肝胆管结石的微创治疗的进展.doc

肝胆管结石的微创治疗的进展 肝胆管结石在我国是常见病和难治性胆道疾病, 发病率在结石性胆道疾病中达80%以上1,具有病变 广泛、病情复杂、并发症发生率高、术后残留结石或复 发率高的特点。肝胆管结石的传统疗法主要采用开腹手术。随着内镜及腹腔镜技术的日臻成熟,微创外科改变着我国传统胆道外科的格局,微创治疗不仅仅用 于胆囊结石和肝外胆管结石,而且还用于肝胆管结石的治疗。迄今为止,肝胆管结石的微创外科治疗主要 包括腔镜外科、内镜外科等。1十二指肠镜的应用 对于肝胆管结石,术前可通过十二指肠镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrograde cholangiopancreatography,ERCP)、Oddi括约肌切开术 (endoscopicsphincterotomy,EST)、内镜鼻胆管引流术 (endoscopicnasobiliarydrainge,ENBD)等,准确了解胆道病变并取出结石。1.1EST或乳头括约肌球囊扩张术 文献报道取石成功率为80%90%2。该疗法的关键是合理掌握切口的位置和长度,顺利取出或排出胆管内结石,减少并发症的发生。EST的切口有大、中、小3种。切开括约肌使其开口扩大,结石自然排出,或用各种方法取出结石。EST的切口越大,胆总管结石取出越容易,胆汁引流越通畅,胆总管结石复发率越低。如遇大结石或结石嵌顿者,不能强行牵拉,可先行机械碎石。此方法对直径1.0cm的结石,尤其是1.0cm的患者效果较差,且容易引起结石嵌顿,并发化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎,但在有机械碎石网篮条件下,23cm大结石仍能够粉碎后成功取出。EST联合利胆排石中药治疗肝胆结石,可提高疗效4。1.2经鼻胆管置管灌注溶石 将有效的溶石剂经导管注入胆道系统,直接接触胆石,获得溶石的效果,溶石有效率达95.3%5,具有创伤小,并发症少,对患者体质要求低等优点。2腹腔镜治疗肝胆管结石2.1腹腔镜下肝叶切除术 肝叶/段切除术是治疗肝胆管结石重要方式之一。1996年Azagra等6报道首例腹腔镜下肝左外叶切除术获得成功,开创了腹腔镜肝叶切除的新纪元。随着腔镜技术的进步及设备的改进,腹腔镜下肝叶切除也被用于治疗肝胆管结石,主要用于左肝和右前叶切除 适应证:肝内胆管结石;肝内病灶纤维化萎缩;虽无明显肝脏表面纤维化萎缩,但合并胆管狭窄,结石无法取净,而且相对比较局限,病灶位于左叶或右叶下段,尤其以左叶最适宜;不需要胆管整形者7。2.2腹腔镜下胆管切开取石、T管引流术 对于肝内胆管结石但无胆管狭窄,可采用腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术。在腹腔镜下,左右肝管主干中的结石比较容易取出,但在其分支中的结石取出比较困难,残余的结石可留待术后经T管窦道纤维胆道镜取石。2.3腹腔镜下胆总管十二指肠吻合术 适应于胆总管下端不通畅、比较年老的胆管结石的患者,目前报道例数较少8,且存在返流性胆管炎之弊而有争议,但标志着腹腔镜治疗适应证进一步拓宽3纤维胆道镜的应用传统方法治疗肝胆管结石术后残留结石发生率可高达30%90%9,且具有很大的盲目性和局限性可引起胆管损伤、胆道出血、Oddi括约肌和十二指肠损伤等并发症。术中、术后纤维胆道镜的应用,对于提高肝胆管结石的外科疗效具有重要的价值10,可使胆管结石的残石率降至02.8%。有研究认为11:术中纤胆镜取石优于术后经T管窦道纤胆镜取石;对肝内胆管结石手术的术式选择具有指导作用;术后经T管窦道纤胆镜取石是治疗肝内胆管残余结石的主要手段。3.1术中应用纤维胆道镜手术取净结石是肝胆管结石手术治疗的核心。有报道术中使用与未使用胆道镜的残石率存在明显差异12,13。胆道镜联合肝切除术清除结石更彻底,可明显提高疗效14。术中应用纤维胆道镜的价值在于可观察肝内外胆管的全貌,了解有无结石或蛔虫残留、肝内胆管相对狭窄及胆道内新生物的存在。对肝内、级胆管结石可在胆道镜直视下取石。对级胆管或较大嵌顿结石可在碎石或冲洗至较大肝管后取石。对于较大的肝胆管结石取出困难者,往往需要碎石后方可取出。 3.2术后应用纤维胆道镜 术后经纤维胆道镜取石、碎石是肝胆管残留和(或)再发结石治疗的补救措施,结石取净率达97.0%99.2%15。因此,主张胆道手术后应常规行纤维胆道镜检查,以防遗漏结石和未处理的胆管狭窄。纤维胆道镜取石一般在术后46周开始,经T管形成的窦道,胆肠吻合术留置皮下的空肠盲袢和扩张的PTCD窦道实施取石。纤维胆道镜能直视肝内I级胆管的全貌,窥视胆管狭窄的程度和位置以及黏膜病变,鉴别胆管内的血块、蛔虫、肿物、气泡、结石和明确结石的大小、形态和位置,可直视下进行取石和胆管扩张治疗,克服常规器械取石的盲区,有效降低结石残留。镜下液电或激光碎石术可提高取石效率10,起到外科手术所起不到的作用16。4介入治疗 随着介入器械的进步以及介入操作技术的改进,有些学者探讨通过介入技术治疗肝胆管结石。经皮经肝胆道镜(percutaneoustranshepaticcholangioscopy, PTCS)是在经皮经肝穿刺胆道引流(percutaneoutranshepaticdrainage,PTCD)基础上进行瘘道扩张后利用胆道镜结合现代高科技的碎石、取石设备及引流支架对肝胆结石进行治疗,简单、有效、安全、易重复进行,特别适合于年老体弱、不适合或不愿意行传统手术者及有多次手术史、其他内镜治疗效果欠佳的患者,是一种非常有前途的肝胆疾病治疗手段。此方法联合EST或机械碎石,结石取净率可达98.5%17。但此方法须先经PTCD留置引流管1周后,再行窦道探条扩张术,逐步将窦道扩张至F1622,一般须23周后才能行PTCS治疗,较为费时,而且可出现并发症如腹腔内出血、胆道出血、胆漏、胆道感染、胆汁性腹膜炎、窦道穿孔等,而且患者需要较长时间接受X线的辐射。5多种微创技术联合应用 由于肝胆结石病情复杂,病理差别大,往往需要多种微创手段联合,才能提高疗效。5.1腹腔镜与胆道镜联合应用 腹腔镜、胆管镜的联合应用不仅为取石提供操作通道,而且能直视胆管内部情况,观察有无残石,但该手术难度较大,对胆总管切开取石及缝合等技术要求较高,故要求术者应具有扎实的胆管解剖基础、胆管手术经验和较熟练的腹腔镜下操作技术及胆管镜取石技术。腹腔镜胆总管取石术并不能完全替代开腹胆总管取石术,适宜于肝内结石少者。目前,多数是腹腔镜胆囊切除术后,经胆囊管或切开胆总管胆道镜取石18,19。前者经扩张的胆囊管置入胆道镜或超细胆道镜取出胆管内结石,或采用激光、液电碎石方法粉碎后冲洗排出。5.2腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜三镜联合应用肝内外胆管结石合并急性胆管炎,应先做ERCP确定胆管结石则行EST或ENBD,行胆总管减压、引流,利于控制胆系感染。度过危险期后,再考虑实施腹腔镜手术,术中应用胆道镜取出肝内胆管结石20。参考文献1黄志强.肝胆管结石:治疗观念上的变迁.中国普外基础与临床杂志,2000,7(2):65.2钟征翔,赵风庆,陆其明,等.经十二指肠镜治疗胆道疾病38例.中国微创外科杂志,2004,4(3):199-200.3孙立波,冯野,李国栋,等.胆总管残留、复发结石的中药排石治疗.现代中西医结合杂志,2004,1(1)52.4王长洪,杨卓,麻树,等.乳头小切开联合利胆排石中药治疗胆总管结石疗效观察.中国中西医结合消化杂志,2006,1(1):20-22.5李彩霞,魏国强,李仲启,等.肝胆管结石的灌注溶石治疗.中国医师进修杂志(外科版),2006,29(4):38-39.6.AzagraJS,GoergenM,GilbartE,etal.Laparoscopicanatomic(hepatic)leftlateralse- gment ectomy technicalaspects.SurgEndosc1996,10(7):758.7江文枢,卢榜裕.腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石.中国内镜杂志,2006,12(1):22.8王存川,徐以浩.经腹腔镜治疗肝胆管良性疾病探讨.中华肝胆外科杂志,2002,8(4):247-248.9黄江生.术中应用胆道镜治疗肝内胆管结石.中国内镜杂志2005,11(9):975-979.10UchiyamaK,OnishiH,TaniM,etal.Indicationandprocedureftreatmentofhepatolithiasis.ArchSurg,2002,137(2):149-153.11宋文渊,吕明,符国珍,等.纤维胆道镜在肝胆管结石治疗中的应用价值.中国内镜杂志,2003,9(6):82-83.12吴彩新,李树鉴,李泰辉,等.肝胆管结石手术方式与疗效分析中华肝胆外科杂志,2003,9(7):410-412.13段伦喜,钟德 ,苗雄鹰,等.肝切除联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石临床分析.中华普通外科杂志,2006,21(3):164-166.14吴彩新,李树鉴,朱法清,等.手术与胆镜联合治疗肝胆管结石的评价.中国内镜杂志,2003,9(4):79-80.15李海民,窦科峰,岳树强,等.纤维胆道镜临床应用160例分析第四军医大学学报,2001,22(12):1143.16吴硕东.胆管结石的内镜治疗近况.肝胆外科杂志,2002,1(1):829.17任旭,唐秀芬,司丽娟,等.经皮胆管镜治疗肝内外胆管