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对腹泻病因构成比例变迁及对策的浅议对腹泻病因构成比例变迁及对策的浅议2011-04-03 The pathogenesis of diarrhea: proportional change and strategies 欧阳钦 Oyang Qin 腹泻是任何人一生中都曾有过的症状，即使在发达国家，成人平均每年发生 12次，发展中国家其发生率更高；有统计显示全世界每天大约有上亿的人口发 生腹泻，足见其十分常见。腹泻症状有轻重缓急之分，轻者不治自愈，重者危及 生命。全世界每年因感染性腹泻死亡人数多达400万，足见其危害极大。不同年 代、不同地区腹泻的发生率及病因构成比例各不相同，大规模流行病学调查难度 颇大。我们曾以医院住院病例为对象，统计1951年至1990年40年间每个年代(每 10年)我院成人的住院病例共11 497例，分析各年代腹泻病因构成比。结果显示 感染性腹泻最多，主要是菌痢、阿米巴痢疾、急性血吸虫病、急性胃肠炎、出血 性小肠炎及肠结核等，但在各年代逐渐下降，急性血吸虫病、出血性小肠炎近于 消失。而非感染性腹泻，主要是溃疡性结肠炎(UC)、克隆病(CD)、原因不明的慢 性结肠炎、功能性腹泻或肠易激综合征(IBS)以及吸收不良综合征等，则逐年增 加，尤以UC增多为著。使感染性与非感染性腹泻的比例由50年代32.61降至80年 代2.61；急性腹泻与慢性腹泻的比例亦相应地由5.11降至1.71；40年间 功能性腹泻的住院病例增加5.5倍。腹泻的病死率由3.3%降至1.0%。虽然上述粗 略统计难以反映临床流行病学变化的全貌，但与我们临床工作的印象一致，反映 出随着生活条件的改善，卫生设施的增加，以及卫生知识的普及，感染性腹泻、 特别是需要住院的急症、重症病例有所减少，腹泻病死率下降，而非感染性、慢 性迁延性腹泻病例增加，这一病因构成比例改变的总趋势表明腹泻的诊治问题实 际上变得更为困难和复杂，如何面对这一变迁所伴随的新挑战，是一个亟待同道 们共同努力探索的问题。 此外，伴随各种致病原改变的医源性腹泻、旅行者腹泻的增加，伴随免疫缺 陷的肠道感染、胶原性结肠炎或淋巴细胞结肠炎，以及肠炎后消化吸收不良等屡 有报道，亦需加以认真研究，才能有效防治。 腹泻的诊断方法与其他疾病一样，十分强调详尽而全面的病史与体格检查。 实验室检查方面，首先应特别强调的是粪便检查，粪便的量与性状往往对确定腹 泻类型有重要诊断价值。涂片作Wright染色或美蓝染色查白细胞亦将对炎性腹 泻的判断提供重要线索。在此基础上的细菌培养和选择性培养可望作出病原学诊 断。必要时使用非培养的病原体检测技术，如ELISA或DNA探针，有可能快速而 准确地作出病原学诊断。其次，X线的对比检查对了解慢性腹泻病例的肠道运动及 黏膜病变十分有用，选择性小肠造影技术更可以有的放矢地观察局部病变。小肠 与结肠镜的使用及黏膜活检对黏膜病变的识别提供了重要依据。急性结肠性腹泻 诊断不明确时，有人主张在发病47天内做乙状结肠镜检查及活检，以便对感染 与非感染性结肠炎提供鉴别依据。黏膜细胞的电镜观察及组织的免疫组化或分子 生物学检测亦有一定意义。吸收不良综合征的有关实验室检查，如粪脂测定对脂 肪吸收不良的诊断有决定意义，而木糖试验对碳水化合物的吸收不良有重要价值， 木糖吸收正常的吸收不良，提示胰腺功能不全所致。其他如VitB12吸收试验、 氢呼气试验、乳糖耐量试验等均各有用途。晚近开展的75Se标记牛磺胆酸吸收试 验对末段回肠吸收功能判断极为有用。各种检查方法在诊断程序中意义不同，相 辅相成，合理选择、计划安排体现出对该病的诊断水平。 总之，腹泻的实验室检查种类繁多，面对前述复杂而困难的临床问题，需尽 量避免拦河网、大包围式的扫射式检查，而应在分析病史及体检资料的基础上， 参考诊断树指向的流程，逐步深入、由简至繁地作出实验室诊断。 腹泻的正确诊断，特别对疑难、顽固性病例的诊断，取决于对其病理生理改 变的深入理解。即区别分泌性腹泻、渗透性腹泻、渗出性腹泻、动力性腹泻与吸 收不良性腹泻的特点及潜在的病因，对照患者临床表现即有可能作出病因诊断。 如患者进食牛奶出现腹泻，粪便量不大，禁食可使其停止，粪便渗透压高而pH低， 属渗透性腹泻，因乳糖酶缺乏引起。但临床上不少病例涉及多种病理生理紊乱， 仅以其中一种占优势而已。如小肠细菌过度生长既涉及细菌酶使肠内胆酸去结合、 影响脂肪消化、渗透压升高，又涉及细菌及变质胆酸对肠黏膜的损伤，影响水盐 吸收。对具体病例应具体分析才能“对号入座”。临床诊断上还十分重视腹泻病变的 定位，故有胃源性腹泻、胰源性腹泻、小肠性与大肠性腹泻之分。尚应考虑肠外 病变，如肝胆疾患、全身病变如糖尿病、甲状腺机能亢进、结缔组织病引致腹泻 者。如能将病理解剖的定位与病理生理的定性诊断结合起来，多数病例可以作出 确定的病因诊断。简言之，腹泻的诊断思维要求首先从临床资料入手，概括地解 决以下六个问题：(1)是否为分泌性腹泻?(2)是否脂泻?(3)是否血性腹泻?(4) 小肠性抑或大肠性腹泻?(5)急性或慢性腹泻?(6)功能性抑或器质性腹