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第七篇 代谢疾病和营养疾病第七篇 代谢疾病和营养疾病第一章 总 论【学习要点】1了解营养和代谢的生理以及营养病和代谢病的病因和发病机制。2熟悉营养病和代谢病的分类与临床特点。3掌握其诊断原则和防治原则。【重点难点剖析】一、营养和代谢的生理1概念：合成代谢，分解代谢，中间代谢，营养疾病，代谢疾病，营养素2营养物质的供应和摄取：营养素由大营养素和微量营养素组成。能量的消耗主要包括基础和活动两部分。3营养物质的消化、吸收、代谢和排泄二、营养病和代谢病的病因和发病机制1营养病：原发性营养失调，继发性营养失调2代谢病：先天性代谢缺陷和遗传因素，环境因素三、营养病和代谢病的分类四、营养病和代谢病的临床特点五、营养病和代谢病的诊断原则六、营养病和代谢病的防治原则1病因和诱因的防治2临床前期和早期防治3针对发病机制的对症治疗4其他【同步练习】一、名词解释1原发性营养失调2代谢病二、填空题1新陈代谢包括 和 两个过程。2三大营养物质以 、 和 的形式在体内合成和储存。3人体六大营养物质包括 、 、 、 、 、 。4维生素分为 和 两大类。5成人每日所需能量为 、 和 等所消耗能量的总和。6特殊功能活动除包括 、 所消耗的能量外，还可因生理特殊需要如 、 、 、 等情况而增加所需的能量。7营养病可因一种或多种营养物质的 、 或 而引起。【参考答案】一、名词解释1是由于摄取营养物质不足、过多或比例不当引起，而非由于器质性或功能性疾病所致。2一般是指由于中间代谢某个环节障碍为主所致的疾病。二、填空题1合成代谢、分解代谢2糖原、蛋白质、脂肪3蛋白质、糖类、脂类、无机元素、维生素、水4水溶性、脂溶性5基础能量消耗、特殊功能活动、体力活动6不足、过多、比例不当（翁孝刚）第二章 糖尿病【学习要点】1掌握糖尿病的概念、分型和诊断标准。2熟悉1型糖尿病和2型糖尿病的发生机制。3掌握糖尿病时机体代谢紊乱的特点。4熟悉糖尿病慢性并发症的发生机制。5掌握糖尿病各主要慢性并发症的临床特点。6掌握糖尿病的治疗原则及主要治疗方法。7熟悉糖尿病控制目标。8掌握口服降糖药作用机制、种类、特点、适应证、禁忌症和副作用。9掌握胰岛素治疗的适应证、主要制剂特点、主要治疗方案和剂量调整原则。10熟悉糖尿病三级预防及其意义。11熟悉酮症酸中毒的诱因、诊断依据和治疗原则。 12熟悉高渗性非酮症糖尿病昏迷的诱因、临床表现、诊断与治疗原则。13熟悉代谢综合征的概念、主要内容、发生机制及临床意义。【重点难点剖析】一、概述二、分型1l型糖尿病：胰岛B细胞破坏，通常引起胰岛素的绝对不足。可分为免疫介导l型糖尿病和特发性l型糖尿病。免疫介导l型糖尿病是由于胰岛B细胞上发生了细胞介导的自身免疫损害而引起，与HLA有很强的关联，多发于儿童及青少年。22型糖尿病：其范围从显著的胰岛素抵抗并伴有胰岛素相对不足，到显著的胰岛素分泌不足并伴有胰岛素抵抗，占糖尿病患者的大多数，主要见于成年人，有很强的遗传易感性。患者起病前可有肥胖，或腹部脂肪的分布增加。不易发生酮症。慢性并发症多且严重。3其他特殊类型糖尿病：分为8个亚型。4妊娠期糖尿病：三、病因和发病机制和自然史11型糖尿病：病毒感染和自身免疫是导致1型糖尿病的主要因素。现认为它一种自身免疫性疾病：临床上，1型糖尿病病人常伴有其它自身免疫性疾病。自身免疫性胰岛炎：多见于起病后6个月内死亡的1型糖尿病患者。其典型的病理改变为胰岛及其周围淋巴细胞和单核细胞的浸润及B细胞的选择性破坏。1型糖尿病患者存在着T淋巴细胞亚群的异常：CD4，CD8，CD4/CD8。发病时体内大量胰岛自身抗体如ICAs、IAA、GAD65-Ab、IA-2、IA-2等存在。ICAs是1型糖尿病胰岛细胞破坏的标志，GAD65-Ab则是1型糖尿病最重要的免疫学诊断及筛选预测指标。细胞免疫在1型糖尿病发病机制中的作用较体液免疫更为重要。其特征表现为CD4+和CD8+T淋巴细胞、B淋巴细胞、巨噬细胞和树突细胞浸润的胰岛炎，选择性的胰岛B细胞损伤，致胰岛素分泌下降或缺乏。1型糖尿病的发生、发展可分为6个阶段。22型糖尿病：是一种与环境因素有关的多基因遗传的复杂病，胰岛素抵抗及胰岛素分泌缺陷在整个发展过程中起重要作用。肥胖、生活方式是导致2型糖尿病的主要环境因素。2型糖尿病普遍存在胰岛素抵抗，而且在多数情况下，胰岛素抵抗可能是2型糖尿病的原发性起病原因，在肥胖型糖尿病患者中最为突出。在糖尿病的早期、IGT甚至IGT以前即可存在高胰岛素血症。大多数患者，初起时尽管存在着胰岛素抵抗，但胰岛B细胞尚可代偿性分泌过多的胰岛素（高胰岛素血症）以维持机体正常的糖代谢，临床上并无高血糖。随着病情的进展，胰岛素抵抗加重，尤其是伴有胰岛功能的减退，最终出现胰岛功能的失代偿，而引起血糖升高，并发展为糖尿病。胰岛素抵抗的病因由遗传因素和环境因素共同构成；从胰岛素作用环节上可分为受体前、受体水平和受体后障碍。胰岛功能缺陷：2型糖尿病病程中，胰岛B细胞功能异常（过程）主要表现为葡萄糖刺激胰岛素分泌的第一时相消失（糖尿病早期），第二分泌时相后移细胞功能衰竭细胞功能丧失。此外，还存在胰岛素原分泌增多。第一时相胰岛素分泌是葡萄糖代谢的主要控制因素，决定整个餐后血糖水平，维持正常葡萄糖稳态，增加肝糖摄取，减少肝糖输出，并抑制胰高糖素分泌和抑制脂肪分解。第一时相分泌的胰岛素也更容易进入周围组织发挥更强的生物学效应。胰岛素分泌第一时相消失不仅造成餐后肝糖输出不能被抑制，加重餐后高血糖，而且引起血游离脂肪酸增加，加重高胰岛素血症及胰岛素抵抗。因此，胰岛素分泌第一时相消失是糖耐量异常的主要原因。在持续高血糖情况下，胰岛B细胞持续高分泌状态可导致其耗尽可释放储存的胰岛素，并导致其细胞总量的减少及功能的耗竭。胰岛B细胞功能缺陷的发生机制可能与原发性（如遗传、环境）和继发性（如高糖毒性、高脂毒性）因素有关。2型糖尿病的发生、发展可分为4个阶段。四、病理生理1糖代谢紊乱：葡萄糖利用减少，导致葡萄糖去路减少，使血糖（特别是餐后血糖）升高。肝糖输出增加，包括糖异生增强和糖原分解加速，使肝脏葡萄糖生成增多，引起血糖（特别是空腹血糖）升高。对于较轻的2型糖尿病患者，由于基础胰岛素分泌尚足以防止肝糖输出的增多，故空腹血糖一般正常，但由于餐后不能分泌足够的胰岛素，葡萄糖去路减少，糖代谢缓慢，主要表现为餐后血糖升高。但对于 1型糖尿病和较重的 2型糖尿病患者，由于胰岛功能很差，无论空腹及餐后胰岛素分泌均减少，故空腹及餐后血糖均升高。2脂肪代谢紊乱：血中游离脂肪酸、甘油三酯和胆固醇增高。脂肪酸在肝脏不能充分氧化利用，产生酮体。3蛋白质代谢紊乱。4水电解质紊乱和酸碱平衡失调，在各种急性并发症时最为明显。五、临床表现典型症状为多尿、多饮、多食和体重减轻。应当指出，有些病人可能长期无症状；有些病人可能以并发病作为首要症状而被发现。六、并发症1急性并发症 （1）糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷（2）感染2慢性并发症：包括大血管并发症、微血管并发症、神经病变、眼部病变和糖尿病足。（1）糖尿病慢性并发症发生的共同机制1）蛋白质的非酶糖基化作用：是指葡萄糖的醛基和蛋白质分子的赖氨酸或羟赖氨酸的-氨基结合形成糖基化蛋白质的反应过程，最终形成糖基化终产物（AGE）。AGE的形成对糖尿病慢性并发症的发生发展至关重要，它与蛋白质呈不可逆的联结，并在相应组织内堆积，构成各种慢性并发症发病的生化基础。持续的高血糖症造成的蛋白质的糖基化和AGE的形成，对机体的危害是多方面的，主要包括：胶原蛋白糖化。在血管系统，特别是毛细血管的基底膜，在持续高血糖的影响下，胶原蛋白可以形成网状的AGE。当血浆中一些蛋白质分子，如白蛋白、免疫球蛋白等渗入到血管外层时，能够与胶原蛋白的这些AGE结合，交织的附着在这些糖化了的胶原蛋白分子上，造成基底膜不断增厚以及毛细血管管腔的狭窄和闭塞。同时，免疫球蛋白复合物所具有的免疫性能，通过自身免疫过程造成对组织的损伤。此外，由于AGE在血管壁中不断增多，可刺激巨噬细胞对AGE的清除作用。在巨噬细胞清除AGE的过程中，还可释放大量的细胞因子，进一步引起局部血小板聚集、血栓形成、血管基质及细胞的增生，从而更加重了微血管病变。血管胶原蛋白的糖化，还可以使脂蛋白易于沉积在血管壁上，和高脂血症、高血压等危险因素一起加速了动脉粥样硬化的形成。因此，胶原蛋白的糖化，是构成糖尿病微血管病变、微循环障碍的主要原因，而微循环障碍则为多种慢性并发症如视网膜病变、肾脏病变、神经病变、心脏病变等发生发展的基础。胶原蛋白的糖化还参与了大中动脉粥样硬化的形成。晶体蛋白的糖化，改变了其三级结构，使蛋白质聚集并交联化，造成晶体的混浊、棕化，不断加厚和硬化，参与糖尿病患者老年白内障的形成。血细胞及血浆蛋白的糖化，使红细胞的变形能力降低，血液粘度增大，红细胞通过微血管障碍；携带氧的能力降低，加重微循环缺氧。低密度脂蛋白糖化后在血液循环中清除减慢，在血管壁上沉积，加速动脉粥样硬化的形成。血小板膜蛋白的糖基化引起其聚集功能增强，促进血栓形成。酶的糖基化。纤维蛋白溶解酶糖基化，可使纤溶酶活性降低，造成血浆纤维蛋白原含量增加，使血液粘度增加，凝血功能增强。超氧化物歧化酶糖基化，酶活性降低，从而低其清除自由基的能力。醛糖还原酶糖基化后活型增强，从而使多元醇途径代谢亢进。神经髓鞘蛋白和微管蛋白糖化显著增加，巨噬细胞可特异性地识别、吞噬糖化髓鞘蛋白，这一现象可能与神经节段性脱髓鞘有关。微管蛋白糖化及其所致的异常交联，可能影响微管依赖性神经结构和功能，如细胞支架作用、轴流转运和神经递质的分泌，从而参与糖尿病神经病变的发生。核酸的糖基化，引起染色体的改变，DNA链断裂以及DNA修复、复制、转录能力较低，加速细胞衰老。2）山梨醇-肌醇代谢异常 正常情况下，体内葡萄糖主要通过已糖激酶催化转变为6磷酸葡萄糖，进入糖的分解代谢过程。此外，在人体细胞内还存在着多元醇通路，又称山梨醇通路，少量葡萄糖也可以通过这一途径进行代谢，即： 醛糖还原酶 山梨醇脱氢酶葡萄糖山梨醇果糖最后生成的果糖在细胞内逐渐氧化、利用。糖尿病长期高血糖状态下，葡萄糖酵解达极限，大量葡萄糖在细胞内聚集，激活多元醇途径，使醛糖还原酶活性增加，通过多元醇通路的葡萄糖的代谢量显著增加。在上述二种酶的作用下，细胞内产生的大量山梨醇和果糖，特别是山梨醇在细胞内大量聚集，由此造成了两个主要危害：细胞内高渗状态：由于山梨醇是一种极性很强的化合物，不能自由进出细胞，细胞内山梨醇的堆积造成高渗状态，大量细胞外液渗入，造成了细胞水肿、破裂。干扰肌醇代谢：山梨醇的堆积损坏细胞膜，使肌醇大量丢失，另一方面，葡萄糖与肌醇的立体构型相似，在高血糖时，葡萄糖与肌醇竞争，抑制细胞对肌醇的摄取。在细胞内，肌醇是构成PI的主要成分，而后者又是细胞内重要的第二信使，并与能量转换有关。肌醇缺乏后，首先可影响肌醇介导的细胞膜Na+-K+-ATPase，引起能量利用障碍和细胞的生理功能低下。目前认为：山梨醇-肌醇代谢的异常与糖尿病各种慢性并发症有关。首先，它与真性糖尿病性白内障发病有关。由于山梨醇在晶状体内大量蓄积，晶状体内渗透压上升，晶体吸收水分膨胀，随之发生混浊。其次，它与糖尿病周围神经病变有关，由于Na+-K+-ATPase活性降低，轴突内Na+潴留，而减少电压依赖性快速Na+内流，致使去极化障碍及神经冲动传导阻滞；能量利用障碍还可使神经摄取营养物质如氨基酸减少，导致轴流运输减慢及轴突变性萎缩。此外，糖尿病的视网膜病变、肾脏病变和心肌病变，据认为也与山梨醇-肌醇代谢异常有关。动物实验证明，在糖尿病慢性并发症容易发生的组织，如肾脏、视网膜、周围神经、晶状体、心肌等组织细胞内，肌醇均显著减少，而山梨醇明显增多。应用醛糖还原酶抑制剂可以纠正这些异常，并改善组织的生理功能。3）自由基作用 4）血管内皮细胞异常与细胞因子分泌异常（2）糖尿病眼部并发症1）糖尿病视网膜病变：是全身微血管病变的一部分。影响糖尿病视网膜病变发病的因素主要是糖尿病控制程度及病程。根据眼底改变情况将视网膜病变分为两大类型六期。2）白内障：分为两大类，一类为真性糖尿病白内障，另一类为糖尿病患者的老年性白内障。（3）糖尿病性肾脏病变：是糖尿病全身性微血管并发症之一，也是糖尿病最严重和最常见的慢性并发症之一。基本病理改变为肾小球硬化，按其病理组织学特征分有：肾脏肥大：在糖尿病早期，肾脏体积增大，肾小球和肾小管均有不同程度的代偿性增大。伴有肾小球滤过率（GFR）增高，肾血浆流量和滤过分数增加，而无任何其它临床和病理改变的证据。这种早期肾脏改变可随糖尿病治疗的好转而恢复正常。肾小球硬化症：为进展期的病理改变。基本的病变为肾小球毛细血管基底膜增厚和系膜区大量基膜样物质增生。在晚期由于肾小球基底膜不断增厚，出现肾小球透明变和肾小球硬化。典型的病理改变为弥漫型肾小球硬化、结节型肾小球硬化和渗出性肾小球硬化。肾小管-间质损害。血管损害：动脉硬化可累及所有的肾血管，特别是入球和出球小动脉壁均有玻璃样变性。临床表现主要有蛋白尿，以后有水肿、高血压以至于氮质血症，其轻重主要与肾脏损害程度有关。根据糖尿病患者肾功能和结构病变的演进及临床表现分为5期。（4）糖尿病神经系统病变：是糖尿病常见的并发症之一，也是引起糖尿病患者致残、生命质量下降的最常见原因。其发病机制神经内膜微血管病变导致神经营养障碍有关。山梨醇-肌醇代谢异常、组织蛋白糖基化也与糖尿病神经病变的发生有关。周围神经的病理改变为神经纤维的节段性脱髓鞘改变，严重时同时有轴索变性，神经束间的滋养小动脉管壁增厚，透明变性，管腔窄狭和血栓形成。糖尿病性神经病变临床表现多样，其主要病变及临床表现为：l）多发性神经病变：以末梢性感觉性多发性神经病变为最常见，还包括对称性运动神经病变。前者主要表现为对称性疼痛、感觉障碍或感觉异常。腱反射往往减弱或消失。神经电生理检查可发现感觉神经传导速度及运动神经传导速度为减慢。2）单神经病变及多发性单神经病变：包括颅神经、近端运动神经和躯干神经病变。3）糖尿病性植物神经病变：也相当常见，可累及人体的一个或多个系统。心血管系统：表现为休息时心动过速、固定心率及姿位性低血压。胃肠系统：可累及胃肠道任何部位，包括：食道低张状态；胃张力低下，胃蠕动减慢、排空迟缓；胆囊张力低下，可能与糖尿病患者慢性胆囊炎、胆石症的发病率高有关。小肠近端小肠蠕动紊乱，最常见的症状是无痛性腹泻；结肠无张力，内容物在结肠内通过缓慢，表现便秘、大便干结。泌尿生殖系统：表现为神经性膀胱，即膀胱张力低下，残余尿量增多，可出现尿潴留和充溢性尿失禁。男性阳萎的发生率可高达20%50%。女性病人有月经失调、性冷淡等。体温调节和出汗改变。低血糖反应警觉减低。4）脑部病变：主要表现为脑动脉硬化、脑血栓形成和多发性腔隙梗塞，而出血性脑血管病较少。（5）糖尿病性心脏病：糖是指糖尿病病人在糖、脂肪等代谢紊乱基础上所发生的心脏大血管、微血管、心肌及神经纤维病变。与非糖尿病的冠心病患者相比，糖尿病患者在心脏病理上除可有更为严重、多发的冠状动脉粥样硬化的表现外，尚有广泛的心肌、神经和中、小、微血管病变。除有一般冠心病和心肌病的表现外，常伴有心血管植物神经病变的表现。静息时心动过速。无痛性心肌梗死。姿位性低血压。猝死。（6）糖尿病性高血压：患病率是一般人群的24倍，高血压不仅是糖尿病患者大血管并发症的危险因素，且显著加速糖尿病微血管并发症的发生、发展。（7）糖尿病足（8）糖尿病性水疱病及其它皮肤病变。七、实验室检查尿糖、血糖、OGTT的正常标准，影响因素和临床意义。血浆C肽、胰岛素及糖化血红蛋白、糖化血清蛋白的临床意义。八、诊断与鉴别诊断1糖尿病的诊断标准（1999年WHO专家委员会标准）2鉴别诊断九、治疗1糖尿病的治疗目的及原则2糖尿病的代谢控制标准3治疗方式选择 糖尿病治疗主要包括糖尿病教育及心理治疗、糖尿病监测、饮食治疗、运动疗法、药物治疗等5种方法，其中前4种为基础治疗，各种糖尿病患者均需采用；而药物治疗主要包括磺脲类口服降糖药、非磺脲类促胰岛素分泌剂、双胍类药物、-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂和胰岛素。1型糖尿病患者，除基础治疗外，主要采用胰岛素治疗，若血糖控制不理想，可试用双胍类药物和-糖苷酶抑制剂。对于肥胖型2型糖尿病患者，治疗上首先要严格控制饮食，加强运动，以促进代谢、降低体重及血糖，并增加外周组织对胰岛素的敏感性。数周后如效果不理想，药物治疗应首选双胍类药物，还可加用-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂，也可与非磺脲类促胰岛素分泌剂或磺脲类口服降糖药合用。尽可能晚用或不用胰岛素。其目的主要是为了减轻体重，增加外周组织对胰岛素的敏感性，尽可能不刺激胰岛素分泌，不人为造成或加重高胰岛素血症。对于非肥胖型2型糖尿病患者，也需控制饮食，适当进行活动。药物治疗首选非磺脲类促胰岛素分泌剂或磺脲类口服降糖药，可刺激细胞分泌胰岛素，起降血糖作用，若疗效不好应早用胰岛素，双胍类药物也可以使用。对于明显消瘦者，开始就可使用胰岛素，以增加机体的合成代谢，使体重接近理想水平。对于糖尿病合并有各种急性并发症或严重慢性并发症者，主要采用胰岛素治疗。4糖尿病教育、心理治疗及病情监测 5饮食治疗 饮食疗法是糖尿病治疗的基石。对于轻型肥胖的2型糖尿病患者，饮食控制是其主要治疗措施，往往单用饮食治疗，长期持之以恒，就可能达到血糖的理想控制。6运动疗法 有规律的运动是所有糖尿病患者的一项重要治疗措施。7口服降糖药治疗原则（1）磺脲类降糖药（SU）：降糖机制包括：促进胰岛素的分泌；增加周围组织对胰岛素的敏感性，使胰岛素与其受体的结合率增加；其他作用：包括降低血小板的粘附和聚集功能，增加纤溶酶活性，以及对血脂的调节作用。SU治疗的唯一适应症是2型糖尿病。这类药物仅对有一定程度胰岛素分泌的2型糖尿病患者有效。副作用少，最严重的副作用是持久性低皿糖。（2）非磺脲类胰岛素促分泌剂：但它与SU的结合位点不同，促进胰岛素分泌作用具有葡萄糖依赖性，低血糖发生率低，较少引起严重低血糖。起效时间快，重塑胰岛素生理分泌模式（恢复第一相胰岛素释放），可望缓解胰岛B细胞功能衰竭。降糖作用、尤其是降低餐后高血糖作用显著，为餐时血糖调节剂，可与除磺脲以外的任何口服糖尿病治疗药物应用。（3）双胍类药物：不刺激胰岛细胞释放胰岛素，但可加强胰岛素的作用，不引起高胰岛素血症。此外，它只对高血糖患者有降糖作用，不引起低血糖，是一类抗高血糖药物，主要适用于2型糖尿病，特别是肥胖者。长期使用能有效的预防糖尿病慢性并发症。副作用主要有胃肠道反应和乳酸性酸中毒。（4）葡萄糖苷酶抑制剂：通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶活性而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。可作为2型糖尿病的第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。常见副作用为胃肠反应，单用本药不引起低血糖，但如与SU或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。（5）噻唑烷二酮及其衍生物：通过激活外周组织PPAR而增加靶细胞对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，从而达到降低血糖、调节血脂、血压的作用和保护胰岛的目的。故这类药物又可被称为胰岛素增敏剂。8胰岛素治疗（1）适应症（2）胰岛素的制剂类型及其特点，胰岛素类似物（3）胰岛素治疗方案 多次速效型胰岛素注射方案。多次速效型胰岛素与中效型或长效型胰岛素合用治疗方案：三餐前注射3次速效胰岛素，同时于晚餐前加用少量NPH或PZI，以控制夜间及早餐前高血糖。l日2次速效型和中效型胰岛素联合治疗方案，其中中效型与速效型的比例以2：1较合适，最多为1：1。这种治疗方法既可减少胰岛素注射次数，又可使血中维持较稳定的胰岛素浓度，有利于血糖的平稳控制。1日2次速效型与长效型胰岛素联合治疗方案，其中速效与长效型的比例多为2：1。l日1次速效型与长效型胰岛素的联合治疗方案，适用于有胰岛储备功能的患者。每个糖尿病患者所需的胰岛素剂量是不同的，因为每人对胰岛素的敏感度、残余的胰岛功能、体内拮抗胰岛素的激素量、胰岛素引起的局部反应及体内胰岛素抗体产生的量不同。同一个人，在不同情况下所需要的胰岛素量也有变化。（4）持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）治疗 （5）胰岛素的抗药性和不良反应9胰腺移植和胰岛细胞移植10糖尿病合并妊娠的治疗十、预防十一、糖尿病酮症酸中毒1诱因：如感染、胰岛素治疗中断或不适当减量等。2病理生理：酸中毒、严重失水、电解质平衡紊乱等。3临床表现4实验室检查：尿糖、尿酮体强阳性。血糖多数为16.733.3 mmol/L。CO2-CP降低。5鉴别诊断：低血糖昏迷。高渗性非酮症糖尿病昏迷。乳酸酸中毒。尿毒症。脑血管意外。6防治：输液。胰岛素治疗，小剂量胰岛素治疗方案的优点。纠正电解质及酸碱平衡失调（补钾及补碱原则）。处理诱发病和防治并发症。护理。十二、高渗性非酮症糖尿病昏迷1病因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外等。2临床表现：糖尿病症状可不明显，可出现神经精神症状，甚至陷入昏迷。3实验室检查：尿糖强阳性。血糖常高至33.3 mmol/L以上。血钠升高可达155 mmol/L。血浆渗透压增高（330460 mmol/L，一般在350 mmol/L以上）。4治疗原则：积极补液。胰岛素治疗。治疗诱发病和各种并发症。加强护理。十三、代谢综合征【同步练习】一、名词解释1糖尿病2糖尿病前期3黎明现象 4Somogyi效应5磺脲类药物原发性与继发性失效6节约基因型学说7OGTT8胰岛素抵抗9糖尿病足10妊娠期糖尿病11糖尿病蜜月期二、填空题1糖尿病的临床表现中三多一少指 、 、 、 。2l型糖尿病自身免疫反应的标志有 、 、 、 。3 和 是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征，并与 、 、 、 等有关，是所谓“ ”的成分之一。4正常血糖来源包括 、 、 。51型糖尿病的发生、发展可分为 、 、 、 、 、 6个阶段。62型糖尿病的发生、发展可分为 、 、 、 4个阶段。7糖尿病大血管病变的危险性与 和 水平呈正相关，与 水平呈负相关。8 、 、 是糖尿病微血管病变的典型改变，其主要表现在 、 、 、 ，其中尤以糖尿病 和 为重要。 9 和 可引起心肌广泛性坏死等损害，称为 ，可诱发 、 、 和 。10糖尿病的急性并发症包括 、 、 。11糖尿病视网膜病变按眼底改变可分为 和 两大类。12IDF提出的关于糖尿病现代治疗的要点是 、 、 、 、 。13糖尿病防治应全面治疗 ，强调 ，即在 阶段即应进行。除积极控制 外，还应纠正 、严格控制 、 ，处理 、 和处理 等措施并达标。14糖尿病饮食治疗中，总热卡是由 和 决定的。15糖尿病饮食控制，碳水化合物约占饮食总热量的 。饮食中蛋白质含量成人每日每公斤理想体重 g，儿童、孕妇、营养不良或有消耗性疾病者宜增至 g。伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制在 g，尿素氮升高者应限制在 g。蛋白质来源至少有 为动物蛋白。脂肪占总热量的 。16胰岛素抗药性，即在无 也无 存在的情况下，每日胰岛素需要量超过 或 。17用胰岛素治疗糖尿病，如果病人白天血糖控制良好，而早餐前空腹血糖增高，应考虑 、 、 三种可能。18高渗性非酮症糖尿病昏迷病人血糖降至 时，可开始输入5%葡萄糖加胰岛素，每 葡萄糖加1U胰岛素。19抢救糖尿病酮症酸中毒的首要的、极其关键的措施是 。通常使用 ，补液总量按原体重的 估计。三、简答题1简述LADA的特点。2简述MODY和线粒体基因突变糖尿病临床特点。3简述正常胰岛素分泌特点及其在2型糖尿病中的分泌异常。4糖尿病的诊断标准有哪些？5糖尿病胰岛素治疗的适应证是什么？有哪些不良反应？6试述糖尿病视网膜病变的分类及分期。7试述糖尿病肾病的病理改变和分期。8糖尿病饮食治疗包括哪些内容？9糖尿病的治疗原则及治疗目标是什么？10简述糖尿病的三级预防。11试述糖尿病酮症酸中毒的诱因及治疗原则。四、病例讨论患者，女，52岁，农民，以“多食、多饮、多尿、消瘦15年，间断头晕、胸闷1月，低热1周”为主诉入院。15年前无明显诱因出现多食、多饮、多尿、乏力、消瘦，在某院门诊诊断为“2型糖尿病”，间断服用“D860、降糖灵、消渴丸”等治疗，未控制饮食，上述症状时轻时重，偶测空腹血糖，波动在1020mmol/L。3年前出现双眼视物模糊、双下肢麻木、肿胀，未行特殊处理。1月前于受凉后出现头晕、胸闷，测血压200/110mmHg，在当地诊所输液（不详）治疗，效差。1周前出现发冷、发热，体温37.8，以午后多见，伴夜间盗汗，腹胀、纳差，同时胸闷、乏力加重。在当地诊治（给予青霉素及补液等治疗）效差，入本院治疗。无“糖尿病、高血压病”家族史。查体：体温37.7，血压200/110mmHg，体重56kg（发病前77kg），BMI 25kg/m2，神志清，精神差，慢性病容。皮肤干燥、弹性差，黏膜无黄染。咽部充血，扁桃腺不大。双肺布满干湿性罗音，以左下肺为重。心界向左下扩大，心率116/min，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。双下肢中度指凹性水肿。双下肢膝关节以下痛觉、温度觉、触觉明显减退，膝腱反射及跟腱反射明显减弱。实验室检查：血常规：白细胞6.6109/L，中性粒细胞79.1%，红细胞4.491012/L，血红蛋白134g/L。尿常规：蛋白3+，葡萄糖2+，酮体2+。血糖25.18mmol/L。肾功能及电解质：BUN 13.21mmol/L，sCr 156.1mol/L，K+4.67mmol/L，Na+149mmol/L，PCO214.5mmol/L。试分析：（1）病人可能的诊断及诊断依据。（2）简述诊疗原则。【参考答案】一、名词解释1糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和（或）胰岛素作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病群。糖尿病可影响到各种器官的慢性损害、功能失常和衰竭。病情严重或应激状态时还可出现急性代谢紊乱。2或称为葡萄糖调节受损，包括IFG和IGT，两者均代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态，表明葡萄糖调节（或稳态）受损。3指糖尿病患者夜间血糖稳定，无低血糖发生，而清晨空腹血糖明显升高。常见于常规速效胰岛素治疗的1型糖尿病患者。其发生机制可能与清晨拮抗胰岛素激素的作用增强有关。4糖尿病患者夜间出现无症状性低血糖，导致升糖激素分泌增加，发生低血糖后的反跳性高血糖，表现为清晨明显的空腹高血糖。夜间连续血糖监测有助于诊断。5磺脲类药物是治疗2型糖尿病的主要药物，但是，并不是所有的2型糖尿病患者对此类药物均有效。约10%病人在初始1月内，即效果不佳，此称为原发性失效。更为重要的是，还有相当一部分病人，最初对药物治疗效果良好，血糖控制满意，并维持疗效1年以上，以后因合并急慢性并发症或不明诱因地出现血糖升高，当去除可能存在的诱因之后，再采用该类治疗效果差。随着糖尿病病程的延长，继发性失效率逐年增加，其年发生率可达5%10%。6该学说认为：人类在进化、生存斗争中，逐渐形成“节约基因”，使人在食物不足的环境中，节约能量，以适应恶劣环境。当食物充足时，此基因继续起作用，过多能量堆积使人肥胖，致胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗，成为诱发糖尿病的潜在因素之一。7对于血糖高于正常范围而又未达到糖尿病诊断标准者，须行OGTT。试验应在清晨进行。试验前3天患者每日饮食中需含碳水化合物200300g以上。试验前应禁食816小时，抽空腹血，