定点医疗机构管理方面的问答.doc

定点医疗机构管理方面的问答1、医疗机构、零售药店想纳入医保定点有那些程序？答：一是愿意承担职工基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，向当地人社部门提出书面申请，并提供审查所需的各项证明材料。二是由人社部门根据零售药店提供的证件和材料，确认资料，发给资格证书。三是医疗保险经办机构办机构在获得定点资格的医疗机构、零售药店范围内确定定点医疗机构、零售药店。四是报行政部门向社会公布。2、我是一家社区卫生机构，请问是否能参加医保定点，参保人发生的费用如何报销？答：根据原劳社部199914号文件规定，经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构可以申请基本医疗保险定点医疗机构，经人社部门审查具有资格的社区卫生机构，医疗保险经办机构可以确定其为定点医疗机构。原劳社部发199922号文件规定，社区卫生服务机构的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围，按照一级医疗机构的标准支付费用。3、参保人就医有何规定？答：一是每次到定点医疗机就医时，需携带可以证明患者身份的有关证件，不得冒名住院。二是参保人必须在定点医疗机构就医。除了急诊和急救外，参保人在非定点医疗机构发生的费用不列入职工基本医疗保险保险范围。三是参保人在定点医疗机构就医实行双向转诊制度，在不同级别的定点医疗机构就医采取不同的个人自负比例，越是在级别高的定点医疗家机构就医，参保人自付的比例越高。鼓励参保人首选基层定点医疗机构。4、问：医疗保险是不是只有到定点医院住院才能报销？答：医疗保险不只是住院才能报销。按我市医保政策规定，目前基本医疗保险统筹支付范围包括在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的住院费用，另外，门诊规定病种费用、家庭病床费用、居民医保在社区门急诊的部分费用，符合规定的，统筹基金也可支付。5、2010年6月份开始，济南市实行总量控制结算办法，在个别医院出现了推诿重病号的问题，为什么要实行这个办法？答：实行这个办法基于三方面的原因：一是政策有要求。1999年原国家劳动部就下发了关于印发加强城镇职工基本医疗保险结算管理意见的通知，鼓励各地对医保基金结算办法进行探索；人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保障付费方式改革的意见（人社部发201163号）文件更是提出，要结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。二是外地有经验。无锡市从2007年就开始实行总额预付结算办法，青岛等许多副省级城市也先后实行了该办法，都收到了较好的成效。三是现实有需要。个别医院不同程度的存在重复住院、分解住院、挂床住院、过度医疗等违规行为，医疗费用超支严重，影响了基金的安全运行。实行新的结算方式，并不是要卡医院或医保病人，而是要发挥医院自我管理作用，把有限的医保基金用到该用的地方。6、我参加医疗保险了，常听人们说三大目录，能给我解释一下吗？答：基本医疗保险的“三大目录”是指基本医疗服务的范围和标准，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。基本医疗保险的“三大目录”不是固定不变的，随着经济发展和人民生活水平提高及技术进步而调整。7、我是一名参保职工，基本医疗保险药品目录是什么请给予解释一下？答：基本医疗保险药品目录是指保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险支付范围内的药品。 药品目录分西药、中成药和中药饮片3部分。其中，西药部分和中成药部分用准入法，规定基金准予支付费用的药品，基本医疗保险支付时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类；中药饮片部分用排除法，规定基金不予支付费用的药品。8、我是一名参保职工，住院期间用了甲类药品，请问什么是甲类目录药品？如何支付？答：“甲类目录”药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。使用甲类目录药品所发生的费用，按照基本医疗保险的规定给予支付。9、我是一名参保职工，住院期间用了乙类药品，请问什么是乙类目录药品？如何支付？答：“乙类目录”药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。使用乙类目录药品所发生的费用，先由参保人自付一定的比例，其余部分按基本医疗保险的规定给予支付。10、我是一名参保人，住院期间使用了自费药品，请问自费的药品有哪些？答：（1）主要起营养滋补作用的药品。（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类。（3）采用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂。（4）各类药品中的果品制剂，口服泡腾剂。（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。（6）劳动和社会保障部以及本省规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。11、药品目录中“限制使用范围”怎样理解，如何选择用药？答：药品目录 “备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。不符合限定支付所规定情况的，也可以使用，但需要自费。12、只要是药品目录内的药品，参保人就都可以购买或者要求医生开具吗？答：医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处罚措施并纳入定点协议管理。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。13、我想问一下，基本医疗保险诊疗项目的范围是怎样制定的？答：基本医疗保险诊疗项目的范围，主要是采用排除法分别规定了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床治疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目，如各种健康检查等。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目主要是一些临床治疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目，如核磁共振成像装置血液透析等。14、孕不育的治疗在医保报销范围吗？答：根据规定，各种不育不孕症、性功能障碍的检查、治疗费用、避孕药具及用具费用为医保不予支付的诊疗项目，因此不孕不育的治疗不能医保报销。15、什么是基本医疗保险的服务设施？基本医疗保险的医疗服务设施费用包括那些主要内容？答：基本医疗保险医疗服务设施是指定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、诊疗和护理过程中必需的生活服务设施，基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。16、我