原发性肝癌规范化病理诊断方案的专家共识

指南解读原发性肝癌规范化病理诊断方案的专家共识中国抗癌协会肝癌专业委员会 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会中华医学会肝病学会肝癌学组 全国肝胆肿瘤及移植病理协作组【关键词】 原发性肝癌； 病理诊断； 共识中图分类号:R7357 文献标识码:A 文章编号:1009 0460(2011)03 0271 03我国是原发性肝癌高发国家之一。随着肝脏外科诊治技术的不断发展，我国肝癌临床病理诊断学水平得到了快速提高，在肝癌病理标本的数量和类型上具有明显优势。为了制订个体化治疗方案，提高肝癌远期疗效，临床上对肝癌病理报告的内容也提出了新的要求。虽然目前已有医疗单位积累了数千乃至数万例的诊断经验，但从总体上看，我国肝癌病理诊断的发展仍不平衡，病理报告的内容及格式差异很大，还不能完全满足临床个体化精细治疗的需要。为此，由中国抗癌协会肝癌专业委员会(CSLC)、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)、中华医学会肝病学会肝癌学组和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组共同组织的“原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识研讨会”于2010年1月17日在上海举行。会上，相关专业学会的主要负责人及与会专家学者就原发性肝癌的规范化病理诊断问题展开了热烈的研讨，并对所在单位在肝脏肿瘤免疫病理和分子病理诊断与研究实践中积累的经验和做法进行了广泛交流，从临床诊治的实际需要角度对肝癌的规范化病理诊断提出了许多富有建设性的意见和建议，并介绍了国外一些医院在肝脏肿瘤专科病理诊断上的先进经验，力求制订出一个能较好满足我国临床需要的肝脏肿瘤病理诊断共识方案。在此基础上提出了初步共识草案，并进一步扩大征求意见，反复进行修改，最终形成该共识方案，以供实际工作中参考使用，并将不断修改完善。1 病理报告的内容原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于发生在肝脏的其他类型的肿瘤。我国是肝癌高发国家之一，肝癌在肝脏外科的诊治实践中占有十分重要的地位，其病理诊断是临床制订治疗方案，提高医疗水平的重要参考依据。因此，在书写病理报告时，既要注重病理诊断的准确性，也要注重系统描述可能影响患者预后的主要病理生物学特点，为临床判断肝癌的恶性程度、侵袭转移潜能和手术预后提供有价值的参考依据。1 1 大体标本描述的重点内容1-2( 1) 标本类型:部分肝切除、肝移植切除病肝、肝楔形活检组织、肝粗针穿刺组织、肝细针穿刺细胞等；( 2) 肿瘤形态:大小、数目、色泽、出血坏死的程度、包膜完整性以及有无肉眼瘤栓；(3)癌旁肝组织病变:癌旁肝组织有无子灶、肝硬化的类型、手术切缘距肿瘤的最小距离以及切缘有无癌组织；( 4)对体积较大或形态特殊的肿瘤标本应称取重量，并拍照存档。肝细胞癌的大体分型可以参考中国肝癌病理研究协作组于1979 年制定的“五大型六亚型”分类。为使肝癌瘤体大小分型适应当前肝脏外科的诊治水平，我们建议:瘤体最大直径相加1. 0cm 为微小癌，1. 1 3. 0cm 为小肝癌，3. 1 5. 0cm 为中肝癌，5. 1 10. 0cm 为大肝癌， 10. 0cm 为巨块型肝癌，全肝散在分布小癌灶(类似肝硬化结节) 为弥漫型肝癌。肝内胆管癌的大体类型可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管内生长型。12 显微镜下描述的重点内容 参照 WHO 等肝癌病理学专著2-5的描述，包括:( 1) 肝细胞癌的组织学类型，常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；(2)肝细胞癌的细胞形态，包括透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等多种细胞变异型；(3)肝细胞癌的分化程度，可按照高分化、中分化、低分化和未分化四级分级法，也可采用经典的 Ed-172临床肿瘤学杂志2011 年3 月第16 卷第3 期 Chinese Clinical Oncology，Mar 2011，Vol16，No3mondson-Steiner四级分级法；(4)肝内胆管癌以腺癌最为常见，但也可出现多种组织学和细胞学上的特殊类型；( 5) 肝细胞癌-胆管癌混合型:在一个肿瘤结节内同时存在肝细胞癌和胆管腺癌两种成分；(6)肿瘤的生长方式:包括肿瘤边界、包膜侵犯、子灶形成、肝内转移和微血管癌栓形成等情况；(7)周围肝组织的病变:可按照我国2000 年全国病毒性肝炎防治方案中对慢性肝炎分级和分期的病理标准，对肝炎的炎症活动程度及肝纤维化程度分别按 G0 G4分级和 S0 S4分期，或可参照 Knodell 组织学活动指数( HAI)等国际常用的评分系统进行评估。13 癌前病变描述的重点内容2-4肝细胞癌的癌前病变多在慢性病毒性肝炎或肝硬化基础上发生。(1)低度异型增生结节；( 2) 高度异型增生结节；(3)结节内结节:高度异型增生结节内出现早期癌变灶；(4)异型增生灶:由不典型增生肝细胞构成的直径1. 0mm 的病灶；( 5) 肝细胞变(不典型增生):可分为小细胞性和大细胞性。肝内胆管癌的癌前病变包括:(1)胆管上皮内瘤变，可分为低级别和高级别；(2)胆管管内乳头状肿瘤，可分为低级别和交界性或高级别。14 病理诊断的重点内容 病理诊断是对病理报告中有关肿瘤性质、组织来源、分化程度、生物学行为以及重要检测指标的高度概括和总结，需要时可加用备注，对诸如影响肿瘤侵袭转移和预后的重要生物学行为特性和需要鉴别诊断的病变等问题加以解释或补充说明。2 标本取材的部位和数量(1)肿瘤组织:2 4 块，3. 0cm小肝癌切面全部取材；(2)癌与癌旁组织交界处:2 块；(3)手术切缘组织: 2 块； ( 4) 癌旁肝组织( 距肿瘤 1. 0cm 以外):2 块；(5)癌栓和子灶:各2 块。每块组织大小为(1. 0 2. 0) cm 1. 0cm 0. 2cm。3 肝穿刺组织的基本要求6-7对在超声或 CT 引导下进行的肝穿刺活检，建议选用16 G穿刺针，一般应于肿瘤和周边肝组织各穿刺1 条组织，以便相互对照。每张玻片上放6张连续性组织切片。满意的肝穿刺组织应呈完整的圆柱状，长度为1. 5 2. 0cm。4 标本的固定对标本沿冠状面做间隔1 0cm 的平行切面，做常规病理检查的组织采用10%中性福尔马林固定液固定，时间为8 12h；肝穿刺组织的固定时间在12h以内。5 辅助诊断标志物可根据病例的具体情况和实验室条件酌情选择。51 诊断性标志物2，8511 肝细胞癌 (1)肝细胞抗原Hep Par 1，不能区别阳性肝细胞的性质； ( 2) 多克隆性癌胚抗原( pCEA)，不能区别阳性肝细胞的性质；( 3) 磷脂酰肌醇蛋白-3 ( Glypican-3，GPC-3)，肝癌细胞阳性，癌旁肝细胞阴性；(4) CD34，肝窦呈现弥漫性微血管染色；(5)甲胎蛋白( AFP)；( 6)乙肝病毒表面抗原( HBsAg)；(7) 乙肝病毒核心抗原( HBcAg)。一般认为，能同时表达胆管细胞标志物的双表型肝细胞癌恶性程度明显增高。512 肝内胆管癌 (1)细胞角蛋白 CK19/CK7；(2)粘蛋白-1( MUC-1)；(3)水通道蛋白-1( AQP-1)。但应注意这些标志物在非肿瘤性胆管上皮也可阳性。513 肝细胞癌-胆管癌混合型 两种肿瘤成分能分别表达上述各自肿瘤的标志物。52 细胞增殖活性标志物 (1) Ki-67 标记指数(阳性细胞数/500 1000 个细胞 100%): 5% (低度)，5% 10%(中度)，10%(高度)；(2) p53等。53 分子生物学标志物9-10目前，肝癌的分子分型研究已取得一定进展。有报道胰岛素样生长因子mRNA 结合蛋白 3( IMP3)、骨桥蛋白( OPN)、Stathmin蛋白以及 microRNA 等分子标志物与肝癌细胞的侵袭与转移潜能以及预后有关，但其实际意义仍有待进一步评估。对多结节性和复发性肝癌的克隆起源方式，可以采用微卫星杂合性缺失( loss ofheterozygosity，LOH)模式分析等检测方法，以了解肿瘤是单克隆性(单中心性)起源还是多克隆性(多中心性)起源，为临床制订个体化诊治策略提供参考依据。此外，肿瘤细胞抗癌药物分子靶点的检测已开始成为一种常规检查项目，其在肝癌分子病理学上的研究和应用值得关注。54 特殊染色 Masson 三色染色或 Van Gieson( VG)染色可显示肝组织内胶原纤维的增生程度，网状纤维染色可显示肝板网状支架或肝小叶结构的完整性，可以提高评估癌旁肝组织改建及肝纤维化程度的准确性。272 临床肿瘤学杂志2011 年3 月第16 卷第3 期 Chinese Clinical Oncology，Mar 2011，Vol16，No36 附录:病理报告模式举例61 大体所见 (1)肝右叶标本5 0cm 4. 5cm 4. 2cm，切面见2. 6cm 2. 2cm 灰白色肿瘤，伴灶性出血坏死，周边纤维包膜完整，周围肝组织呈小结节性肝硬化，未发现瘤栓及子灶，肿瘤距手术切缘的最小距离为1. 0cm，切缘无肿瘤裸露。( 2) 肝左叶标本3. 0cm 2. 0cm 2. 2cm，切面见直径1. 0cm 瘤结节，灰白色，无明显包膜，但与周边肝组织分界清楚。62 镜下所见 ( 1)肝右叶肿瘤细胞排列成细梁型结构，瘤细胞多边形，胞质丰富嗜酸性，核圆形，轻度异型；癌周大部分有包膜围绕，伴有较多淋巴细胞浸润，部分癌组织与周围肝组织之间有移行，偶见包膜内有小血管癌栓，癌旁肝组织及血管未见侵犯；周围肝组织呈假小叶结构伴汇管区界面炎，可见由大细胞性肝细胞变聚集构成的异型增生灶，对周围肝组织呈膨胀性挤压，少量肝细胞脂肪变性，切缘肝组织未找到肿瘤细胞。( 2) 肝左叶肿瘤呈假腺管结构，瘤细胞小立方形，核异型性不大，肿瘤周边无包膜，与周边肝组织有移行，分界清楚。63 免疫组化检测结果 Hep Par 1 阳性； GPC-3阳性；HBsAg 阳性； HBcAg 阳性； CD34 显示微血管弥漫性分布，假腺管区域 CK19 阴性； Ki-67 阳性细胞数5%。64 分子病理学检测结果 对肝左叶和肝右叶肿瘤同时检测了一组10 个高频微卫星LOH。结果显示，两个肿瘤之间出现4 个(40%)微卫星LOH差异表达模式，提示两个肿瘤结节分别起源于不同的肿瘤细胞克隆(可另附分子病理学检测报告)。65 病理诊断 ( 1) (肝右叶) 小肝细胞癌，细梁型，级；( 2) (肝左叶) 小肝细胞癌，假腺管型，级；(3)乙型肝炎后小结节型肝硬化，活动性；(4)癌旁肝组织异型增生灶。备注:( 1) 微卫星 LOH 检测结果显示，本例2个癌结节为多中心来源的双原发性肿瘤；( 2) 本例于癌旁肝硬化组织内发现异型增生灶，提示存在早期癌前病变，请临床注意密切随访。中国抗癌协会肝癌专业委员会( CSLC)中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会( CSCO)中华医学会肝病学会肝癌学组全国肝胆肿瘤及移植病理协作组参与专家:丛文铭(第二军医大学东方肝胆外科医院病理科)、胡锡琪(复旦大学附属华山医院病理科)、孙耘田(中国医学科学院肿瘤医院病理科)、谭云山(复旦大学附属中山医院病理科)、纪小龙(中国武警总医院病理科)、云径平(中山大学肿瘤防治中心病理科)、朱虹光(复旦大学附属华山医院病理科)、郭辉(武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院病理科)、王瑞安(第四军医大学西京医院病理科)、刘素香(天津医科大学附属肿瘤医院病理科)、杜祥(复旦大学附属肿瘤医院病理科)、印洪林(南京军区南京总医院病理科)、王曦(武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院病理科)、李增山(第四军医大学西京医院病理科)、纪元(复旦大学附属中山医院病理科)执笔专家:丛文铭致谢 吴孟超院士、汤钊猷院士、樊嘉教授、叶胜龙教授和秦叔逵教授等专家发起和组织了本共识方案的制订工作，并对共识方案的完善提出了许多重要意见，在此一并表示衷心的感谢参考文献1 应越英 肝细胞肝癌的病理M/ /汤钊猷 原发性肝癌 上海: 上海科学技术出版社，1981:115 1502 丛文铭，朱世能 肝胆肿瘤诊断外科病理学M 上海:上海科技教育出版社，2002:132 2983 Bosman FT，Carneiro F，Hruban RH，et al WHO classificationof tumours of the digestive systemM 4th ed Lyon: IARCPress，2010:196 2614 Ishak KG，Goodman ZD，Stocker JT Tumors of the liver and in-trahepatic bile ducts Atlas of Tumor PathologyM 3rd edWashington DC: Armed Forces Institute of Pathology，2001:159 2705 中华医学会传染病与寄生虫病学分会，中华医学会肝病学分会 病毒性肝炎防治方案J 中华肝脏病杂志，2000，8(6):32 396 胡锡琪浅谈慢性肝炎病理学诊断的几点体会J中华肝脏病杂志，2007，15(5):383 3847 Rockey DC，Caldwell SH，Goodman ZD，et al Liver 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