,Vol 5, No.2疗，但就 CVD 结局和安全性尚未获得评估。他汀类药物治疗排除妊娠女性。抗血小板药物治疗对于 10 年 CVD 风险 10的 1 型或 2 型糖尿病患者，每日 75 162 mg 阿司匹林治疗作为 CVD一级预防策略。这些患者大多数是，至少具有一项主要危险因 素（CVD 家族史 、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿） 、年龄 50 岁的男性或 60 岁的女性。对于 10 年 CVD 风险 5的糖尿病患者，不建议使用阿司匹林来预防 CVD（因为潜在的出血倾向可能抵消潜在的获益） 。这些患者往往是，没有 CVD 危险因素、年龄 50 岁的男性或年龄 1.5 mg/dl）的 2 型糖尿病患 者，ARBs已被证明能够延缓肾病的进展。如果患者不能耐受 ACEI 和 ARBs 中的一类，应使用另一类替代。对于早期CKD的糖尿病患者，每日蛋白质摄入量应减少到0.8 1.0g/kg ； 对于晚期CKD的糖尿病患者，每日蛋白摄入量应减少到 0.8 g/kg，这些措施可能对肾功能指标（尿蛋白排泄率，GFR）有利。对于使用 ACEI、ARBs 或利尿剂的糖尿病患者，应检测血清肌酐和血钾水平，以防止发生急性肾衰和高钾血症。对于使用 ACEI、ARBs 或利尿剂的糖尿病患者，应继续检测蛋白尿排泄率，以评估疗效和肾病进展情况。对于使用 ACEI、ARBs 或利尿剂的糖尿病患者，估测的 GFR（eGFR）240 mg/dl） 或 55 岁前有过心血管事件、 或家族史不明、年龄 2 岁的患者，在确诊后并血糖控制的基础上应进行血脂谱检查。对于否认家族史的患儿，青春期开始时（ 10 岁）应进行血脂检查。对于在青春期 / 过青春期后确诊的所有患者，都应在确诊后并血糖控制的基础上进行血脂谱检查。对于血脂异常的所有患儿，需进行血脂检查，每年 1 次 ；如果 LDL-C10岁的患儿，经过MNT和生活方式干预 后，LDL-C160 mg/dl (4.1 mmol/l)，或者，LDL-C130 mg/dl (3.4 mmol/l) 同时伴有至少一种 CVD 危险因素，应增加他汀类药物治疗。治疗目标为，LDL-C 100 mg/dl (2.6 mmol/l)。视网膜病变对于年龄 10 岁、病 程35 年的患儿，应进行首次眼科检查。首次检查后需进行复查，每年 1 次。可以征得眼科医师同意的情况下减少复查频率。乳糜泻对于血清 IgA 水平正常的 1 型糖尿病患儿，应在糖尿病确诊后尽快测定组织型谷氨酸酰胺转移酶或抗肌内膜抗体，以明确有无乳糜泻。对于生长迟缓、体重不变或下降、腹泻、腹痛 、腹胀、营养不良体征、不明原因的频繁低血糖或血糖控制恶化的儿童，需重复检查。对于抗体阳性的患儿，应转诊给胃肠道专家进行内镜活检。对于内镜活检证实有乳糜泻的儿童，应给予无麸质饮食，并咨询有经验的营养师，以管理糖尿病和乳糜泻。甲状腺功能减退对于 1 型糖尿病患儿，应确诊后筛查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。对于1型糖尿病患儿， 在血糖控制的基础上进行TSH浓度测定。如果结果正常， 以后每12年1次；如果同时还表现有甲状腺功能异常或甲状腺肿大症状、或生长速度异常，应复查。孕前护理对于计划妊娠的糖尿病女性，应尽可能使 A1C 值接近正常（7） 。对于育龄期糖尿病女性，将从青春期开始就提供孕前咨询，并纳入糖尿病常规随访中。59糖尿病天地临床刊 2011年2月 第5卷 第2期 Diabetes World, Feb 2011,Vol 5, No.2对于计划妊娠的糖尿病女性，应对糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变和心血管疾病进行评估，必要时应接受治疗。对于计划妊娠的糖尿病女性，应对所使用的药物进行评估。因为治疗糖尿病及其并发症的常用药物，如他汀类、ACEI、ARBs 和大多数非胰岛素药物，可能是妊娠禁忌或不推荐使用。老年人对于脏器功能良好、认知能力正常、预期寿命长的老年患者，血糖控制目标应和年轻成人患者的水平相同。不符合上述标准的老年患者，血糖控制目标可依据个体情况适当放宽。所有患者都应避免高血糖相关症状或急性高血糖并发症风险。进行其他心血管危险因素干预时，应充分考虑老年患者的个体情况和受益的时间长短。高血压治疗适应于所有老年患者。调血脂和阿司匹林治疗可能只对那些预期寿命较长（至少达到一级或二级预防试验所观察到的时间窗）的患者有益。对于糖尿病老年患者，并发症筛查需因人而异 ；要特别注意的是导致脏器功能降低的并发症。院内糖尿病护理对于所有住院的糖尿病患者，都应该明确建立他们的糖尿病病历。对于所有住院的糖尿病患者，都应该定时监测血糖，检测结果可能被所有医疗团队成员获得。血糖控制目标 ：重症患者 ：对于持续高血糖的患者，胰岛素起始治疗的血糖阈值为 180 mg/dl (10mmol/l)。对于大多数危重患者，胰岛素治疗的血糖目标值为 140 180 mg/dl (7.8 10mmol/l)。有些患者的血糖控制目标可以更严格，如 110 140 mg/dl (6.1 7.8 mmol/l) ，只要不增加严重低血糖风险。对于重症患者，需要通过静脉输注胰岛素来控制血糖，这个方法已被证实不会增加严重低血糖风险且安全有效。非重症患者 ：血糖控制目标尚无具体明确的证据。对于胰岛素治疗的患者，研究证明可以安全实现的血糖目标值是，餐前血糖 140 mg/dl（7.8 mmol/l） ，随机血糖 180mg/dl(10.0mmol/l)。更严格的血糖控制目标可能适合于以往一贯血糖控制严格且稳定的患者。较宽松的血糖控制目标可能适合于有严重并发症的患者。对于非重症患者，定时皮下胰岛素注射（包括基础、餐时和追加三部分）是实现和维持血糖控制的首选方法。餐前高血糖可以通过调整剂量或追加胰岛素来纠正。对于有治疗相关高血糖（如，高剂量糖皮质激素治疗、肠内或肠外营养、奥曲肽药物治疗、免疫抑制剂治疗）风险的患者，不论有无糖尿病，都应进行血糖监测。如果高血糖持续存在，应及时给予治疗，血糖