第二篇 骨骼和肌肉系统.doc

第二篇 骨骼和肌肉系统第二篇 骨骼和肌肉系统骨骼和肌肉系统，以下简称骨肌系统。骨骼、关节及其邻近软组织的疾病多而复杂，除外伤、炎症和肿瘤等疾病外，全身性疾病如营养代谢和内分泌等疾病也可引起骨骼的改变。由于骨肌系统组织结构的特点，医学影像学的各种成像手段，都能在不同程度上反映这些疾病的病理变化。如x线照片能观察病变侵犯的部位和所引起的骨质破坏、骨质增生等病征。但由于前后影像重叠，在一定程度上影响观察。对软组织病变的观察亦有较大的限度。然而由于技术方法简便费用较低目前仍为骨肌系统疾病临床诊治最常用和首选的检查方法。CT为横断分层扫描密度分辨力高无影像重叠所限对骨内小病灶和软组织的观察远较x线为佳。MRI可任意平面和三维成像，观察更全面，且对软组织和骨髓病变的分辨力比X线和CT都更其优势。故根据临床渗治的不同需求，在x线检查的基础上，应用cT和MRI对骨肌系统疾患作进一步检查的亦已日渐增多。超声成像对骨肌系统，尤其是对软组织检查的作用，近年来已引起人们的关注，但由于其对骨骼检查有较大的限度，因而目前在临床上还应用不多c第一章骨骼系统第一节检查技术一、X线检查骨骼含有大量钙盐密度高，同其周围的软组织有鲜明的对比。而在骨骼本身的结构中，周围的骨皮质密度高，内部的松质骨和骨髓比皮质骨密度低，也有鲜明的对比。由于骨与软组织具备良好的自然对比，因此，一般摄影即可使骨关节清楚显影，而骨关节疾病也易于在X线片上显示出来，经观察、分析可作出诊断。 x线检查不仅能挂示病变的范围和程度，而且还有可能作出定性诊断。但不少骨关节疾病，x线表现比病理改变和临床表现出现晚，因此初次检查结果阴性，不能排除早期病变的存在。侧如炎症的早期和肿瘤仅在骨髓内浸润就可能无重要发现，应根据临床拟诊，依不同疾病的发展规律，定期复查或进一步作盯、MRI检查，才可能发现病 一57 I变。也有时初次x线检查能发现病变而不能确诊经过复查后才能作出定性渗断。 还须指出，不少骨关节疾病缺乏典型或特殊的x线表现，需结合临床资料，如发病急缓、症状轻重和体征特点等才能明确诊断。 I一)x线平片 摄片要注意以下几点：任何部位，包括四肢长骨、关节和脊柱都要用正、侧两个摄影位置。某些部位还要用斜位、切线位和轴位等。应当包括周围的软组织。四肢长骨摄片都要包括邻近的一个关节。在行脊柱摄影时，例如摄照腰椎应包括下部胸椎，以便计数。两侧对称的骨关节，病变在一侧而症状与体征较轻，或x线片上一侧有改变，但不够明显时，应在同一技术条件下摄照对侧，以便对照。 对骨的结构比较复杂，影像前后重叠较明显的部位如脊椎，过去应用体层摄影，使选层的解剖结构显示较为清楚，白CT问世以来已较少使用。(=】血管造影血管造影多用于肢体动脉。主要用于血管疾病的诊断和良、恶性肿瘤的鉴别。对后者，根据肿瘤的血管形态改变、肿瘤血流情况和邻近血管的移位等进行诊断。二、CT检查 骨与软组织疾病一般先用x线检查以发现病变，估计病变性质与范围。当临床和X线诊断有疑难时可选用CT作进一步检查。对软组织病变和骨骼解剖较复杂的部位如骨盆和脊柱，也可首选CL CT不仅能显示组织结构横断解剖的空间关系，而且密度分辨力高，可区分密度差别小的脂肪、肌肉和软骨等组织，能显示细微的钙化和骨化，易于查出病灶，并能确定其部位、范围、形态与结构。 【-一)平扫 检查时尽量将病变部分及其对侧部分同时扫描，以便作两侧对照观察。一般行横断面扫描根据病变的性质和范围决定层厚，一般为5n蚰或101n。由于骨和软组织的CI值相差很大，一般对同一层图像需用较低的窗位和较窄的窗宽(如L60，W300)来观察软组织，井用较高的窗位和较大窗宽(如L 400WI 500)来观察骨组织。-()增强扫描对于软组织病变和骨病变的软组织肿块常须进行增强扫描以进一步了解病变是否强化强化的程度和有无坏死等。增强扫描常对确定病变的范围和性质有较大的帮助r 脊柱的(了检查一般先在定位像上标定扫描层面和层面方向。椎阃盘病变扫描层厚多用25mm，脊椎病变则多为510ram。疑有椎管受累时，可向硬膜囊内注射非离子型有机碘对比剂，再作CT扫描，即脊髓造影CT(CTM)。 三、MRI检查 MRI也是检查骨和软组织疾病的重要手段，对各种正常软组织如脂肪、肌肉、韧带、肌腱、软骨、骨髓等病变如肿块、坏死、出血水肿等都能很好显示。但是MRl对钙化和细小骨化的显示不如x线和CT。因此对多数骨和软组织病变的MRI诊断应在一58平片的基础上进行。正确评价和合理应用x线平片、cT和MRI，对诊断骨关节疾病是十分重要的。 (一)平扫 MRI梭查需要根据受检部位选择不同的体线圈或表面线圈，目的是提高信噪比(signalnoise ratio)使图像更清晰。自旋回波和快速自旋回波的TlWI和LwI是基本的扫描序列脂肪抑制TWI和T2WI也是常用的序列。由于脂肪组织的高信号受到压抑病变组织与正常组织的信号差别更加明显，也可用于检测组织和病变中的脂肪成分。层面方向可据部位和病变选用横断、冠状、矢状或各种方向的斜切面。一般而言，对一个部位至步应有包括T1w1和T2WI在内的两个不同方向的切面检查。(二)增强扫描骨和软组织MR增强扫描的目的和意义与CT增强扫描相同。MR动态增强扫描可以显示不同的组织以及病变内不同成分的信号强度随时问的变化情况，据此可以了解它们的血液灌注，有助于对病变性质的判定。 四、超声成像检查 超声成像对骨肌系统检查的价值和作用，近年来已引起了人们的关注，特别是随着多功能和高频超声技术的发展，对软组织病变的观察和诊断有较大的实用价值，尤为学者们所重视。关节软骨、肌腱、韧带以其特定的声阻抗和衰减特性，显示为边界相对比较清楚的低回声或中等回声结构。肌腱、韧带、膝关节半月板的撕裂可表现为低回声的线状征，肌腱炎可显示局部弥漫性增大的低回声区。关节炎可表现关节软骨厚度变薄，边缘模糊不清或消失。囊肿可见为壁光滑的圆形或椭圆形无回声区，脓肿可为边缘不规则的无回声区或由脓屑所致细小的内部回声。肿瘤则为边界清楚或不规整的均质性与非均质性的肿块图像等。对软组织病变的定位和定量与X线平片相比，具有显著的优越性。对肩关节和髋关节病变，尤以对婴幼儿髋关节畸形与脱位的诊断，远较临床检查准确。且属无刨检查，可免受x线照射价廉，设备轻便，可供床旁操作、术中观察和引导介入治疗等，对一些软组织疾患的诊治，更有一定的实用价值。但由于图像的对比与分辨力远不如cT和MRI高，征象显示不似x线、CT、MRI那样清楚。对疾病的特异性诊断还存在较大的困难。而且由INNg的物理性质，使其对骨骼检查有较大的限度。因而目前在临床上尚未广泛应用。 第二节影像观察与分析 医学影像学的各种成像手段是以各自显示的图像，反映被检查部位的解剖结构和不同的病理改变，通过观察、分析、推理而作出初步临床诊断的。所以观察图像首先必须联系正常的局部解剖，对病征还应该联系病理的大体和组织学改变，以理解征象的意义。其次，要掌握对图像的密度或信号分析，骨肌系统的x线、CT图像一般是以人体不同密度的组织结构形成的自然对比，以高、中、低密度的影像，反映正常和病变。MRI则是利用人体在强的外磁场作用下发出不同的磁共振信号，以高、中、低信号的图像反映正常和病变。所以，图像的密度和信号分析是影像诊断的基础，必须全面、细致地观 “一察和识别轻微的密度和信号改变，推测其病理学基础并进步怍出分析和诊断。第三，必须结合临床表现和化验室检查的结果，综合分析提出诊断意见一 、X线平片 (一)骨骼系统的正常x线表现 人体骨骼因形状不同而分长骨、短骨、扁骨和不规则骨四类。 l骨的结构与发育 (1)骨的结构：骨质按其结构分为密质骨和松质骨两种。长骨的骨皮质和扁骨的内外板为密质骨，主要由多数哈氏系统组成。哈氏系统包括哈氏管和以哈氏管为中心的多层环形同心板层骨。密质骨由于骨结构密实，x线片显影密度高而均匀。松质骨由多数骨小梁组成，骨小梁自骨皮质向骨髓腔延伸，互相连接形成海绵状，骨小梁间充以骨髓。松质骨x线硅影密度低于密质骨且可见多数骨小粱交叉排列n (2)骨的发育：骨的发育包括骨化与生长。在胚胎期即开始进行。骨化有两种形式种为膜化骨，包括颅盖诸骨和面骨。膜化骨是阃充质细胞演变为成纤维细胞，形成结缔组织膜在膜的一定部位开始化骨，成为骨化中心(ificaiion centre)-冉逐步扩大完成骨的发育。另一种为软骨内化骨，躯干及四肢骨和颅底骨与筛骨均属软骨内化骨。软骨内化骨是由间充质细胞演变为软骨，并由其中的成骨细胞的成骨活动而成骨，形成原始骨化中心。以后，还出现继发骨化中心。骨化中心不断扩大，最后全部骨化而完成骨骼的发育。锁骨及下颁骨则兼有两种形式的骨化。 骨骼在发育生长过程中不断增大，根据生理功能的需要，通过破骨细胞的骨质吸收活动而改建塑型。骨质的吸收过程称为破骨。骨髓腔的形成就是在骨发育过程中骨皮质内面骨吸收所造成的。骨骼的发育、发展主要是以成骨和破骨的形式进行的。 (3)影响骨发育的因素：骨组织的生长必须具备两个条件，即由成骨细胞的作用形成细胞外的有机质，骨细胞埋置于其中形戒骨样组织(osteoid tissue)一三是矿物盐在骨样组织上的沉积。与此同时，还由破骨细胞作用进行骨吸收，以此维持正常骨组织代谢的平衡。如果成骨细胞活动、矿物盐沉积和破骨细胞活动发生变化都将影响骨骼的发育。其中关系密切的有钙磷代谢、内分泌和维生素等。2长骨(1)小儿骨骼：长骨是软骨雏型经骨化形成的一般有3个以上的骨化中心，一个在骨干，另外的在两端。前者为原始或一次骨化中心，后者为继发或二次骨化中心。原始骨化中心在胚胎第5周后在骨干中央发生，骨化迅速进行。出生时，长骨骨干已大部骨化，只两端仍为软骨，即骺软骨(epiphyseal cartilage)。因此小JLK主要特点是骺软骨，且束完全骨化，可分为骨干(d18ph筘】s)、干骺端(metaphysb一60一骺软骨骺板(线干骺端圉21，1小儿长骨端示意嘲(epiphysis)自(epiphyseal目aTe等部分(图211、2)。 1)骨干：管状骨周围由密质骨构成，为骨皮 质，舍钙多X线表现为密度均匀致密影外缘清 楚，在骨干中部最厚越近两端越薄。骨干中央 为骨髓腔，含造血组织和脂肪组织，X绒表现为 由骨干皮质包绕的无结构的半透明区。骨皮质 外面和里面(除关节囊内部分以外)均覆有骨膜， 前者为骨外膜，后者为骨内膜。骨膜为软组织，X 线上不能显影。 2)干骺端：为骨干两端的较粗大部分，由松 质骨形成，骨小粱彼此交叉呈海绵状，周边为薄 的骨皮质。顶端为一横行薄层致密带影为干骺 端的临时钙化带，是骨骺板软骨干骺端末端软骨 基质钙化经软骨内成骨即为骨组织代替，形成 骨小梁，经改建塑型变为干骺端松质骨结构。此 临时钙化带随着软骨内成骨而不断向骨骺侧移 动，骨即不断增长。骨干与干骺端间无清楚分界 线。 3)骺：为长骨未完成发育的一端。在胎儿及儿童时期多为软骨，即骺软骨，X线片上不显影。骺软骨有化骨功能。在骨化初期于骺软骨中出现一个或几十二次骨化中心。X线表现为小点状骨性致密影。骺软骨不断增大，其中的二次骨化中心也不断由于骨化而增大，形成松质骨，边缘由不规则变为光滑整齐。 4)骺板(骺盘)：当骺与干骺端不断骨化，二者间的软骨逐渐变薄而呈板状时，则称为骺扳。因为骺板是软骨x线片上呈横行半透明线，居骺与干骺端之间，称之为骺线(epiphsealline)。骺板不断变薄，最后消失，即骺与骨干结合，完成骨的发育。X线表现为骺线消失。 (2)骨龄：在骨的发育过程中，每一个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现时的年龄，和骺与干骺端完全结合，即骺线完全消失时的年龄，就是骨龄(bone age)。根据正常男女人体各骨骨化中心的出现，和骺与干骺端结合时期的差别范围，可制定一个正常骨龄标准用这个方法估计骨的发育情况即骨龄判断。此法虽不够准确，但较简便易行-为较多人采用：也有人根据儿童年龄增长而出现的骺有规律性X线形态变化来判断骨龄这个方法比较准确，但因程序比较复杂，较少应用。 检测骨龄是了解被检查者实际骨发育的年龄并与正常儿童骨龄标准相比。如骨龄与被检查者实际年龄不符，且相差超出一定范围，常提示骨发育过早或过晚对诊断内分泌疾病有一定的价值，表2-11是天津地区国人的四肢骨龄正常标准，可供参考。 骨龄是判断骨骼发育的参考资料之一。但因种族、地区及性别而有所不同，正常标准还有一个范围。所以在应用骨龄时也须考虑到这些因素。 (3)成年骨骼：成年骨骼的外形与小儿骨骼相似，但骨发育完全。骺与干骺端结台，骺线消失，只有骨干和由骨松质构成的骨端。骨端有一薄层壳状骨板为骨性关节 6l表2-1一L天津地区国人四肢骨龄正常标准；。蚕皇警嘉；，嚣：銎翡型妒诣“籼虱!_触手为骺间和骺耵骺端牿出生一扑月(出生一2十月!(1l“51176)；：(1扣lq：j黑i：r15。ln：I(1517)：i璺生塑j面，表层光滑。其外方覆盖的一层软骨，即关节软骨。x线上不能显示(图2-l-3)。成年长骨骨皮质较厚，密度高。骨端各部位所承受重力、肌肉张力以及功能括动不同，其骨小梁分布的比例和排列方向也不同。此外，靠近关节附近，还常有光滑的子骨附于骨骼附近的肌腱中。位置与数目正常有所差异。以手及足部为多见。3脊柱脊柱由脊椎(vertebra)和其间的椎问盘(interertebral disc)所组成。一般颈椎7个，胸椎12个，腰椎5个，骶椎5个和尾椎4个。颈、胸、腰椎各脊椎间均可活动，而骶椎与尾椎则分别连成骶骨和尾骨。除第1颈椎外，每个脊椎分椎体及椎弓两部分。椎弓由椎弓根、椎弓板、棘突、横突和关节突组成。同侧上下两个关节突组成脊椎小关节，有关节软骨和关节囊。 脊椎顺列曲度在婴儿时只有一个后突的曲度。能站立时，脊柱即显示四个弯曲t近于成年的曲度。成年时，颈椎段前突；胸椎段后突，以胸7明显；腰椎段前突，以腰4明显；骶骨及尾骨则明显后突，尤以女性为甚。景；嚣0玲；睾著纛、悻骨*中段月有tf自骨端 煎自f骺端 成年脊椎椎体呈短的圆柱状，上下面平直。椎弓由两个椎弓根和两侧椎弓板构成，椎弓板后方联合成棘突。在每侧椎弓都附有一个横突及上、下关节突。各个椎体与椎弓围成椎管，容纳脊髓。椎间盘居椎体之间，在椎体上下面附有一层纤维软骨板，似长骨骨端的关节软骨，椎间盘中心包含一个胶样、富有弹性的髓核，似关节腔，其周围为一纤维环包绕，似一关节囊椎间盘弹性强，有缓冲压力保护椎体和支持脊椎活动的作用。 在正位片上，椎体呈长方形，从上向下依次增大，主要由松质骨构成，纵行骨小梁比横行骨小梁明显，周围为一层致密的骨皮质，密度均匀轮廓光滑。椎体两僵I有横突影。在横突内侧可见椭圆形环状致密影，为椎弓根横断面影像，称椎弓环。在椎弓根的上下方为上下关节突的影像。椎弓板由椎弓根向后内延续，在中线联台成棘突，投影于椎体中央的偏下方呈尖向上类三角形的线状致密影，大小与形状可有不同(图2-1-4)。图2-1 4正常腰椎正位、删位、斜位示意图 在侧位片上，椎体也呈长方形其上下缘与后缘成直角。椎弓居其后方。在椎体后方的椎管显示为纵行的半透明区。椎弓板位于椎弓根与棘突之间。棘突在上胸段斜向后下方不易观察，在腰段则向后突，易于显示。上下关节突分别起于椎弓根与椎弓板连接处之上、下方，下关节突在下个脊椎上关节突的后方，以保持脊椎的稳定，不向前滑。脊椎小关节间隙为匀称的半透明影。颈、胸椎小关节侧位显示清楚，腰椎正位清楚。椎问盘的纤维软骨板、髓核及周围的纤维环系软组织密度，故呈宽度匀称的横行半透明影，称之为椎间隙(Intervertebral space)。椎间孔居相邻椎弓、椎体、关节突及椎问 一63盘之间呈半透明影，颈椎斜位显示清楚，胸、腰惟侧位清楚呈类圆形(图2 I-5 4软组织骨肌系统的软组织，包括肌肉、血管、神经、关节囊、关节软骨等。由于组织密度差别不大缺乏明确的自然对比，X线片上无法显示其各自的组织结构，观察受到较大的限制。在一帧对比度良好的x线平片上，仅可通过低密度的脂肪组织和较低密度的肌间疏松结缔组织，观察到皮肤下呈线状低密度的皮下脂肪层和大致的肌腱轮廓，其余刚均为一片中等密度影像。如需作细致的观察则可作MRI检查c对血管的观察也可作血管造影，将高密度水溶性的对比剂注入血管内，使其与周围软组织形成明确的人工对比，可显示局部血管的解剖结构。通过快速摄影或X线电影摄影，还可显示动脉期、静脉期等不同时相表现用以临床诊断。 (二)骨骼系统病变的基本x线表现 骨骼系统疾病的病理改变及其X线表现多种多样，但不同疾病的病理改变反映在X线的图像上，大多可概括为下列一些基本表现认识和掌握这些基本X线表现并进一步推断其病理学基础，对疾病的诊断是重要的。在实际工作中就是观察这些X缦表现，加以综台分析并作出诊断e 1骨质疏松骨质疏松(oneop。m蟠)是指一定单位体积内正常钙化的骨组织减少即骨组织的有机成分和钙盐都减少，但骨内的有机成分和钙盐含量比例仍正常。组织学变化是骨皮质变薄，哈氏管扩大和骨小梁减少。 骨质疏松的x线表现主要是骨密度减低。在长骨可见骨松质中骨小梁变细、减少、间隙增宽，骨皮质出现分层和变薄现象。在脊椎椎体内结构呈纵形条纹，周围骨皮质变薄，严重时，椎体内结构消失。椎体变扁，其上下缘内凹，而椎间隙增宽，呈梭形，致椎体呈鱼脊椎状。疏松的骨骼易发生骨折。椎体有时可压缩呈楔状。一4一 骨质疏松见于多种疾病。广泛性骨质疏松主要是由于成骨减少。老年、绝经期后妇女、营养不良、代谢或内分泌障碍都可引起。局限性骨质疏松多见于失用，如骨折后、感染、恶性骨肿瘤等和因关节活动障碍而继发骨质疏松。只根据骨质疏松，难以对病因作出诊断。 2骨质软化骨质软化(osteomahcia)是指一定单位体积内骨组织有机成分正常而矿物质含量减少。因此骨内的钙盐含量降低骨发生软化。组织学上显示骨样组织钙化不足，常见骨小梁中央部分钙化而外面围吼一层未钙化的骨样组织。 骨质软化的x线表现主要是由于骨内钙盐减少而引起的骨密度减低以腰椎和骨盆为明显。与骨质疏松不同的是骨小梁和骨皮质边缘模糊，系因骨组织内古有大量未经钙化的骨样组织所致(图216)。由于骨质软图216骨质软化化承重骨骼常发生各种变形。此外，还可见1【童恂偻病所致自质软化膝关节所B，假骨折线，表现为宽约l2 mm的光滑透明；嘉鼍嚣；焉酱菩量暑焉T=薄tG嚣：；线，与骨皮质垂直边缘稍致密，好发于耻骨呈#口#变骺jf骺端距镕支、肱骨、股骨上段和胫骨等。 在成骨过程中骨样组织的钙盐沉积发生障 碍，即可引起骨质软化。造成钙盐沉积不足的原 因可以是维生素D缺乏，肠道吸收功能减退，肾 排泄钙磷过多和碱性磷酸酶活动减低。骨质软 化系全身性骨病，常见者发生于生长期为佝偻 病，于成年为骨软化症。亦可见于其他代谢性骨 疾患。 3骨质破坏骨质破坏(d鹤tructlon 0f bone)是局部骨质为病理组织所代替而造成的骨 组织消失。可以由病理组织本身或由它引起破 骨细胞生成和活动增强所致。骨松质或骨皮质 均可发生破坏。 骨质破坏的x线表现是骨质局限性密度减 低，骨小梁稀疏消失而形成骨质缺损，其中全无 骨质结构(图217)。骨皮质破坏，在早期发生 图2l7骨质破坏于哈氏管周围，x线上呈筛孔状，骨皮质表层的害謦管篡器；烈嚣：耆蒜i!#则g自l状。 骨m$镕拘m8自镕楚骨质破坏见于炎症、肉芽肿、肿瘤或瘤样病变。不同病因造成的骨质破坏在x线表现上虽无特征，但由于病变的性质、发展的快 一65慢和邻近骨质的反应性改变等，又形成各自的一些特点。如炎症的急性期或恶性肿瘤，骨质破坏常较迅速，轮廓多不规则，边界模糊。炎症的慢性期或良性骨肿瘤，则骨质破坏进展缓慢，边界清楚，有时还可见一致密带状影围绕，且可使局部骨骼轮廓膨胀等。骨质破坏是骨骼疾病的重要x线征，观察破坏区的部位、数目、大小、形状、边界和邻近骨质、骨膜、软组织的反应等，进行综合分析对病因诊断有较大的帮助。 4骨质增生硬化骨质增生硬化(hyperostis oste。scIet锄s)是一定单位体积内骨量的增多。组织学上可见骨皮质增厚、骨小梁增粗增多，这是成骨增多或破骨减少或两者同时存在所致。大多是因病变影响成骨细胞活动所造成，属于机体代偿性反应，少数是因病变本身成骨，如肿瘤细胞成骨。 骨质增生硬化的x线表现是骨质密度增高伴或不伴有骨骼的增大(图2-l一8)。骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密。明显者，则难于分清骨皮质与骨松质。发生于长骨可见骨干粗大，骨髓腔变窄或消失。 骨质增生硬化见于多种疾病。多数是局限性 骨增生，见于慢性炎症、外伤和某些原发性骨肿 瘤如骨肉瘤，或成骨性转移瘤。少数为普遍性骨 增生，骨皮质与骨松质多同时受累，见于某些代谢 或内分泌障碍如甲状旁腺功能低下或中毒性疾 病，如氟中毒。 5骨膜增生骨膜增生(posteal prolifer tion)又称骨膜反应(periteal reaction)，是困骨膜 受刺撒，骨膜内层成骨细胞话动增加所引起的骨 质增生，通常表示有病变存在。组织学上，可见骨 膜内层成骨细胞增多，有新生的骨小粱。 骨膜增生的X线表现，在早期是一段长短不 定，与骨皮质平行的细线状致密影，同骨皮质问可 见12mm宽的透亮间隙。继而骨膜新生骨增 厚。由于新生骨小梁排列形式不同而表现各异。涮i。瓣黜，。嚣；：篙焉墚嚣黧i”；篙嚣瓣：赫笋：嚣：；等量黑耋曩鬻r；懒o-限。随着病变的好转与痊愈，骨膜增生可变得致密，逐渐与骨皮质融合，表现为皮质增厚。痊愈后骨膜新生骨还可逐渐被吸收。在恶性骨肿瘤骨膜增生可受肿瘤侵蚀而被破坏。 骨膜增生多见于炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等。只根据骨膜增生的形态不能确觚6变掣黑嚣篇兹孚瑞数，。眦*am* 骨内与软骨内钙化原发于骨的软骨类肿瘤司出现胛爝瓢臂网鹳阻0倪州。致骨质坏死可出现骨髓内钙化，少数关节软骨或椎间盘软骨退行性变也可出现软骨钙化。x线表现为颗粒状或小环状无结构的致密影，分布较局限o 7骨质坏死骨质坏死(necrois of bone)是骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨(sequestrIlm)。形成死骨的原因主要是血液供应的中断。组织学上是骨细胞死亡、消失和骨髓液化、萎缩。在早期骨小梁和钙质含量无何变化，此时X线上也无异常表现。当血管丰富的肉芽组织长向死骨，则出现破骨细胞对死骨的吸收和成骨细胞的新骨生成。这一过程延续时间很长。 死骨的X线表现是骨质局限性密度增高(图2 121)，其原因：一是死骨骨小梁表面有新骨形成，骨小梁增粗，骨髓内亦有新骨形成即绝对密度增高。二是死骨周围骨质被吸收，或在肉芽、脓液包绕衬托下，死骨亦显示为相对高密度。死骨的形态因疾病的发展阶段而不同，并随时间而渐被吸收。恶性骨肿瘤内的残留骨有时为死骨，有时为活骨。 骨质坏死多见于慢性化脓性骨髓炎，也见于骨缺血性坏死和外伤骨折后。 8矿物质沉积铅、磷、铋等进人体内大部沉积于骨内，在生长期主要沉积于生长较快的干骺端。x线表现为多条横行相互平行的致密带，厚薄不一。于成年则不易显示。 氟进人人体过多，可激起成骨活跃，使骨量增多。亦可引起破骨活动增加，骨样组织增多，发生骨质疏松或软化。氟与骨基质中钙质结台称为氟骨症。骨质结构变化以躯干骨为明显，有的X线表现为骨小梁粗糙、紊乱，而骨密度增高。 9骨骼变形骨骼变形多与骨骼大小改变并存，可累及一骨、多骨或全身骨骼。局部病变或全身性疾病均可引起。如骨肿瘤可使骨局部膨大、变形；发育畸形可使一侧骨骼增大；脑垂体功能亢进使全身骨骼增大；骨软化症和成骨不全使全身骨骼变形。 一7一 10周围软组织病变骨骼X线片上可看到肌肉、肌间隙和皮下脂肪层等影像。外伤和感染引起软组织肿胀时，x线表现为局部软组织肿胀，密度增高，软组织的正常层次模糊不清。开放损伤、产气细菌的感染、于皮下或肌纤维问可见气体。软组织肿瘤或恶性骨肿瘤侵犯软组织，可见软组织肿块影。肢体运动长期受限，可见肢体变细、肌肉萎缩变薄。先天性骨疾病可引起全身肌肉发育不良。外伤后发生骨化性肌炎可见软组织内钙化和骨化。 肢体的血管造影可根据血管的位置和分布、走向有无局部的受压移位；管腔有无扩大或变细以及栓塞与动静脉瘘形成；有无血管增多显示局部病理循环征象等，以判断血管病变或推论邻近病变的性质，供临床参考确诊。 躯干四肢的CT检查一般作横断扫描，头面部还可作冠状扫描。在以骨窗显示的CT图像上可以很好地观察骨皮质和骨小梁前者表现为致密的线状或带状影而后者表现为细密的网状影。骨髓腔因骨髓内的脂肪成分而表现为低密度。在软组织窗上，中等密度的肌肉、肌腱、关节软骨和骺软骨在低密度脂肪组织的衬托下也能清晰显示。 在脊椎CT的横断像上，由椎体、椎弓根和椎弓板构成椎管骨环，硬膜囊居椎管中央，呈低密度影，与周围结构有较好的对比。黄韧带为软组织密度，附着在椎弓板和关节突的内侧，正常厚24mm。腰段神经根位于硬膜囊前外侧，呈圆形中等密度影，两侧对称。侧隐窝(1atefaI雌ss)呈漏斗状，其前方是椎体后外面，后方为上关节突，侧方为椎弓根内壁。其前后径不小于3ram隐窝内有穿出的神经根。椎问盘由髓核与纤维环组成，其密度低于椎体，CT值为50110HU。 骨骼系统病变的基本CT表现的病理基础和临床意义与其基本x线表现相同，但由于CT是人体的断面图像以及其明显优于x线的密度分辨力X线平片上所能观察到的病变在cT上均能观察到，而且反映更为敏感与细致。CT还易于区分松质骨和皮质骨的破坏，松质骨的破坏表现为斑片状松质骨缺损区；骨皮质破坏表现为其内外表面的不规则虫蚀样改变、骨皮质变薄或斑块状的骨皮质缺损。CT显示骨内与软骨内钙化和肿瘤内的骨化较平片敏感(图2-110)，平片上不能见到的钙化和骨化往往在CT上可以很好地显示。品糍。：勰勰。一*t。嚣黑慧能翟；i“对软组织病变的观察CT明显优于X线68一X线所不能显示或显示不清的一些病变在c1、上可得以清晰显示。水肿表现为局部肌肉肿胀、肌间隙模糊，密度正常或略低，邻近的皮下脂肪层密度增高并可出现网状影。血肿表现为边界清楚或不清楚的高密度区。软组织肿块在(ur上易于观察，肿块的密度可均匀或不均匀，边缘可光整或不规则，肿块的边界常能清楚显示。软组织或软组织肿块的坏死表现为类圆形或不规则形低密度区，单发或多发井可因出血或坏死组织碎屑的沉积而出现液液平面，其上层为液体呈水样密度下层为沉积的坏死组织或血细胞而呈较高密度。脂肪瘤因其密度与脂肪组织相似而易于诊断，肿瘤或病变内含的脂肪成分也可通过测量其cT值而得以确认。 增强扫描有助于区别软组织恶性肿瘤或骨恶性肿瘤的软组织肿块与其邻近组织，也有利于区别肿瘤和瘤周水肿。注射对比剂后肿瘤实质往往有强化，而囊变、坏死区无强化，从而有利于了解肿瘤内是否有囊变、坏死。增强后较大的血管常因密度增高而得以显示，这有助于了解病变与邻近血管的关系。动态增强扫描是指注射对比剂后对某一感兴趣的层面作连续多次扫描，可以了解病变密度随时间的变化情况。一般而言血管丰富、血液灌注量大的病变密度上升快。动态增强扫描对骨和软组织肿瘤良恶性的判定有一定的帮助。三、MRI 骨肌系统的MR图像具有息好的天然对比各种组织有不同的弛豫参数和质子密度，成像清晰能很好地显示解剖形态和提供生化、病理等方面的信息。骨组织中因缺乏能发生磁共振的氢原子核，在任何扫描序列的图像中均表现为极低的信号但是在骨髓组织和骨外软组织的衬托下仍可清楚显示其形态和结构。韧带、肌腱、纤维软骨和空气也均呈低信号，肌肉和透明软骨呈中等偏低信号。正常成人骨髓因古脂肪成分而在TwI和RWI上均呈较高信号。MRI能清楚显示脊椎、椎管和椎间盘，并能显示椎管内软组织，包括韧带、硬膜囊、脑脊液和脊髓等结构。MRI对脊柱解剖结构和病变的显示及了解病变与椎管内结构的关系优于c1(图2-l-11) 骨病变的MRI基本表现与cj、的表现相似。MRl对骨和软组织内的钙化和图2 l儿通过椎问盘的腰惟横断面MR T2W1月化T敏感，难f