残废等级与给付金额表.doc

殘廢等級與給付金額表運用於責任保險之合理性發表人：江聖元台北財產保險代理人股份有限公司民國九十二年十一月十五日殘廢等級表與給付金額表運用於責任保險之合理性壹、 保險理賠實例案例一：欣欣營造公司投保營繕承包人意外責任保險，每一個人體傷死亡保險金額100萬。該公司員工甲於執行職務時因意外事故致第三人某乙一上肢之機能永久完全喪失，保險公司應按附加之殘廢等級表與給付金額表（以下簡稱殘廢等級表），依保險金額之35%給付保險金，計新台幣35萬元。惟法院判決欣欣營造應賠償新台幣95萬元。案例二：鑫鑫營造公司投保雇主意外責任保險，每一個人體傷死亡保險金額100萬。該公司員工某丙執行職務時因意外事故受傷，該員工二手腕關節因此缺失，保險公司應按附加之殘廢等級表，依保險金額之100%給付保險金，計新台幣100萬元。惟法院基於與有過失，判決鑫鑫營造公司應賠償金額為新台幣50萬元。 以上案例均為處理理賠案件實際發生之衝突：保險公司應依被保險人實際損失金額（法院判決金額）給付？抑或依保險契約附加之殘廢等級表理賠？究其根源，在於殘廢等級表附加於責任保險契約中是否合適？貳、 殘廢等級表之性質與作用所謂殘廢等級表，係被保險人因保險事故發生致身體受有殘廢情事，保險人視殘廢狀況，依表列等級、比率為保險給付之給付金額表。殘廢等級表原使用於人身保險中之定額保險，實務上人壽保險示範條款、個人傷害保險示範條款、旅行平安險示範條款等均附有此表。所謂定額保險係指保險事故發生後，保險人無需估計實際損失，直接依約定之保險金額為保險給付。人壽保險、傷害保險採定額保險的原因，係上述保險之保險標的為被保險人對其的生命、身體的利害關係，此一保險利益之價值無法估計，故保險事故發生後，其損失亦無法估計。保險人所為之保險給付，並非填補被保險人的具體損失，而是填補其所受的抽象損害。因此，當被保險人死亡時，保險人逕依約定之保險金額給付，而無估算被保險人實際損失之必要。承上述，被保險人遭遇殘廢之情事，其實際損失亦無法估計，故被保險人需於投保時，按不同的殘廢程度先行約定事故發生後保險人應給付之比率。當保險事故發生後，保險人直接依約定之金額給付。殘廢等級表即是因應前述需求而製作的的比率表。實務上經常使用的殘廢等級表包含了六級二十八項分類，給付比率從5%至100%不等；近期所使用者更增加燒灼傷項目，擴大為六級三十四項。舉例而言，被保險人投保100萬意外傷害保險，如發生一足五趾機能永久完全喪失之傷害，即符合殘廢等級表第五級第廿九項之條件，保險人直接依保險金額之35%給付35萬元保險金，無須再估算被保險人實際所受之損害。參、 責任保險與傷害保險欲探討殘廢等級表是否合適附加於責任保險契約中，首先應釐清：同為發生自然人身體受傷之意外事故，責任保險與傷害保險在性質上的差異。一、責任保險所謂責任保險，係指責任保險人於被保險人對於第三人，依法應負賠償責任，而受賠償之請求時，負賠償之責之保險契約。首先，責任保險的須符合意外事故發生、意外事故發生致第三人身體受傷、被保險人依法應負民事賠償責任、被保險人受第三人賠償請求等要件，保險公司始負保險給付之責。其次，責任保險之所訂之保險金額係保險人之責任限額，保險事故發生後，保險人並非直接依保險金額給付保險金，而應經過和解、調解、判決或仲裁等過程，確定被保人應負之責任損失時，在保險金額的範圍內依實際損失金額給付保險金。簡言之，責任保險性質上為財產保險、損害填補保險。二、傷害保險 所謂傷害保險， 係指被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責之保險契約。這裡所稱的意外傷害，係指非由疾病引起之外來突發事故所致的人身傷害。傷害保險給付的內容通常包括死亡保險金、殘廢保險金及醫療保險金等三項。傷害保險性質上為人身保險、定額保險，過去為壽險公司銷售的商品項目。惟傷害保險期間以一年為期，其保險經營的技術，如準備金德提列等與損害保險相近，故我國於民國八十六年五月首先修訂保險法，允許產險公司以附加險的方式銷售傷害保險；民國九十年七月更進一步允許產險公司以主契約方式經營傷害保險。三、責任保險與傷害保險之比較（一） 相同點1.二者均發生非由疾病引起之外來突發事故所致之意外傷害。2.二者均以自然人之身體為意外事故發生的對象。（二）相異點1. 保險事故傷害保險與責任保險雖然均發生非由疾病引起之外來突發事故所致之意外傷害，但此事故在責保險並非保險事故，按責任保險之保險事故一方面須因意外事故發生致被保險人對第三人依法應負賠償責任；另一方面又須被保險人受有賠償請求。2. 意外事故發生的對象 在責任保險，第三人的財產亦為意外事故發生的對象，而傷害保險則無此問題。3. 被保險人 傷害保險以意外事故發生的對象為被保險人；責任保險並非以意外事故發生的對象為被保險人，而係以意外事故發生應負賠償責任之人為被保險人。4. 損失性質與損失認定 責任保險需填補者為被保險人履行賠償責任的損失，其內容視損害賠償的內容而定，通常包括第三人的直接損失、間接損失、附帶損失與精神上的損失，惟對於被保險人而言，均屬實際的賠償責任損失。此外，責任保險損失金額通常需經由和解、調解、判決、仲裁內容加以認定。傷害保險係在填補被保險人人身傷害的抽象損失為目的，意即人身的實際損失金額無從估計，尤以死亡、殘廢傷害最為明顯。5. 定額保險與損害保險 責任保險在於填補被保險人履行賠償責任的實際損失，其性質為損害填補保險。縱使被保險人賠償責任的原因係源自對第三人的體傷責任，仍無損期損害填補保險的特質。詳言之，損害填補原則在責任保險即應被嚴格遵守，責任保險所定的保險金額僅為保險人保險給付的最高限額，保險事故發生時能以較少金額解決者，應依該較少金額為準。傷害保險則為定額保險，保險事故發生後，保險人無需估計實際損失，直接依約定之保險金額為死亡或殘廢保險給付，無估算被保險人實際損失之必要。6. 保險人的參與權保險法第九十三條規定責任保險公司的參與權，具定額保險性質的傷害保險則無此限制。7. 其他其他如訴訟費用、複保險等問題，均可加以比較，惟與本文無關，茲不贅述。 肆、 殘廢等級表與責任保險 責任保險係被保險人以免除自己對第三人之損害賠償責任為目的所訂定。其功能在於填補被保險人因法律之規定而對他人負有損害賠償責任時所產生之具體損害。因此，責任保險為損失保險，其保險金額僅為保險人之最高責任限額而非實際給付金額。被保險人之責任損失金額逾保險金額者，保險人之給付範圍以保險金額為限。反之，損失金額低於保險金額，保險人於保險金額範圍內，依據損害填補原則按被保險人實際損失給付之。此與定額保險逕依保險金額給付之情形實有不同。 其次，責任保險係承保被保險人對第三人之無形法律責任。不僅被保險人應負損害賠償之範圍不易計算，保險人所需負擔可能之損失亦難以估計，尤其以對第三人生命、身體傷害之損失為然。即便如此，履行賠償責任的損失仍為實際損失而非抽象損失，責任保險仍為填補實際責任損失的損害填補保險，絕不會因此而轉變為定額保險。 最後，責任保險損失需經過和解、調解、判決、仲裁內容予以認定，保險法賦予責任保險人的參與權即是確認被保險人實際責任損失的最佳工具之一。 承前述，殘廢等級表則係使用於人身保險中之定額保險，被保險人遭遇殘廢之情事，其實際損失亦無法估計，故被保險人必須於投保時，按不同的殘廢程度先行約定事故發生後保險人應給付之比率。當保險事故發生後，保險人直接依約定之金額給付。殘廢等級表是因應前述需求而製作的的比率表。陸、筆者分析由以上論述可得知，殘廢等級表乃為定額保險所設，而責任保險為損失保險，二者於性質上有相當之差異。現行責任保險援引殘廢等級表將容易產生違反保險原理之現象。承案例一，被保險人欣欣營造投保營繕承包人意外責任保險之保險金額為100萬，因意外事故致第三人某乙一上肢之機能永久完全喪失，殘廢部份保險人依保險金額之35%為給付。在當事人以和解方式解決時，因損失賠償缺乏絕對客觀的標準，尚無法凸顯責任保險援用殘廢等級表之謬誤。若當事人係以訴訟方式處理，現法院判決確定被保險人應賠償95萬元，按損害填補之原則，保險人在保險金額範圍內應給付之金額為95萬元；然引用殘廢等級表之結果，一上肢之機能永久完全喪失之情形，保險人僅依保險金額之35%給付35萬元。承案例二，法院判決確定被保險人鑫鑫營造公司僅賠償50萬元，惟保險公司延用殘廢等級表二手腕關節缺失，應依保險金額之100%給付保險金的結果，被保險人可能獲得100萬之保險給付。於案例一，被保險人之損失於保險金額之範圍內無法獲得足額的填補，保險失去其應有功能明顯可見。於案例二，被保險人獲得逾越實際損失之不當利益，顯然違反損害填補原則。或謂後者情形仍有損害填補原則之適用，保險人給付金額以被保險人實際損失50萬為限。然論者於前例何以不主張損害填補原則而應給付95萬元，亦即損失保險所遵循之一貫原則豈可因不同案例而改變其適用。現行責任保險援引殘廢等級表理由為何？依筆者揣測，其一為被保險人應負損害賠償之範圍不易計算，而為便於估算損失所致；其二為擬訂保險條款之主事者未辨明定額保險與損失保險性質差異所致。按責任保險任保險承保被保險人對第三人之無形法律責任，對第三人生命、身體傷害之損失原有損害賠償範圍不易計算之特質。在當事人和解的場合，援引殘廢等級表或許無法凸顯上述不合理之情形，而令人有便於估計損失之假象；然當被保險人之賠償責任交由法院判斷，且法院確定判決有一定客觀性、強制性時，其謬誤即明顯可知。因此，殘廢等級表本質上即非為責任保險所設，於實際運用上往往容易破壞責任保險損害填補之原則；且保險法業已賦與保險人和解之參與權，保險人自應以此權利之運用作為未來給付之標準，而非圖一時便利將殘廢等級表引用於性質迥異之責任保險。陸、結論與建議筆者認為殘廢等級表本質上即非為責任保險所設，應自責任保險契約中刪除，不再予以適用為宜。保險人應運用參與權達成和解、調解的結果；或依據公正客觀的判決、仲裁內容，作為被保險人責任損失認定及責任保險金給付之標準，而非圖一時便利將殘廢等級表引用於性質迥異之責任保險。若能據此推行，案例將回歸正確的結果，保險爭議亦將減低，試算說明如下：案例一責任保險保險金額殘廢等級表應給付金額法院判決責任損失金額保險公司給付保險金說明使用殘廢等級表100萬35萬95萬35萬保險給付低於損失金額不使用殘廢等級表100萬不使用95萬95萬填補實際損失備註：案例一為營繕承包人意外責任保險被保險人之員工執行職務時因意外事故致第三人一上肢之機能永久完全喪失，保險公司按附加之殘廢等級表與給付金額表依保險金額之35%給付保險金。法院被